Ізраїльсько-український науковий симпозіум «Невідкладні стани в анестезіології»

Відкриття симпозіуму

Відкриваючи симпозіум, зі словами привітання до присутніх звернулися голова ГО «Асоціація акушерських анестезіологів України» професор Руслан Ткаченко; від ГО «Асоціація анестезіо­логів України» доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Сергій Дубров; від ГО «Асоціація акушерів-гінекологів України» член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, професор В’ячеслав Камінський; ректор НМАПО імені П.Л. Шупика, академік НАМН України, професор Юрій Вороненко та професор Валентина Гінзбург. Зі словами вітання до присутніх від Ізраїльського товариства анестезіологів звернувся Олександр Йошкович (Alexander Ioscovich), професор Єврейського університету з Єрусалиму, Ізраїль (Hebrew University, Jerusalem, Israel). Промовці були одностайні щодо непересічності заходу та актуальності обміну знаннями на такому високому рівні й одразу перейшли безпосередньо до пленарних засідань.

Пленарні засідання

Надаючи слово для доповіді гостеві з Ізраїлю, головуючий професор Р. Ткаченко підкреслив, що це право надано гостеві не лише із ввічливості, а ще й за вагомість досягнень у розбудові анестезіологічної допомоги вагітним та породіллям в Ізраїлі.

Доповідь «Емболія навколоплідними водами: акушерські та анестезіологічні проблеми», представлена професором О. Йошковичем, дозволила присутнім отримати найсучаснішу інформацію про стратегічні клінічні засади діагностики та лікування у разі найтяжчого ускладнення перебігу пологів. Як підкреслив доповідач, патологія настільки складна для лікування, що спричиняє не лише розгубленість серед акушерів, а перш за все — стан паніки та безпорадності навіть у досвідчених фахівців. Варто зазначити, що серед причин материнської смертності в Ізраїлі ця патологія становить більшість усіх нещасних випадків, хоча на сьогодні патогенез ускладнення став більш вивченим. Частота цього ускладнення різна навіть у країнах однакового економічного стану розвитку — 7,8 випадку на 100 тис. пологів у США та 2 випадки на ті ж 100 тис. пологів у Великобританії. Ці статистичні розбіжності пояснюють перш за все складністю патогенезу та діагностики захворювання. На сьогодні вважають, що клінічну картину емболії навколоплідними водами слід трактувати як анафілактичний синдром вагітних, основною ознакою якого є легеневий вазоспазм та патологічний фібриноліз. Головний патогенетичний чинник ускладнення — потрапляння біологічно активних речовин із навколоплідними водами у мале коло кровообігу перш за все тканинного активатора плазміногена (tPA) та фібринолітичних факторів, клітинних протеаз, переважно із трофобластів, та самої навколоплідної рідини. У процесі патогенезу, таким чином, бере участь два чинники — механічна обструкція та біологічно активні речовини з навколоплідної рідини. На сьогодні фібринолітична (імунохімічна) авто­імунна теорія — найбільш визнана, як наголосив доповідач. Про те, що процес розвивається саме як автоімунна реакція, свідчить відсутність лабораторної моделі захворювання, оскільки лабораторні тварини не мають імунітету до людської навколоплідної рідини, що заважає в деталях вивчити всі аспекти патогенезу. Проте клінічна картина ускладнення розвивається саме як каскад імунохімічної відповіді із кінцевим розвитком внутрішньосудинного фібринолізу та фатальної кровотечі. Попри всі складнощі діагностики та не менші проблеми з наданням невідкладної допомоги, завдяки зусиллям перш за все реанімаційної служби вдалося досягти певного прогресу. Летальність від емболії навколоплідними водами в Ізраїлі не перевищує 15%, що стало певним досягненням. Для порівняння — у Британії цей показник становить 20%. Материнська смертність в Ізраїлі становить 6–8 випадків на 100 тис. пологів. Аналіз результатів перебігу понад 500 тис. пологів свідчить, що частота емболії навколоплідними водами становила 20 випадків, тобто ⅔ всіх материнських смертей в Ізраїлі.

