Віддалені результати екстреної хірургічної реваскуляризації у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда

Вступ

Оцінка віддалених результатів операції аортокоронарного шунтування (АКШ) — предмет численних досліджень. Хірургічний метод лікування при гострому інфаркті міокарда (ГІМ) при госпіталізації до 12 год після початку захворювання вважають найефективнішим (Damman P. et al., 2012). На сьогодні широко використовують два основні методи реваскуляризації: черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА) зі стентуванням або без нього та АКШ. Порівняльний аналіз ефективності цих підходів до лікування виконаний в цілій низці клінічних досліджень. З них наймасштабніше — дослідження BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), за результатами якого показники загальної виживаності впродовж 5 років при ЧТКА та АКШ не відрізнялись. Однак після ЧТКА впродовж 1-го року потреба у повторній реваскуляризації була у 54%, а після АКШ — у 8% пацієнтів (Zhang X. et al., 2015).

До найзначущих епідеміологічних досліджень АКШ на сьогодні відносять три рандомізованих клінічних дослідження: VA (Vete­rans Administration, n=686), ECSS (European Cardiac Society Study, n=768) та CASS (Coronary Artery Surgery Study, n=780) (O’Dono­ghue M.L. et al., 2012). До нерандомізованих досліджень відносять реєстр CASS (25 тис. пацієнтів) та комп’ютеризовану базу даних Дюкського університету (10 тис. пацієнтів), в яких рекомендовані до широкого застосування такі види реваскуляризації, як АКШ та операція мамарокоронарного шунтування.

Традиційне АКШ має потенційну небезпеку розвитку низки ускладнень, пов’язаних із проведенням штучного кровообігу, маніпуляціями на груднині та висхідній аорті, — посткардіотомний синдром, значна крововтрата в періопераційний період, гнійно-запальні ускладнення, діастаз груднини, неврологічний дефіцит. Також є певні обмеження щодо реабілітації пацієнтів, деякі дослідники вказують на низький рівень якості життя та сумнівний косметичний ефект (Ruel M. et al., 2013). З урахуванням частоти та структури періопераційних ускладнень, тривалості перебування у відділенні реанімації та стаціонарі, часу відновлення праце­здатності, АКШ має достатньо високу вартість (Wagner T.H. et al., 2019).

На сьогодні велика кількість даних, отриманих з рандомізованих досліджень, підтверджує перевагу ранньої інвазивної стратегії перед консервативною, тому у пацієнтів високого ризику інтервенційне втручання необхідно виконувати якомога раніше, що підтверджено в багатоцентрових дослідженнях FRISC II — ICTUS — RITA-3 (Espinola-Klein C. et al., 2000; Damman P. et al., 2012).

Водночас при 30-денному спостереженні рівень якості життя, а також задоволеність лікуванням через 6 міс після виписки зі стаціонару значно вищі після черезшкірного коронарного втручання порівняно із традиційним АКШ (Serruys P.W. et al., 2009; Cohen D.J. et al., 2011; Зеньков А.А., 2018). Тому актуальним питанням є аналіз віддалених результатів після екстреної хірургічної реваскуляризації у пацієнтів із ГІМ.

Мета — проаналізувати вірогідність загальних та специфічних ускладнень у пацієнтів, яким проведене екстрене коронарне шунтування у зв’язку з ГІМ, впродовж 6 міс спостереження.

Об’єкт і методи дослідження

Для оцінки віддалених результатів АКШ у пацієнтів із ГІМ виконано тривале проспективне клінічне дослідження за участю 113 осіб (71 (62,8%) чоловік та 42 (37,2%) жінки), яким у період 2011–2015 рр. проведено екстрену хірургічну реваскуляризацію у зв’язку з ГІМ у Київському міському центрі серця «Інститут серця Міністерства охорони здоров’я України». Вік хворих становив 38,0–78,0 року (середній вік — 62,0±12,5 року).

При включенні у дослідження проводили клінічну оцінку пацієнтів за такими параметрами: стать, вік, наявність супутніх захворювань і факторів ризику.

Усім хворим на початку дослідження та кожні 3 міс при віддаленому спостереженні проводили електрокардіографію у 12 відведеннях, холтерівське моніторування, ехокардіографію, коронароангіографію.

Віддаленим періодом спостереження вважали пізній післяопераційний період (16–30 днів після оперативного втручання), а також період амбулаторного спостереження та реабілітації (30-й день–6 міс). Частота STEMI- та NSTEMI-ГІМ в анамнезі становила 84 та 29 осіб відповідно. В анамнезі в усіх хворих, включених у дослідження, проведено екстрену реваскуляризацію (АКШ) до 12,0 год від початку інфаркту.

Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми «Statistica 7,0» («Statsoft», США). Для якісних ознак використовували критерій χ² з поправкою Йєтса, точний F — критерій Фішера. При p<0,05 результати вважали статистично достовірними (Реброва О.Ю., 2002).

Результати та їх обговорення

Проведено аналіз летальності серед досліджуваних пацієнтів впродовж 6 міс спостереження. У групі STEMI при віддаленому спостереженні після екстреної реваскуляризації зареєстровано один летальний випадок, у групі NSTEMI смертності не зареєстровано (табл. 1). Зазначимо, що летальність зареєстрована у перші 3 міс спостереження. Смерть настала у зв’язку з гострою серцевою недостатністю.

Дані відносного ризику (3,46 (0,05–22,8)) та відношення шансів (2,46 (0,05–23,6)) підтверджують положення про те, що загальна смертність у віддалений період після АКШ не залежить від типу міокардіального пошкодження (табл. 2).

