Лікування захворювань нервової системи: сучасний погляд на клінічні аспекти

Перше пленарне засідання розпочалося з розгляду вельми актуальної нині проблеми — хронічна ішемія мозку (ХІМ).

Наразі в Україні дисциркуляторна енцефалопатія діагностована у близько 5,6% населення (за даними офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я України). Ще більшої актуальності цій проблематиці додає добре відомий усім факт — населення планети старіє, і ця тенденція не просто стійка, а й зростає. Отже, питання ранньої діагностики і лікування хронічного порушення мозкового кровообігу та його ускладнень входять сьогодні у сферу наукових інтере­сів багатьох вчених-клініцистів у всьому світі. Чимало уваги цій проблематиці приділив і оратор конференції, доповіддю якого розпочалося перше пленарне засідання, Володимир Черній, професор Державного наукового закладу «Науково-­практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, м. Київ.

Зокрема, у своїй доповіді «Постішемічні когнітивні порушення. Концепція нейропластичності» професор нагадав слухачам, що Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ‑10, ICD‑10), замість застосовуваного раніше терміна «дисциркуляторна енцефалопатія», нині введений термін «хронічна ішемія мозку».

Хронічна ішемія головного мозку — повільно прогресуюча дисфункція головного мозку, що виникає внаслідок дифузного чи дрібновогнищевого пошкодження мозкової тканини в умовах тривало існуючої недостатності церебрального кровопостачання, що виникає внаслідок поступового накопичення ішемічних і вторинних дегенеративних змін у головному мозку, спричинених повторюваними ішемічними епізодами внаслідок розвитку атеросклеротичного процесу і/чи артеріальної гіпертензії (АГ).

Сьогодні ХІМ — найчастіший чинник розвитку набутих когнітивних порушень (КП), здатних прогресувати до деменції. Отже, рання діагностика та своєчасне призначення терапії з оцінкою її ефективності в динаміці хворим на ХІМ є основним напрямком боротьби з тяжкими медичними та соціальними наслідками цереброваскулярної патології.

Правильний діагноз може бути встановлений на підставі об’єктивного аналізу клінічної картини і даних інструментального дослідження.

З цією метою широко використовують методи нейровізуалізації. Але, попри інтенсивний розвиток методів функціональної нейровізуалізації з детальним дослідженням кровообігу мозку та його метаболізму, адекватну інтегральну оцінку стану центральної нервової системи (ЦНС) можна отримати лише за допомогою електроенцефалографічного дослідження.

Фактори ризику постінсультних КП

Поширеність постінсультних КП, за даними різних авторів, становить 35–85%. Основні фактори ризику КП: похилий вік, повторний характер інсульту, низький рівень освіти, виражений лейкоареоз і/або атрофія гіпокампа за даними магнітно-резонансної томографії (МРТ), інсульт лівопівкульної локалізації, поодинокі відносно невеликі інфаркти, розміщені у функціонально значимих у когнітивному плані зонах.

Встановлено, що в основі КП при церебральній недостатності — холінергічна недостатність, спричинена зниженням вироблення ацетилхоліну, порушенням балансу холінергічних ензимів та втратою холінергічних нейронів. У цій ситуації, на думку доповідача, оптимальним є застосування іпідакрину гідрохлориду — модулятора адаптивної нейропластичності. Він добре переноситься пацієнтами, має хороший профіль безпеки, а його ефективність зумовлена такими ефектами:

• блокада калієвої проникності мембрани і зворотнє інгібування холінестерази;
• стимулятор проведення збудження в нервових волокнах та синаптичної передачі в нервово-м’язових закінченнях;
• сприяє виходу з коми при ураженнях ЦНС травматичного і судинного походження;
• зумовлює ноотропну, мнемотропну, психостимулювальну, антистенічну та антидепресивну дію.

В. Черній також надав лікарям докладні рекомендації щодо режимів і дозувань застосування цього препарату.