О. Йошкович дав детальну характеристику імовірних причин виникнення емболії навколоплідними водами та заходів, які дозволили досягнути певного успіху при цьому тяжкому ускладненні. Перш за все, це відмова від відокремлених пологових закладів. Усі вони тепер розташовані у багатопрофільних госпіталях, що дає можливість раціонально використовувати лабораторно-­діагностичну базу закладу та за необхідності залучати до лікувального процесу мультидисциплінарну команду фахівців.

По-друге, не виявлено кореляції розвитку емболії навколоплідними водами із такими традиційними факторами ризику, як вагітні віком старше 30 років; багатоплідна вагітність; гіперактивність матки в пологах (фізіологічні чи медикаментозно-індуковані); кесарів розтин; розрив матки або шийки матки; передчасне відшарування плаценти або внутрішньоутробна загибель плода. Виявлення цих факторів ризику не підвищило рівень емболій, але спонукало до більш чіткої взаємодії лікарської бригади при пологах. При цьому виявлення більшості загрозливих станів стало можливим завдяки належній та своєчасній перинатальній ультра­звуковій діагностиці. Ехокардіографічне моніторування вагітних для виявлення загрозливих ситуацій у матері та плода для ранньої діагностики ускладнень під час пологів дозволило значно знизити їх частоту, а також суттєво змінило тактику ведення пологів.

І по-третє, виявлення вагітних із загрозливими станами на ранніх етапах дало можливість своєчасно проводити комплекс заходів щодо запобігання розвитку тяжких ускладнень, у тому числі емболії навколоплідними водами. Своєчасне розродження із застосуванням перидуральної анестезії та кесаревого розтину (в Ізраїлі 53% пологів проходять із застосуванням перидуральної анестезії, 20% — кесаревих розтинів), розродження при гострій зупинці серця та проведення невідкладних реанімаційних заходів, підтримання у разі необхідності життєдіяльності матері апаратними методами (штучна вентиляція легень (ШВЛ), екстракорпоральна мембранна оксигенація) та проведення лікування при гострому фібринолізі. Важливим аспектом у цій ситуації є злагоджена взаємодія акушера, анестезіолога, гінеколога і трансфузіо­лога, як наголосив доповідач. Наявність у пологових відділеннях тромбоеластографів (56% госпіталів) значно підвищила своєчасність діагностики тромбофілічних розладів у породілей, в тому числі й на тлі емболії навколоплідними водами. Більше того — трансфузія препаратів крові стала контрольована і відповідає реальній клінічній потребі, що значно підвищило ефективність лікування при кровотечі у породілей та знизило материнську смертність. Далі професор О. Йошкович детально зупинився на проб­лемі медикаментозного і трансфузійного забезпечення лікування при гострій кровотечі. Він наголосив на важливості своєчасного відновлення факторів згортання крові, стабілізації кисневого балансу крові та підвищення скоротливої здатності матки. Пріоритетним є комплексне лікування, яке передбачає застосування утеротоніків (окситоцин, мізопростол), антифібринолітиків (транексамова кислота) та компонентів крові. Головною метою таким чином є стабілізація стану породіллі та відновлення гемостазу. Основними для стабілізації гемостазу є препарати крові: свіжозаморожена плазма крові, еритроцити, тромбоцити і кріопреципітат. Для більш ефективного відновлення гемостазу на сучасному етапі мають значення штучно отримані концентрати факторів згортання: октаплас (концентрат плазми крові), людський рекомбінантний фактор VII та VIIІ. Застосування факторів згортання значно вплинуло на подолання гострого фібринолізу, при цьому перевага перш за все полягає в оперативному і негайному введенні, імунологічній та інфекційній безпеці, зменшується кількість препаратів крові для замісної терапії та частота післятрансфузійного пошкодження легень.

«У разі гострої зупинки серцевої діяльності у вагітної реанімаційні заходи необхідно розпочинати до транспортування вагітної в зал інтенсивної терапії!!! Наголошую, що наш досвід доводить це. Ми не втрачаємо дорогоцінного часу. Кесарів розтин має відбутися не пізніше 5 хв, лише таким чином вдається зберегти життя немовляті й дати шанс на виживання матері», — наголосив доповідач.