Впродовж 6 міс спостереження більшість — 109 (96,5%) пацієнтів — скарг не пред’являли. Рецидив ангінозного болю виник у 4 (3,5%) пацієнтів (рисунок).

Рисунок. Частота рецидиву ангінозного болю після екстреного АКШ у віддалений період спостереження

Аналіз результатів у групах спостереження (табл. 3) показав відсутність вірогідної різниці (р=0,12).

Відносний ризик та відношення шансів повторної госпіталізації у зв’язку з ангінозним болем становили 1,08 (1,0–1,09) та 1,46 (0,13–16,8) відповідно (табл. 4). Тобто STEMI-тип міокардіального пошкодження в анамнезі зумовлював вищу частоту повторної госпіталізації у зв’язку з ішемією міокарда.

Повторна госпіталізація у зв’язку з тромбозом шунта була необхідна 1 (0,9%) пацієнту. Залежність тромбозу шунта від типу міокардіального пошкодження наведено у табл. 5. Як бачимо, клінічний наслідок, зареєстрований у групі STEMI, становив 1,2% загальної кількості досліджуваних пацієнтів у цій групі, серед хворих групи NSTEMI тромбозу шунта не зареєстровано. Але статистична значущість між групами була невірогідною (р=0,27).

Гостре порушення мозкового кровообігу впродовж 6 міс спостереження верифіковано у 1 (0,9%) пацієнта. Розподіл цієї кінцевої точки залежно від типу міокардіального пошкодження наведено в табл. 6. Згідно з отриманими даними, зареєстроване у групі NSTEMI ускладнення становило 3,4% загальної кількості пацієнтів, включених у цю групу, при вірогідній статистичній значущості (р=0,045).

Вищезазначені клінічні ускладнення у групах спостереження впродовж 6 міс після АКШ у зв’язку з ГІМ наведені в табл. 7.

Таким чином, найчастішою клінічною подією при екстреному коронарному шунтуванні у віддалений період спостереження був рецидив ангінозного болю. Натомість такі клінічні події, як прогресування хронічної серцевої недостатності та випадки повторного інфаркту міокарда, не зареєстровані.

Висновки

На основі аналізу віддалених результатів після екстреної хірургічної реваскуляризації у пацієнтів з ГІМ загалом виявлено хорошу переносимість АКШ, проведеного в екстреному порядку. Встановлено, що:

1. Віддалена серцево-судинна смертність після екстреного АКШ у пацієнтів із ГІМ становить 0,9% із найнесприятливішим періодом через 3 міс після втручання.

2. Рецидиви стенокардії після екстреного АКШ у пацієнтів із ГІМ реєструються з частотою 3,5% та вірогідно переважають у пацієнтів зі STEMI-типом ГІМ в анамнезі.

3. Несприятливими подіями після екстреної реваскуляризації є тромбоз шунта з частотою 1,2% у групі STEMI та гостре порушення мозкового кровообігу з частотою 3,4% у групі NSTEMI.

4. Прогресування хронічної серцевої недостатності, розвитку повторного інфаркту міокарда та потреби в госпіталізації впродовж 6 міс після екстреної реваскуляризації не зареєстровано.

Список використаної літератури

• Зеньков А.А. (2018) Непосредственные и отдаленные результаты многососудистого мини-инвазивного коронарного шунтирования без затрагивания аорты: исследование с уравненными группами пациентов. Клин. эксперимент. хир., 6 (1): 10–20.
• Реброва О.Ю. (2002) Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. МедиаСфера, Москва, 312 с.
• Cohen D.J., Van Hout B., Serruys P.W. et al.; Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery Investigators (2011) Quality of life after PCI with drug-eluting stents or coronary-artery bypass surgery. N. Engl. J. Med., 364(11): 1016–1026.
• Damman P., Clayton T., Wallentin L. et al. (2012) Effects of age on long-term outcomes after a routine invasive or selective invasive strategy in patients presenting with non-ST segment elevation acute coronary syndromes: a collaborative analysis of individual data from the FRISC II — ICTUS — RITA-3 (FIR) trials. Heart, 98(3): 207–213.
• Espinola-Klein C., Rupprecht H.J., Erbel R. et al. (2000) Ten-year outcome after coronary angioplasty in patients with single-vessel coronary artery disease and comparison with the results of the Coronary Artery Surgery Study (CASS). Am. J. Cardiol., 85(3): 321–326.
• O’Donoghue M.L., Vaidya A., Afsal R. et al. (2012) An invasive or conservative strategy in patients with diabetes mellitus and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. J. Am. Coll. Cardiol., 60(2): 106–111.
• Ruel M., Une D., Bonatti J., McGinn J.T. (2013) Minimally invasive coronary artery bypass grafting: is it time for the robot? Curr. Opin. Cardiol., 28(6): 639–645.
• Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P. et al.; SYNTAX Investigators (2009) Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 360(10): 961–972.
• Wagner T.H., Hattler B., Bakaeen F.G. et al.; VA #517 Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group (2019) Costs Five Years After Off-Pump or On-Pump Coronary Artery Bypass Surgery. Ann. Thorac. Surg., 107(1): 99–105.
• Zhang X., Li Q., Rogatko A. et al. (2015) Analysis of the bypass angioplasty revascularization investigation trial using a multistate model of clinical outcomes. Am. J. Cardiol., 115(8): 1073–1079.

Адреса для листування:
Біцадзе Олександр Гелаевич
02000, Київ, вул. Братиславська, 5 А
Інститут серця Міністерства охорони здоров’я України

Одержано 05.02.2019