Отже, як підсумував В. Черній: «Розуміння факторів розвитку церебральних ішемій та молекулярно-біохімічних механізмів формування когнітивного дефіциту, а також призначення комбінованої терапії можуть значно оптимізувати процес лікування хворих і поліпшити якість їхнього життя».

На закінчення своє доповіді професор В. Черній нагадав, що застосування нейрометаболічної терапії неефективне без усунення вторинних ушкоджень мозку, відновлення церебрального гомеостазу (корекції гіпоксемії, гіпотонії, гіповолемії, реології, гіпертермії, гіпоглікемії).

Нормалізація артеріального тиску (АТ) знижує ризик КП

Продовжуючи тему когнітивних розладів, але у пацієнтів з іншою патологією, виступила професор Вікторія Гриб, заві­дувач кафед­ри неврології та нейрохірургії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук. Вона висвітлила тему «Когнітивні розлади у пацієнтів із гіпертонічною хворобою з гіпотиреозом в умовах відносної компенсації».

Перш за все, доповідач нагадала, що АГ та гіпотиреоз належать серед інших до етіо­логічних чинників когнітивних розладів. Аксіомою сьогодні вважається те, що нормалізація АТ достовірно (!) знижує ризик розвитку і прогресування КП. Водночас належний контроль АТ лишається проб­лемою. Зокрема, на ХVІІІ Європейському кардіологічному конгресі в Бірмінгемі було представлено дані щодо виявлення АГ, ставлення хворих до свого стану та якості медичної допомоги.

Невтішні дані

Отже, за даними досліджень міжнародних експертів:

• Серед усіх людей із АГ лише 50% знають, що вони хворі!
• Серед поінформованих тільки половина отримує антигіпертензивне лікування!
• Із цієї половини лише кожен другий лікується адекватно — це 12,5%!

Професор навела також дані вітчизняних досліджень щодо цієї проблеми. Зокрема, проаналізувала роботу первинної ланки охорони здоров’я в місті Харкові (Міської поліклініки). Проведене багаторічне проспективне дослідження з вивчення перебігу АГ та її ускладнень, адекватності призначень гіпотензивних препаратів.

Виявлено:

• наявність поліпрагмазії в лікуванні;
• часте застосування препаратів другої лінії;
• відсутність практики титрування доз антигіпертензивних препаратів до оптимальних;
• недооцінка з боку лікарів необхідності більш ретельного контро­лю за рівнем АТ і відсутність своєчасної корекції доз антигіпертензивних засобів у разі застосування пацієнтами із гіпертонічною хворобою препаратів для лікування супутньої патології, здатних підвищувати АТ.

В результаті — досить незначна частка (%) досягнення цільового рівня АТ у хворих — 36,6% (⅓).

Щодо контролю гіпотиреозу

Відомо, що неврологічна симптоматика у більшості випадків становить ядро клінічної картини гіпотиреозу, тож для зниження ризиків розвитку і прогресування когнітивних розладів цим хворим, як зауважила В. Гриб, необхідна нормалізація рівня тиреотропного гормону (ТТГ) і Т4.

Щодо поєднаної патології АГ та гіпотиреозу професор повідомила деякі результати дослідження, що проводилося силами кафедри неврології та нейрохірургії Івано-Франківського національного медичного університету, на базі Івано-Франківської обласної клінічної лікарні з метою проаналізувати когнітивні функції у пацієнтів: 1) із гіпертонічною хворобою; 2) з гіпотиреозом; 3) поєднаною патологією (АГ + гіпотиреоз) при застосуванні гіпотензивних препаратів та замісної терапії, тобто в умовах компенсації. В результаті цієї роботи зроблено виснов­ки:

• про необхідність підвищити комплаєнс лікар — пацієнт (навчити пацієнта жити із хворобою);
• необхідно більш ретельно контролювати АТ у хворих на АГ та рівень ТТГ в осіб із гіпотиреозом для адекватної компенсації захворювань;
• ретельніший контроль показників спостерігають в осіб з вищою освітою;
• у пацієнтів із гіпотиреозом та поєднаною патологією (АГ + гіпотиреоз) відзначають зниження когнітивних функцій на рівні «легких порушень» і, перш за все, — домена «психомоторна швидкість»;
• необхідно виявляти у пацієнтів із гіпотиреозом когнітивні розлади шляхом застосування таблиць Шульте;
• у разі наявності у них відхилень «ефективність роботи» >40 с призначати пірацетам 3,3 г/добу не менше 2 міс.

Розсіяний склероз (РС).
Що нового в діагностиці та лікуванні?

Сучасні принципи діагностики та лікування розсіяного склерозу висвітлила у своїй доповіді професор Л. Соколова, завідувач кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця.

Перш за все, вона зауважила, що РС на сьогодні залишається клінічним діагнозом. Адже, незважаючи на досить потужні можливості сучасних методів нейровізуалізації, лабораторні та інші методи, все ж, базовими для визначення цього діагнозу є клініка й анамнез. Це відзначалося і експертами Європейської дослідної мережі з вивчення МРТ при РС (MAGNIMS) тоді, коли переглядалися критерії РС, у 2016 р.

Клінічна картина РС докладно описана і добре знайома усім неврологам, як і перебіг цієї хвороби: рецидивуючо-­ремітуючий, який з часом трансформується у вторинно-прогресуючий, у 10–15% пацієнтів хвороба починається з первинного прогресування і той початок хвороби, який сьогодні називають клінічно-ізольованим синдромом. Тобто при визначенні діагнозу РС одночасно має бути встановлено і характер перебігу захворювання, адже від цього залежатиме призначення лікування.

Отже, наразі неврологи в усьому світі орієнтуються на діагностичні критерії Мак-Дональда — набір клінічних, радіологічних та лабораторних даних для встановлення діагнозу РС. Їх переглядають кожні 5 років, останній перегляд відбувся у 2016 р.

Як і у попередніх переглядах цих критеріїв, встановлення діагнозу РС потребує поєднання клінічних і радіологічних ознак.

Щодо внесених змін, доповнень та уточнень оновлених критеріїв, опублікованих у 2017 р., Л. Соколова зазначила такі. В основі підтвердження діагнозу РС за допомогою МРТ сьогодні знаходяться два основні аспекти: дисемінація у просторі та дисемінація в часі. Власне, саме ці два критерії трансформуються і удосконалюються всі роки переглядів критеріїв РС. Отже, дисемінація у просторі дещо змінилася сьогодні — вона тепер має додаткові локалізації вогнищ, які можуть бути включені в діагноз. Зокрема, це локалізація в зоровому нерві та у спинному мозку (чого раніше не було), і для дисемінації у просторі немає необхідності досліджувати і виявляти накопичення конт­растної речовини, а потрібно лише констатувати локалізацію в різних місцях ЦНС. Дисе­мінація в часі, що підтверджує хронічність хвороби і дає можливість говорити про хронічне захворювання РС, теж має варіанти: або необхідно почекати, коли наступна МРТ покаже нові вогнища, або вже на першій МРТ бачимо старі (чорні діри, які не накопичують контрасту) і нові активні вогнища. Це підтверджує, що хвороба давня, але активна. Тоді навіть із першої зустрічі з пацієнтом можна підтвердити діагноз РС.

Потрібно також враховувати, що різні режими МРТ, які використовують, надають різну інформацію, підкреслила спікер, а також зауважила, що МРТ спинного мозку сьогодні хоч і має велику актуальність, натомість, лише на початку діагностики. Тобто це дослідження можна зробити лише один раз, коли підтверджується діагноз РС, повторні дослідження — малоінформативні, хіба що у тому разі, коли є підозри на інші небезпечні процеси у цього пацієнта.