Зупинившись на гострих кровотечах у породілей як одному із чинників материнської смертності, доповідач наголосив на нижченаведеному:

• Кровотеча — невід’ємна складова загрозливих станів в акушерстві, й кожна ланка в пологовому відділенні має про це пам’ятати.
• Анестезіологічна проблема виникає тоді, коли впродовж 24 год обсяг крововтрати перевищує 1500 мл, а у разі 2500 мл — маємо масивну крововтрату, яка потребує злагодженої дії госпітальної бригади на чолі з інтенсивістом.
• На сьогодні частота кровотеч під час пологів в Ізраїлі не перевищує 5–6 на 1000, і у разі її підвищення необхідно проводити детальний аналіз ситуації. Має бути виявлено дефект і налагоджено систему протидії.

Саме цій проблемі була присвячена доповідь хірурга-гінеколога Бориса Цукермана (Boris Zuckerman), завідувача відділу гінекології та онкогінекології Медичного центру Шаарей Цедек, Єрусалим (Head of Gynecology and Oncogynecology Department, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem), яку він виклав у лекції «Лікування масивної післяпологової кровотечі (точка зору акушера)».

На обговорення винесено проблему надання невідкладної допомоги при гострих кровотечах в гінекологічній та акушерській практиці. Як наголосив доповідач, кровотеча як ускладнення для будь-якої медичної спеціальності пред’являє неабиякі вимоги. Акушерська кровотеча особлива і зумовлена перш за все відповідальністю лікаря за життя матері та малюка. Згідно зі статистикою, масивна крововтрата із розвитком геморагічного шоку — одна із основних причин материнської смертності у світі, і Ізраїль у цьому сенсі не виняток, як підкреслив доповідач. Попри складнощі надання невідкладної допомоги у зазначеній ситуації, у більшості випадків розвитку кровотечі можна запобігти. Хоча у 20% випадків розвиток кровотеч спрогнозувати неможливо. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у світі трапляється близько 14 млн випадків післяпологових кровотеч, при яких 120 тис. породілей гине впродовж 24 год. Це досить висока ціна, як наголосив спікер. Далі доповідач зупинився на факторах ризику виникнення кровотечі та її класифікації, оскільки, на його думку, від цього залежить лікувальна тактика.

Серед причин, які можуть спровокувати кровотечу під час пологів, відомі фактори, але пам’ятати про них необхідно постійно і кожному акушеру. А саме:

• Невідкладна операція — кесарів розтин.
• Планова операція кесаревого розтину.
• Штучно стимульовані пологи.
• Залишені частини посліду.
• Эпізіотомія.
• Тривалі (>12 год) пологи.
• Піхвові пологи з хірургічним втручанням.
• Великий (>4 кг) плід.
• Гіпертермія.
• Вік жінки з першими пологами старше 40 років.

Також на розвиток післяпологової кровотечі впливають такі чинники: відшарування чи передлежання плаценти, багатоплідна вагітність, прееклампсія чи артеріальна гіпертензія, надмірна маса тіла, анемія (Hb ≤90 г/л).

Водночас післяпологова гіпотонія матки — найчастіша причина розвитку загрозливих кровотеч — спричинена чотирма станами, які потребують контролю і вкладаються в абревіатуру «4-Т»:

• «Тонус» — гіпотонія матки.
• «Тканина» — залишки плаценти в матці.
• «Травма» — розриви родових шляхів та матки.
• «Тромби» — порушення гемостазу.

Продовжуючи доповідь, спікер підкреслив, що необхідно пам’ятати про повсякчасний ризик кровотечі та бути до цього готовим. Для кожного пологового відділення на такий випадок має бути чіткий алгоритм дії.

