Фібринолітична активність крові у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та супутнім цукровим діабетом 2-го типу

Вступ

На основі даних міжнародних досліджень в останні роки продовжується коригування та вдосконалення сучасних стандартів профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС). На думку Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) і Американської колегії кардіологів (American College of Cardio­logy — ACC), основні фактори ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) — тютюнопаління, малорухливий спосіб життя, підвищений артеріальний тиск, гіперліпідемія, ожиріння та цукровий діабет (ЦД) (табл. 1). За статистичними даними, майже 68% хворих на ЦД віком ≥65 років помирають від різних ССЗ, 16% — від інсульту. Смертність від ССЗ серед дорослих хворих на ЦД в 2–4 рази частіша, ніж у пацієнтів без ЦД (Grant P.J., 2007).

ЦД — один із основних факторів ризику розвитку ССЗ. Тривала гіперглікемія призводить до пошкодження судин за допомогою декількох механізмів, один з яких — оксидативний стрес (Dresslerová I., Vojácek J., 2010). Зміни функціонального стану ендотелію, порушення гемостазу та метаболічний синдром відіграють важливу роль у розвитку ІХС, чим зумовлюють тяжкість перебігу та прогноз захворювання (Erem C. et al., 2005).

На сьогодні велику увагу приділяють розвитку та розробці профілактичних програм. Все більше досліджень спрямовано на пошук нових, у тому числі лабораторних, маркерів, які стосуються розвитку ССЗ та їх ускладнень. В якості маркерів пропонують використовувати вміст в плазмі крові фібриногену, фактора Віллебранда, тканинного активатора плазміногену (ТАП), інгібітору активатора плазміногену (ІАП) та ін. (Stec J.J. et al., 2000).

Зниження антикоагулянтної активності крові та пригнічення фібринолізу внаслідок підвищення вмісту ІАП та антиплазмінів відмічають у більшості пацієнтів із хронічною коронарною недостатністю, що є ознакою вираженого атеросклеротичного ураження коронарних артерій серця. У крові фібриноліз руйнує фібрин і підтримує прохідність судин, а в тканинах він руйнує позаклітинний матрикс і контролює клітинну адгезію та міграцію і таким чином бере участь у ремоделюванні тканин (Dellas C., Loskutoff D.J., 2005). Основним регулятором фібринолітичної системи є ІАП типу 1 (ІАП-1), який зв’язує та пригнічує ТАП, і активатор плазміногену (ПГ) урокінази, які моделюють ендогенний фібриноліз (Sclavo M., 2001).

У фізіологічних умовах існує баланс між активаторами ПГ та інгібіторами, але дисбаланс може бути викликаний зниженням рівня ТАП або підвищенням ІАП-1. Цей претромботичний стан у хворих на ЦД пояснюється декількома гіпотезами. Одна з них ґрунтується на даних досліджень, в яких відмічено високий рівень ІАП-1 у хворих на ЦД (Stec J.J. et al., 2000; Martín-Timón I. et al., 2014). Високі концентрації ІАП-1 пов’язані з підвищенням ССЗ. В одному спостереженні, в якому визначали відношення ІАП-1 до таких факторів, як вік і стать, у пацієнтів із ССЗ та ЦД 2-го типу, виявлено, що з віком рівень ІАП-1 знижується, а концентрація Д-димерів, навпаки, збільшується, що й стало наслідком підвищення фібринолізу (Stec J.J. et al., 2000; McBane R.D. 2^nd et al., 2010).

Суть іншої гіпотези претромботичного стану в тому, що гіперглікемія стимулює протеїновий процес глікозилювання, такий як фібриноген, і впливає на фізіологічну структуру згустку. Як результат, він стає більш стійкий до деградації плазміну (Martín-Timón I. et al., 2014). Важливість тромботичного ризику продемонструвала роль фібрину в патогенезі атеротромботичних порушень. При прогресивних атеросклеротичних ураженнях в коронарних судинах тромбоцитарні тромби формуються на розірваних бляшках, що призводить до нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда (Gosk-Bierska I. et al., 2002).