Отже, зміни, внесені до критеріїв діагностики під час останнього перегляду, фактично стосуються таких позицій: рання діагностика РС можлива у пацієнтів із клінічно ізольованим синдромом за наявності дисемінації у просторі, наявності олігоклональних специфічних антитіл і не потребує демонстрації дисемінації в часі; симптоматичні та/чи безсимптомні магнітно-резонансні вогнища, за винятком вогнищ зорового нерва, можуть розглядатися з позиції дисемінації у просторі та в часі.

Щодо клінічних методів оцінювання перебігу прогресуючого РС професор зауважила, що вони не зазнали змін:

• визначення непрацездатності за шкалою EDSS (Expanded Disability Status Scale);
• визначення здатності до пересування за результатами тесту Т25FW (Timed 25-Foot Walk Test);
• когнітивні тести (PASAT — Paced Auditory Serial Addition Test);
• оцінювання повсякденної активності за опитувальниками;
• вимірювання метаболізму (споживання О₂).

Стосовно сучасних підходів до лікування пацієнтів із РС оратор підкреслила, що для ремітуючого РС, по-перше, необхідно коригувати загострення і намагатися змінити перебіг захворювання шляхом призначення хворобо-модифікуючої терапії. Для прогресуючого РС — головне завдання — сповільнення розвитку та лікування у разі загострень. І для всіх варіантів — симптоматична терапія.

Для лікування при загостреннях традиційно застосовують кортикостероїди, але у разі недостатнього ефекту проводять ескалацію терапії — через 2 тиж після початку лікування подвою­ють дозу препаратів і проводять повторний курс терапії кортикостероїдами. На другому місці — плазмаферез, який зазвичай призначають у разі неефективності пульс-терапії або за наявності індивідуальних протипоказань до кортикостероїдних препаратів.

Щодо лікування пацієнтів із рецидивуючо-­ремітуючим РС сьогодні існує доволі великий арсенал імуномодуляторів (препарати інтерферонів, моноклональні антитіла тощо), натомість, у терапії прогресуючого РС нині застосовують лише один препарат, клінічна ефективність якого для лікування первинно-прогресуючого РС доведена — окрелізумаб — прорив 2017 р. Препарат впливає на В-клітини, знижуючи тим самим імунну відповідь, яка й спричиняє розвиток РС за рахунок пошкодження мієліну. Окрелізумаб застосовують у формі внутрішньовенної інфузії у початковій дозі протягом 2 тиж, потім — додаткові дози кожні 6 міс.

На закінчення своєї доповіді Л. Соколова підкреслила, якщо хворий адекватно відповідає на призначену терапію і не має рецидивів, прогресії захворювання, не потрібно поспішати змінювати лікування, краще застосувати стратегію активного спостереження.

Хвороба Паркінсона

Ірина Карабань, доктор медичних наук, професор, керівник відділу клінічної фізіології та патології екстрапірамідної нервової системи Державного закладу «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова Національної академії медичних наук України», представила учасникам конференції ґрунтовну цікаву доповідь «Хвороба Паркінсона: нейропротекція у патогенетичній терапії хвороби Паркінсона», в якій вона докладно розглянула патогенетичні фактори розвитку хвороби Паркінсона та приділила увагу питанням лікування з огляду на роль дофаміну, охарактеризувавши групу препаратів — агоністів дофамінових рецепторів, зокрема праміпексолу.

Хвороба Паркінсона — друге за частотою нейродегенеративне захворювання людини (після хвороби Альцгеймера). Виявляють практично у всіх країнах світу. Загальна поширеність становить 100–250 на 100 тис. населення. При цьому кількість випадків хвороби значно зростає серед осіб старшого віку. Згідно з наявними даними, у світі налічують понад 6 млн осіб із хворобою Паркінсона. Незважаючи на традиційні уявлення про вікозалежний характер хвороби Паркінсона, випадки захворювання серед молоді вже давно не є рідкістю. У зв’язку з цим виділяють навіть окрему підгрупу — хвороба Паркінсона з раннім початком, що відрізняється рядом особливостей механізмів розвитку хвороби, а також клінічною картиною, перебігом, реакцією на протипаркінсонічні препарати і прогнозом.