Головним чинником запобігання гіпотонічним кровотечам є своєчасне застосування утеротоніків, перш за все — окситоцину. І чим швидше, тим краще! Крім цього призначення простагландинів у формі інтравагінальних ін’єкцій та загальних внутрішньо­м’язових ін’єкцій — також абсолютно виправданий та ефективний крок. Далі необхідно виконати всі покрокові заходи, спрямовані на виявлення залишків плаценти, наявність гострої травми родових шляхів та матки, а також наявного порушення згортання. Одночасно застосовують всі консервативні заходи, про які йшлося вище. Алгоритм дій передбачає використання перш за все внутрішньоматкового балона Бактрея, емболізацію маткових артерій та перев’язку внутрішніх здухвинних артерій. У разі лапаротомії активно накладають маткові компресійні шви, запропоновані Крістофером Б-Лінч. Вони досить ефективні для зупинення маткової кровотечі й не призводять до порушення її функції у разі можливого збереження органа. І лише якщо кровотеча продовжується, розглядають питання про проведення гістеректомії. Розвиток сучасних ендоскопічних технологій, як підкреслив лектор, дозволив ефективно і з мінімальною травмою застосовують ендоскопічні маніпуляції та втручання, такі як видалення залишків плаценти, накладання компресійних швів на матку, перев’язування здухвинних артерій тощо. Головне — злагоджена дія акушерів, анестезіо­логів, гінекологів та інших необхідних спеціалістів за програмою контролю хірургічного пошкодження (damage control surgery).

На завершення спікер з Ізраїлю професор О. Йошкович додав, що вагомих результатів щодо зниження материнської смертності вдалося досягти за рахунок впровадження загальнонаціональної програми, яка передбачала ліквідацію окремих пологових будинків та формування їх у структурі багатопрофільних медичних закладів — госпіталів. Це — ключовий момент успіху.

Наступним кроком стало впровадження чіткого алгоритму надання допомоги породіллям із залученням у разі необхідності багатодисциплінарної команди фахівців для вирішення складних клінічних питань. На сьогодні в країні розгорнуто пологові відділення у 26 госпіталях і практично відсутні окремо розташовані пологові заклади, за винятком автономних територій. Це дало змогу приймати близько 22 тис. пологів на рік і знизити материнську смертність на 20%.

Проблема залучення у разі необхідності консультантів різних спеціальностей стала більш оперативною і без втрати дорогоцінного часу, а за потреби високотехнологічних послуг вони стали доступнішими і з нижчою вартістю.

Коментуючи доповіді колег з Ізраїлю, головуючий, професор Р. Ткаченко, зазначив, що вагомі досягнення в охороні здоров’я, які демонструє близькосхідна держава, вражають. Досвід, яким колеги щиро діляться, — може неабияк прислужитися Україні, зокрема на шляху реформування медичної галузі. На особливу увагу заслуговує практика формування пологових будинків при багатопрофільних медичних закладах, що для нас також є поверненням у минуле, але з оновленим раціональним підходом.

«Не менш цікавим є досвід впровадження алгоритму допомоги при загрозливих кровотечах та емболії навколоплідними водами при проведенні пологів. Все це становить неабиякий інте­рес для клінічного впровадження для присутніх на конференції і, сподіваюся, прислужиться тим, хто про це довідається із засобів масової інформації», — додав Р. Ткаченко.

Стосовно сучасних тенденцій відновлення крововтрати у різних ситуаціях та погляду на проблему багатокомпонентного відновлення складових крові стали доповіді професора Яноша Фазакаса (Угорщина) та Олександра Літвінова (Австрія).

Зокрема професор Я. Фазакас поділився результатами своїх досліджень стосовно підвищення ефективності лікування коагулопатії та ролі плазми крові й окремо взятих факторів згортання. Так, доповідач наголосив, що підвищення коагуляційної здатності введеної плазми крові значною мірою залежить від збереженої кисневої ємності крові та що без адекватного відновлення кількості еритроцитів цього досягти буде важко. Граничним числом еритроцитів у крові слід вважати не 70 г/л, а 90–100 г/л. Продемонстровані ним унікальні кадри зафільмованої тромбоеластограми досить красномовно це підтверджували. Професор наголосив, що гіпоксичне пошкодження глікокаліксу судин у разі зменшення оксидативної здатності крові при крововтраті — головний чинник формування несформованих згустків та продовження коагуляційного каскаду. Тому своєчасне відновлення фізіологічної оксигенації може стати на заваді прогресуванню фібринолізу і приведе до зупинки кровотечі.