Деякі автори вважають, що підвищені показники фібриногену, фактора VII та фактора Віллебранда у хворих на ЦД є предикторами коронарного атеросклерозу та серцево-судинними факторами ризику. Відмічено пригнічення фібринолізу при високих концентраціях ІАП-1 в плазмі крові, як в осіб з нормоглікемією з резистентністю до інсуліну, так і у хворих на ЦД 2-го типу (Dresslerová I., Vojácek J., 2010).

Зв’язок між гіперінсулінемією та тромботичним потенціалом може пояснити підвищений ризик ССЗ при ЦД 2-го типу (Schneider D.J. et al., 1993), але докази, що підтверджують це, обмежені аналізом рівнів ІАП-1 або фібриногену в осіб з нормальною толерантністю до глюкози чи невеликими групами хворих на ЦД (Erem C. et al., 2005).

Мета — проаналізувати показники фібринолізу у пацієнтів з ІХС із супутнім ЦД 2-го типу та без нього, визначити вплив факторів ризику ССЗ при встановленні діагнозу ЦД 2-го типу, обговорити їх роль у захворюваності та смертності від ССЗ у цих пацієнтів.

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 50 пацієнтів, яких госпіталізовано в кардіологічне та ендокринологічне відділення Київської клінічної лікарні на залізничному транспорті № 2 філії «Центр охорони здоров’я» Публічного акціонерного товариства «Українська залізниця» (клінічної бази кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця) з клінічними ознаками ІХС. Пацієнти розділені на дві групи: 25 — з ІХС, 25 — з ІХС та ЦД 2-го типу. До контрольної групи увійшли 25 відносно здорових осіб, зіставних за віком та статтю.

ІХС діагностовано на основі даних про перенесений інфаркт міокарда чи серцеву недостатність, встановлені на ехокардіограмі та за допомогою стандартних опитувальників. До критеріїв виключення відносили: відсутність згоди пацієнта на участь у дослідженні, лікування антитромботичними засобами (окрім ацетилсаліцилової кислоти) впродовж попередніх кількох місяців, наявність супутньої патології у стадії декомпенсації (підозра на гостре порушення мозкового кровообігу, тяжка печінкова або ниркова недостатність, онкологічні захворювання, раніше діагностовані захворювання системи гемостазу). В усіх обстежених виявлено артеріальну гіпертензію ІІ стадії.

Аналіз даних проводили за допомогою контрольних карт, в які вносили паспортні, антропометричні дані, фактори ризику, особливості розвитку та перебігу захворювання, в тому числі ускладнення, результати лабораторних та інструментальних обстежень, програми лікування та реабілітації. Всі дані з карт обстеження заносили до бази даних, створеної у програмі «Statistica 13.0». У дослідженні використано дані, отримані в рамках клініко-інструментального обстеження пацієнтів (електрокардіографія у 12 відведеннях, функціональний стан міокарда, ступінь гіпертрофії лівого шлуночка, а також показники внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки за даними ехокардіо­графії на апараті «Aloka-2000», Японія).

З метою виявлення особливостей змін гемокоагуляції досліджували венозну кров, взяту з ліктьової вени при поступленні пацієнта у відділення до початку лікування. Забір крові здійснювали з дотриманням усіх вимог, що висувають для коагулологічних досліджень, тобто полістироловим шприцом у полістиролові центрифужні градуйовані пробірки з пробкою, що містили 1 об’єм стабілізатора (3,8% розчину натрію цитрату) і 9 об’ємів крові. Дослідження, згідно із загальноприйнятими методиками, проводили у бідній на тромбоцити плазмі крові. Для отримання безтромбоцитної плазми цитратну кров центрифугували при швидкості 3000 об./хв протягом 20 хв (Баркаган З.С., Момот А.П., 2008).

Вивчення фібринолітичної (плазмінової) системи крові здійснювали шляхом визначення часу еуглобулінового лізису (ЧЕЛ), ХІІа-залежного фібринолізу (Хагеман-залежний фібриноліз (ХЗФ)), активності проферменту плазміну — ПГ, вмісту ІАП-1.

ЧЕЛ визначали шляхом вимірювання часу спонтанного лізису згустку (в умовах виключення інгібуючої дії антиплазмінів), що отримується з еуглобулінової фракції плазми крові при додаванні до неї розчину хлориду кальцію (Баркаган З.С. и соавт., 2002).

