ВВЕДЕНИЕ
Широкое применение ингибиторов ангиотен зинпревращающего фермента (ИАПФ) в клинической практике определяется спектром их лечебного влияния при различных видах сердечнососудистой патологии — это и артериальная гипертензия (АГ), и сердечная недостаточность, а также сахарный диабет и поражения почек; Место современных ингибиторов ангио тензинпревращающих ферментов в лечении сердечнососудистых заболеваний: материалы круглого стола, 2000; Задионченко В.С. и соавт., 2001). Это обусловлено не только распространенностью и зависимым от возраста характером этих видов патоема внутрь 10—20 мг лизиноприла. Период полувыведения составляет до 12 ч (ТЫпс1 0.8., 1990). На биодоступность препарата, составляющую до 50%, прием пищи не оказывает влияния. Лизиноприл выделяется почками в неизмененном виде и подавляет активность системы ренин—ангиотензин (локальной и системной) на протяжении 24 ч. Препарат оказывает кардио, вазо и ренопротек торное действие. Его эффективность доказана в ходе проспективных исследований у больных с диабетической ангиопатией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности лизиноприла (ДИРОТОН, «Гедеон Рихтер АО», Венгрия), его влияния на системную и интракардиальную гемодинамику, морфофункциональное состояние сердца у больных старшего возраста с мягкой и умеренной АГ при 3месячной терапии.
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 23 больных (2 мужчин и 21 женщина) в возрасте 45—74 лет (средний возраст 59+2 года) с нелеченной или неэффективно леченной мягкой и умеренной АГ по классификации ВОЗ (\УНО, 1999). Средняя продолжительность заболевания составила 12,1±1,5 года.
Исходные клинические исследования проводили на 3и сутки пребывания в стационаре на фоне отмены гипотензивных препаратов, в течение 2 нед. Повторные исследования проводили через 3 мес лечения ДИРОТОНОМ (лизиноприлом). Начальная доза ДИРОТОНА (лизиноприла) без предварительного титрования составила 10 мг/сут, при необходимости ее повышали через 23 нед на 10 мг. Артериальное давление (АД), как систолическое (САД), так и диастолическое (ДАД), измеряли по Н.С. Короткову в положении сидя и лежа, рассчитывая среднее (АДср.) и пульсовое (ПАД) АД. Изучение интракардиальной гемодинамики проводили с помощью трансторакальной эхокардиографии в М,
Врежимах на аппарате УегхаРго («81етепх», Германия). Определяли и рассчитывали показатели интракардиальной гемодинамики: конечносистолический (КСО) и конечнодиастолический (КДО) объем левого желудочка (ЛЖ), диастолический размер левого предсердия (ЛП); показатели центральной гемодинамики: минутный (МОК) и ударный (УО) объем крови, общее периферическое (ОПСС) и общее эластическое сопротивление сосудов (Е0), частоту сердечных сокращений (ЧСС); показатели сократимости миокарда: фракции выброса (ФВ), скорость расслабления задней стенки ЛЖ (Ур), систолическое утолщение задней стенки ЛЖ(АТзс), фракцию переднезаднего укорочения ЛЖ (А8лж), индекс опорожнения ЛП (ИОЛП); показатели, характеризующие напряжение миокарда и его энергетические затраты: конечносистолическое (КСН) и конечнодиастолическое (КДН) напряжение миокарда, потребление миокардом кислорода (ПМК), миокардиальный стресс (МС). Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле ТеюЫюЬ. Вычисляли индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) как ММЛЖ/площадь поверхности тела и индекс ремоделирования (АР).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ 81а11зИсз. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента для связанных выборок.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На фоне проводимого лечения больные отмечали улучшение общего самочувствия, снижение частоты и интенсивности головной боли, головокружения, а также повышение переносимости физической нагрузки. Двое больных предъявляли жалобы на кашель — типичный побочный эффект ИАПФ. У 17 (74%) обследованных больных с мягкой и умеренной АГ при монотерапии ИАПФ ДИРОТОНОМ (лизиноприлом) в течение 3 мес был достигнут целевой уровень АД — 140/90 мм рт. ст. и ниже. Эффективная доза у больных с мягкой АГ составила 10— 20 мг/сут, с умеренной АГ — 20—40 мг/сут, двое больных дополнительно к лизиноприлу получали гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг ежедневно. У 6 (26%) больных отмечен удовлетворительный гипотензивный эффект — САД снижалось на 10—15 мм рт. ст., а ДАД — на 5—9 мм рт. ст. Выраженность снижения АД в значительной мере определялась дозой препарата: при использовании фиксированных доз 1020 мг целевой уровень АД был достигнут у 60% больных, при индивидуальном подборе доз — до 80% (Бе Сехапх К. е1а1., 1991; Задионченко В.С. и соавт., 2001).