О. Літвінов поділився досвідом застосування у практиці лікування при коагулопатії на тлі масивних кровотеч препаратами з високим вмістом факторів згортання: октаплас (концентрат плазми крові), препаратів факторів згортання крові VII, VIII та їх комбінації. При цьому доповідач наголосив, що їх застосування не залежить від наявності донорської крові, має прогнозовану активність, не спричиняє алергічних проявів, на відміну від нативної плазми, яка викликає порушення легеневого кровотоку. Більше того, ці препарати дозволяють швидко відновити порушену коагуляційну здатність крові, а їх зберігання може бути довготривалим.

Гарячу дискусію викликала доповідь професора Фелікса Глумчера, члена-кореспондента НАМН України, доктора медичних наук, завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, з приводу застосування теплої крові у різних критичних ситуаціях. Зокрема професор підкреслив, що свіжа кров — єдино можлива на сьогодні речовина, яка здатна в повному обсязі відновити у короткий термін гостру коагуляційну здатність крові, що виникла внаслідок кровотечі. І її здатність зберігати таку активність коротка — не більше 8 год. У критичних ситуаціях це може бути єдино можливим вирішенням проблеми для порятунку постраждалого.

Не меншу увагу викликала доповідь, присвячена лікуванню при пневмонії, ускладненій розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) у вагітних на тлі вірусної інфекції. Професор Ф. Глумчер дав вичерпну відповідь присутнім на запитання щодо можливості застосування антивірусних препаратів для лікування і профілактики ускладнень. Далі він зупинився на застосуванні апарата ШВЛ для лікування пацієнтів із ГРДС. Він наголосив, що невміле застосування ШВЛ врешті-решт призводить до небажаних результатів — спровокованої летальності, спричиненої саме її застосуванням. Доповідач зупинився на основних механізмах пошкодження легені, які виникають при застосуванні ШВЛ. Професор детально описав кожний фактор, що спричиняють патологічні зрушення при ШВЛ, та можливості їх запобіганню у практичній діяльності. Особливу увагу для досягнення оксигенації при ГРДС слід приділяти проблемі правильного добору тиску в легенях при ШВЛ, значенню транспульмонального тиску для забезпечення протекторної стратегії захисту легені при ШВЛ.

Вагітність, пологи і щасливе материнство — без цього неможливо уявити собі сучасне розвинене суспільство. Саме з цих позицій пролунала доповідь професора Володимира Медведя, члена-кореспондента НАМН України, доктора медичних наук. Розвиток медицини і зокрема кардіології та кардіохірургії дав можливість відчути щасливе материнство жінкам, які мали проблеми із захворюваннями серцево-судинної системи. Професор детально зупинився на тих проблемах, які необхідно знати і вирішувати акушеру та кардіологу при плануванні вагітності та її розвитку у цих жінок. На сьогодні більшість із них може планувати і виношувати вагітність. «Стало можливим надавати допомогу вагітним із вкрай загрозливими станами, такими як гостре розшарування аорти, складні порушення ритму у вагітної та плода. І ці новації є в Україні на найвищому світовому рівні. Зокрема у нас оперують немовлят першого часу життя, вагітних із розшаруванням аорти та після протезування клапанів серця. А це можуть собі дозволити лише країни, які мають достатній кваліфікаційний медичний рівень», — підкреслив доповідач.

Робота секцій

Крім висвітлення на симпозіумі вагомих питань забезпечення анестезіологічної безпеки вагітних, жінок у пологах та лікування при гострій крововтраті, не залишилися поза увагою і актуальні питання практичного значення, такі як:

• Травматичні ушкодження та їх ведення.
• Регіонарна анестезія в різних галузях хірургії.
• Ультразвукова діагностика в регіонарній анестезії.
• Практичні питання інгаляційної анестезії.
• Місце тромбоеластографії в комплексній діагностиці коагуляційних розладів.
• Проблемні питання інфузійної терапії та прееклампсії.
• Тромбози і тромбофілії.

У рамках симпозіуму відбулося також відверте дружнє спілкування між фахівцями. На завершення від колег з Ізраїлю висловлено подяку за вдало організований захід і внесено офіційну пропозицію про організацію наступного заходу в Ізраїлі.

Олександр Осадчий,
фото Сергія Бека