Для вивчення потенційної здатності ПГ до активації застосовували метод визначення ХЗФ, який ґрунтується на тому, що лізис еуглобулінів, отриманих з обробленої каоліном плазми, прискорюється. За допомогою каоліну активується «місток»: «фактор ХІІ → калікреїн → ПГ», після чого визначають ЧЕЛ за такої активації (Берковский А.Л. и соавт., 2000).

Активність ПГ визначали оптичним амідолітичним методом із застосуванням хромогенного субстрату. Принцип методу полягає у тому, що при додаванні стрептокінази до розведеного зразка досліджуваної плазми утворюється ПГ-стрептокіназний комплекс, який має властивість розщеплювати хромогенний субстрат. Швидкість гідролізу нітроанілінового зв’язку хромогенного субстрату залежить від концентрації у зразку ПГ. Зміни оптичної густини на спектрофотометрі реєстрували при довжині хвилі 405 нм після додавання оцтової кислоти (Баркаган З.С. и соавт., 2002).

Вміст ІАП-1 визначали із застосуванням іммобілізованих моноклональних антитіл проти ІАП-1 за допомогою імуноферментного аналізу за принципом подвійного антитіла, подібного до ELISA, описаного P.J. Declerck та співавторами (1988), із використанням покритого антитіла (МА-7D4B7). Визначення активності ІАП-1 проводили за допомогою приладу для проведення імуноферментних аналізів «SUNRISE-RC» («Tekan», Австрія) із використанням реагентів фірми «Biopool TintElize»(США).

Усі методики, засновані на визначенні часу згортання, проводили з використанням кулькового коагулометра «Amelung KC 1A».

Для аналізу стану фібринолітичної системи крові оцінювали активність проферменту плазміну — ЧЕЛ, ХЗФ, ПГ, вмісту ІАП-1. Для виведення нормативних показників коагуляції крові обстежено 25 практично здорових осіб (контрольна група), зіставних за віком та статтю із досліджуваними хворими.

Для отримання результатів статистичного аналізу використовували стандартні методики оцінки достовірності відмінностей у досліджуваних групах. Порівняння показників між групами проводили за допомогою непараметричного U-тесту Манна — Уїтні та точного критерію Фішера. Різницю між показниками вважали достовірною при значенні p<0,05. Математичну обробку результатів проводили з використанням електронних таблиць «Microsoft Excel 2010» та пакета програм статистичної обробки «Statistica for Windows v.13.0» («Stat Soft», США).

Результати та їх обговорення

У ході дослідження відмічено зниження рівня ПГ та підвищення ІАП-1 порівняно з контролем, а також подовження ЧЕЛ та ХЗФ.

При збереженому балансі між ланками гемокоагуляційного гомеостазу активація згортання призводить водночас до посилення фібринолізу. Це підтримує рідкий агрегатний стан крові та запобігає тромбоутворенню, що відбувається за рахунок ХЗФ. Серед обстежуваних спостерігали значне подовження ХЗФ в 2,2 раза порівняно з контролем, а у пацієнтів із ІХС — на 53,5%. Така спрямованість підтверджувалася і показниками ЧЕЛ, який був значно подовжений в обох досліджуваних групах (на 55,06 та 20,85% відповідно). Зміна цих показників свідчить про пригнічення фібринолізу, найбільше у пацієнтів з ІХС та супутнім ЦД 2-го типу (табл. 2).

Фібринолітична активність крові переважно визначається вмістом ПГ, його інгібіторним та активаторним потенціалом. Показник ЧЕЛ фактично є відображенням співвідношення активності ПГ з ІАП-1. Серед інгібіторів ІАП-1 вважають найпотужнішим, тому його обрано для визначення. У пацієнтів з ІХС та ЦД 2-го типу виявлено зниження активності ПГ на 16,83% відносно контролю (р<0,001) при достовірному підвищенні вмісту ІАП-1. При аналізі груп між собою відмічено достовірні зміни таких показників: у пацієнтів з ІХС та супутнім ЦД 2-го типу подовження ЧЕЛ на 22,06% та ХЗФ на 30,24% порівняно з хворими без супутнього ЦД 2-го типу. Рівень ПГ був нижчий на 15,09%, ІАП-1 — вищий на 14,42% при супутньому ЦД 2-го типу.