Сучасна стратегія лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона передбачає застосування засобів патогенетичного впливу при одночасній профілактиці побічних явищ лікарської терапії, що виникають внаслідок значної токсичності багатьох протипаркінсонічних препаратів при їх тривалому застосуванні.

Основні напрямки патогенетичної терапії при хворобі Паркінсона на сьогодні:

1) регуляція дофамінергічної нейротрансмісії у функціональних умовах дофамінергічного синапсу й пулу дофамінергічних нейронів;

2) управління синтезом дофаміну за впливом на недофамін­ергічну нейротрансмісію;

3) зниження ступеня прогресування захворювання за допомогою нейропротекції пошкоджених дофамінергічних нейронів.

Препарати леводопи вважаються найбільш ефективними в лікуванні пацієнтів із хворобою Паркінсона, але здебільшого неврологи відкладають їх призначення до більш пізнього терміну для уникнення раннього розвитку моторних флюктуацій та лікарських дискінезій. Останніми роками як препарати вибору для патогенетичного лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона застосовують агоністи дофамінових рецепторів. Це дозволяє на ранній стадії хвороби Паркінсона зменшити вираженість тремору спокою, ригідності та акінезії, а також відстрочити призначення препаратів леводопи.

Агоністи дофаміну вже давно застосовують у симптоматичному лікуванні хвороби Паркінсона. Це ефективні протипаркінсонічні засоби, які добре переносяться і застосування яких супроводжується, зокрема, істотним зниженням швидкості розвитку рухових ускладнень порівняно з такими при застосуванні леводопи. Агоністи дофамінових рецепторів є антиоксидантами, вони сповільнюють швидкість метаболізму леводопи і таким чином зменшують утворення вільних радикалів під час цього процесу; можуть зменшувати ексайтотоксичність унаслідок надмірної активності субталамічних ядер, що відзначається при хворобі Паркінсона, а також виявляють антиапоптотичну дію в різних клітинних моделях.

Основною перевагою агоністів дофамінових рецепторів є їх пряма дія на рецептори, у тому числі й постсинаптичні. Завдяки цьому фармакодинамічна дія здійснюється в обхід нейронів, що дегенерують, і не пов’язана з перетворенням леводопавмісних препаратів у дофамін.

У ході цього пленарного засідання докладно висвітлено актуальну тему «Неврологічні аспекти залізодефіцитної анемії». Доповідь на цю тему представила Олена Ткаченко, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика.

Соматоневрологічні ураження — одна з актуальних медико-соціальних проблем, зважаючи на їх значне поширення і вплив на якість життя та працездатність пацієнтів. Відомо, що функціонування нервової системи, крові та кровотворних органів взаємопов’язані. Синдром анемії також дуже поширений типовий патологічний процес, що зумовлений різними етіологічними причинами та має специфічні патогенетичні механізми розвитку. Анемія завжди супроводжується порушенням перебігу процесів оксигенації тканин, отже, в умовах анемічної гіпоксії та сидеропенії порушується функціонування різних відділів нервової системи, що, безумовно, негативно впливає на перебіг основного захворювання та якість життя пацієнта.