Терапия ДИРОТОНОМ (лизиноприлом) приводила к достоверному снижению всех переменных АД (табл. 1). При этом в количественном отношении наиболее значимо снижалось ПАД (на 18%), то есть та расчетная переменная АД, повышение которой характерно именно для людей старшего возраста, и является независимым фактором риска развития кардиоцеребральных осложнений. Снижение ПАД в процессе лечения может указывать на улучшение демпфирующих свойств аорты и артерий эластического типа, что подтверждается данными изучения параметров системной гемодинамики.
Таблица 1. Влияние 3-месячного лечения ДИР0Т0Н0М (лизиноприлом) на показатели системной гемодинамики у больных среднего и пожилого возраста с АГ
| Показатель | Показатель (М±т) | ||
| ИСХОДНЫЙ | через 3 мес | Д% | |
| САД, мм рт. ст. | 167+2 | 141 ±2 | —15,4±1,0* |
| ДАД, мм рт. ст. | 95±2 | 83±1 | —12,6±1,4* |
| АДср., мм рт. ст. | 119±2 | 102±1 | —14,6±0,9* |
| ПАД, мм рт. ст. | 71 ±2 | 58±2 | -18,1 ±2,7* |
| ЧСС, мин4 | 67±2 | 65±2 | —2,5±2,5 |
| МОК, л/мин | 5,7±0,3 | 5,6±0,3 | -1,1 ±2,8 |
| У0, мл | 85,9±3,6 | 87,0±3,8 | 1,5±1,5 |
| ОПСС, кПа с л4 | 176±9 | 154±8 | —11,4±2,8* |
| Е0, кПа-м4 | 173±8 | 124±8 | —19,3±2,8* |
* Достоверность изменений по сравнению с показателями до лечения (р<0,001).
Механизм антигипертензивного действия ДИРОТОНА (лизиноприла) обусловлен достоверным снижением ОПСС (см. табл. 1). Следует отметить, что наиболее значительно снизилось Е0 (на 19%), как составляющая ОПСС. Необходимо отметить, что был достигнут уровень Е0, характерный для практически здоровых людей соответствующего возраста.
Этот факт важен с точки зрения обратимости нарушений эластических свойств крупных артериальных сосудов. Также не наблюдалось учащения ЧСС. Достоверных изменений показателей объемного кровотока — МОК и УО — не произошло. Поддержание подобного гемодинамического паттерна с адекватным уровнем объемного кровотока является чрезвычайно важным фактом именно у лиц пожилого возраста, учитывая нарушение ауторегуляции и снижение адаптивных механизмов регуляции кровотока в жизненно важных сосудистых регионах.
К концу 3го месяца лечения у больных отмечалось уменьшение размеров ЛЖ за счет достоверного уменьшения толщины стенок МЖП и ЗС (табл. 2), при отсутствии изменений объема ЛЖ в конце периода систолы и диастолы, что согласуется с результатами других исследователей. После 3месячно
го лечения ДИРОТОНОМ (лизиноприлом) достоверно снижались ММЛЖ и ИММЛЖ (в среднем на 14%). Необходимо отметить, что к концу лечения ИММЛЖ достигал значений, характерных для практически здоровых людей соответствующего возраста, при этом наблюдались изменения в геометрии сердца, которые можно расценить как эксцентрическое ремоделирование. Об этом свидетельствует динамика таких показателей, как АР и массообъемное соотношение ЛЖ, которые значимо снижались под влиянием терапии (соответственно на 11 и 13%). Аналогичную модификацию геометрии сердца получили и при лечении другими ИАПФ, в частности фозиноприлом и эналаприлом (Токарь А.В., Приходько В.Ю., 2001; Ена Л.М. и соавт., 2002).