Висновки

1. У пацієнтів з ІХС із ЦД 2-го типу та без нього спостерігали пригнічення фібринолітичної активності плазми крові, що в свою чергу підвищує ризик розвитку ССЗ у пацієнтів із супутнім ЦД 2-го типу.

2. При ІХС із супутнім ЦД 2-го типу відмічено більш значне пригнічення фібринолітичної активності плазми крові.

3. Значне зниження концентрації ПГ в крові у пацієнтів із супутнім ЦД 2-го типу інгібує ендогенний фібриноліз. Зв’язок між фібринолізом і ССЗ може залежати від стану судинного русла, що суттєво підвищує ризик розвитку макро- і мікросудинних пошкоджень у пацієнтів з ІХС та супутнім ЦД 2-го типу.

Список використаної літератури

• Баркаган З.С., Момот А.П. (2008) Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. Ньюдиамед, Москва, 292 с.
• Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Момот А.П., Шилова А.Н. (2002) Ошибки, просчеты и пути совершенствования клинического применения низкомолекулярных гепаринов. Клин. фармакол. тер., 11(1): 78–82.
• Берковский А.Л., Васильев С.А., Сергеева Е.В., Козлов А.А. (2000) Влияние состава АЧТВ-реагентов на их чувствительность при определении активности факторов свертывания. Клин. лаб. диагн., 4: 34–38.
• Declerck P.J., Alessi M.C., Verstreken M. et al. (1988) Measurement of plasminogen activator inhibitor 1 in biologic fluids with a murine monoclonal antibody-based enzyme-linked immunosorbent assay. Blood, 71(1): 220–225.
• Dellas C., Loskutoff D.J. (2005) Historical analysis of PAI-1 from its discovery to its potential role in cell motility and disease. Thromb. Haemost., 93(4): 631–640.
• Dresslerová I., Vojácek J. (2010) Diabetes mellitus and ischemic heart disease. Vnitr. Lek., 56(4): 301–306.
• Erem C., Hacihasanoğlu A., Celik S. et al. (2005) Coagulation and fibrinolysis parameters in type 2 diabetic patients with and without diabetic vascular complications. Med. Princ. Pract., 14(1): 22–30.
• Gosk-Bierska I., Adamiec R., Alexewicz P., Wysokinski W.E. (2002) Coagulation in diabetic and non-diabetic claudicants. Int. Angiol., 21(2): 128–133.
• Grant P.J. (2007) Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J. Intern. Med., 262(2): 157–172.
• Martín-Timón I., Sevillano-Collantes C., Segura-Galindo A., Del Cañizo-Gómez F.J. (2014) Type 2 diabetes and cardiovascular disease: Have all risk factors the same strength? World J. Diabetes, 5(4): 444–470.
• McBane R.D. 2^nd, Hardison R.M., Sobel B.E.; BARI 2D Study Group (2010) Comparison of plasminogen activator inhibitor-1, tissue type plasminogen activator antigen, fibrinogen, and D-dimer levels in various age decades in patients with type 2 diabetes mellitus and stable coronary artery disease (from the BARI 2D trial). Am. J. Cardiol., 105(1): 17–24.
• Schneider D.J., Nordt T.K., Sobel B.E. (1993) Attenuated fibrinolysis and accelerated atherogenesis in type II diabetic patients. Diabetes, 42(1): 1–7.
• Sclavo M. (2001) Cardiovascular risk factors and prevention in women: similarities and differences. Ital. Hear J. Suppl., 2(2): 125–141.
• Stec J.J., Silbershatz H., Tofler G.H. et al. (2000) Association of fibrinogen with cardiovascular risk factors and cardiovascular disease in the Framingham Offspring Population. Circulation, 102(14): 1634–1638.

Адреса для листування:
Золотухіна Юлія Олександрівна
01601, Київ, бульв. Тараса Шевченка, 13
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,
кафедра пропедевтики внутрішньої медицини № 1
E-mail: [email protected]

Одержано 13.12.2018