Попри досить велике значення проблеми, інколи процес встановлення діагнозу залізодефіцитної анемії дещо затягується. Особливо, коли пацієнт пред’являє скарги на загальну слабкість, запаморочення, задишку, поганий сон, тахікардію тощо, першим діагностичним припущенням зазвичай є ішемія мозку. Натомість, усі ці симптоми притаманні залізодефіцитній анемії, яка у перспективі може стати причиною розвитку ішемії мозку. Про це, як підкреслила професор, теж варто пам’ятати. Слід мати на увазі, що не завжди потрібно орієнтуватися на узагальнені показники, адже є індивідуальні особливості функціонування організму людини, тож, коли ми маємо у результаті лабораторного дослідження крові Hb 110 (що формально не є анемією), необхідно провести моніторинг, адже неврологічні прояви у цих пацієнтів вже можуть бути. Доповідач нагадала лікарям патогенетичні механізми розвитку залізодефіцитної анемії, які спричиняють клінічні прояви:

• гемічна гіпоксія (порушення процесу оксигенації тканин);
• ознаки тканинного дефіциту заліза (сидеропенічний синдром);
• вторинні метаболічні порушення (синдром ендогенної метаболічної інтоксикації).

Неврологічні скарги пацієнтів із залізодефіцитною анемією, які, як вже зазначалося, часто сприймаються як прояви ішемії мозку, особливо, коли йдеться про пацієнтів похилого віку, насправді не мають дезорієнтувати лікаря, адже призначене лікування від ХІМ на тлі залізодефіцитної анемії не матиме жодного ефекту.

Отже, для виявлення неврологічних порушень у пацієнтів із залізодефіцитною анемією рекомендовано комплексне обстеження, яке має включати дослідження неврологічного та нейро­психологічного статусів, стану мозкової гемодинаміки та електронейроміографічних характеристик.

Застосування стимуляційної електронейроміографії дозволить виявити поліневритичні порушення у пацієнтів із залізодефіцитною анемією на ранній субклінічній стадії та здійснювати контроль за ефективністю профілактичних і лікувальних заходів.

У комплексній терапії порушень з боку ЦНС у хворих на залізодефіцитну анемію доцільно застосовувати препарати α-ліпоєвої кислоти.

Чимало корисної та цікавої інформації учасники отримали також і під час секційних засідань, що відбулися в рамках конференції.

Зокрема, під час однієї з сесій Антон Волосовець, кандидат медичних наук, доцент кафедри невідкладних станів НМАПО імені П.Л. Шупика, презентував цікаву доповідь «Вплив надмірної нічної активності на час виникнення і перебіг ішемічного інсульту». Власне, доповідь містила результати наукової роботи, виконаної співробітниками кафедри медицини невідкладних станів НМАПО імені П.Л. Шупика, яку очолює доктор медичних наук, професор Іван Зозуля. Зокрема, результати дослідження свідчать, що для розуміння підґрунтя ішемічного мозкового інсульту важливо не лише аналізувати патофізіологічні чинники, але й проводити аналіз соціальних факторів впливу, адже саме ці предиктори можна модифікувати, знизивши таким чином ризик повторного інсульту та в перспективі — запобігти цереброваскулярній катастрофі взагалі. Крім того, соціальні фактори неоднаково впливають на період виникнення ішемічного інсульту, що створює окремий спектр предикторів для інсультів, що сталися в денний та нічний час. Ця інформація дозволяє глибше індивідуалізувати підхід до профілактики та стратегії ведення пацієнтів із гострим порушенням мозкового кровообігу за типом ішемії залежно від часу виникнення.

Отже, інформація, яку отримали учасники цієї дводенної конференції, не лише дозволила лікарям істотно розширити свої знання, отримати новітню інформацію щодо сучасних підходів до діагностики та лікування неврологічних захворювань, а й спонукала інколи побачити ту чи іншу проблему під новим кутом, у новому ракурсі. Особливо оцінили лікарі те, що майже кожен виступ на конференції містив розбір клінічних випадків, відповідно, була можливість поставити свої запитання, взяти участь у дискусії, отримати практичні поради від колег і провідних спеціалістів складної, але такої значущої галузі медицини — неврології.

Тетяна Стасенко,
фото Сергія Бека