Таблица 2. Влияние 3-месячного лечения ДИРОТОНОМ (лизиноприлом) на показатели интракардиальной гемодинамики и массу миокарда у больных среднего и пожилого возраста с АГ
| Показатель | Величина показателя (М±т) | ||
| исходная | через 3 мес | А% | |
| КДО, мл | 129,8±5,9 | 129,3±7,2 | -0,2±1,3 |
| КС0, мл | 43,9±2,9 | 42,3±2,6 | -2,5±2,7 |
| ФВ, % | 66,5±1,1 | 67,6±0,9 | 1,8±1,05 |
| ЛП, см | 4,18±0,1 | 3,96±0,1 | —5,3±0,7* |
| ДЗлж, % | 37,1 ±0,1 | 37,9±0,1 | 2,5±1,4 |
| МЖП, см | 1,1 ±0,03 | 0,98±0,02 | —10,1 ±1,4* |
| ЗС, см | 1,09±0,02 | 0,95±0,02 | —12,9±1,1 * |
| ММЛЖ, г | 170,6±5,7 | 146,3±4,7 | -14,0±0,9* |
| ИММЛЖ, г/м2 | 97,6±2,9 | 83,7±2,3 | —14,0±0,9* |
| ММ/КД0, ед. | 1,3±0,1 | 1,1 ±0,1 | —13,6±1,3* |
| АР, уел. ед. | 0,43±0,1 | 0,38±0,1 | —11,5±1,0* |
| АТзс, % | 42,9±0,1 | 54±0,1 | 36,5±8,3* |
| Vр, м/с | 0,050±0,001 | 0,056±0,001 | 11,3±2,5* |
| ИОЛП, % | 52,1 ±2,4 | 46,2±1,1 | -7,4±4,3** |
| ПМК, уел. ед. | 178,9±5,2 | 151 ,б±5,3 | —14,2±3,3* * |
| КСН,кПа | 22,9±0,57 | 19,7±0,5 | —13,8±1,7* |
| КДН, кПа | 13,5 ±0,3 | 13,2±0,3 | —1,3±1,7 |
| МС, -КГ4 мм рт. ст. | 181,0±7,7 | 138,9±5,4 | —22,5±1,7* |
Сократительная функция существенно не изменялась. Так, величина ФВ, которая находилась до лечения на нормальном уровне (более 65%), практически не изменялась. Вместе с тем, достоверно увеличивались АТзс и УрЛЖ. Это указывает на некоторую селективность действия лизиноприла на функцию и морфологию ЗС. Достоверное уменьшение диастолического размера ЛП и ИОЛП можно расценить как косвенный признак улучшения диастолической функции ЛЖ. Уменьшение размеров ЛП до нормальных значений было достигнуто у 15 больных. Таким образом, регрессия гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) значительно опережает восстановление морфофункциональных характеристик ЛП. Улучшение как систолической, так и диастолической функции ЛЖ при терапии лизиноприлом отмечалось и в других исследованиях.
Обратное развитие ГЛЖ сопровождалось уменьшением КСН и МС, которые являются главным фактором развития ГЛЖ. Данный феномен определяется количественной однозначностью изменений АД и толщины стенок миокарда при неизменности размеров полости ЛЖ в систолу и диастолу. Наблюдаемые изменения МС определяют снижение энергетических затрат миокарда (ПМК) и являются закономерным последствием обратного развития ГЛЖ.
ВЫВОДЫ
1. ДИРОТОН (лизиноприл) является эффективным антигипертензивным препаратом в лечении больных среднего и пожилого возраста с мягкой и у меренной АГ, целевой уровень АД достигнут у 74% больных.
2. Антигипертензивное действие препарата ДИРОТОН осуществляется весьма благоприятным гемодинамическим путем — за счет снижения ОПСС и в большей мере Е„ артериальных сосудов, при неизменности МОК.
3. На фоне лечения Д И РОТОНОМ (лизиноприлом) в течение 3 мес происходит обратное развитиеГЛЖ (снижение ММЛЖ на 14%) при модификации геометрии сердца по эксцентрическому типу. Снижение АД и регрессия ГЛЖ сопровождаются улучшением диастолической функции ЛЖ, систолической функции ЗСЛЖ, а также снижением энергетических затрат миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
- Ена Л.М., Кондратюк В.Е., Приходько В.Ю. (2002) Влияние фозиноприла на гипертрофию миокарда левого желудочка и показатели системной, интракардиальной гемодинамики у больных с артериальной гипертензией среднего и пожилого возраста. Укр. кардюл. журн., 1: 61—63.
- Задионченко В.С., Хруленко С.Б., Петухов О.И. (2001) Опыт применения лизиноприла в лечении больных артериальной гипертонией. Кардиология, 11: 31—34.
- Место современных ингибиторов ангиотензинпревращаю- щих ферментов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: материалы круглого стола (2000) Кардиология, 10: 92—104.
- Токарь А.В., Приходько В.Ю. (2001) Возможность и целесообразность обратного развития гипертрофии левого желудочка сердца у пациентов пожилого и старческого возраста. Укр. кардюл. журн., 3: 18—21.
Резюме. Вивчали клінічну ефективність лізиноприлу (ДИРОТОНУ, «Гедеон Ріхтер АТ», Угорщина), його вплив на системну і інтракардіальну гемодинаміку, регресію гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) при 3-місячній терапії. Обстежені 23 хворих віком 45–74 років з м’якою і помірною АГ. Дослідження проводили методом ехокардіографії в М-, В-режимах. Цільового рівня артеріального тиску (АТ) досягнуто у 74% обстежених хворих при застосуванні лізиноприлу у добовій дозі 10–40 мг. Систолічний АТ знизився від 167±2 до 141±2 мм рт. ст. (р
Ключові слова:артеріальна гіпертензія, гіпертрофія лівого шлуночка, лізиноприл, гемодинаміка
Summary. Central, intracardial hemodynamics and LVH regression were studied in 23 patients with mild-to-moderate hypertension aged 45–74 before and after 3-month treatment with lisinopril by 2D and M-mode echocardiography. Goal level of blood pressure (BP) BP was achieved in 74% patients in lisinopril daily dose 10–40 mg. Systolic BP decreased from 167±2 to 141± 2 mm Hg (p
Key words: hypertension, left ventricle hypertrophied, lisinopril, hemodynamic
