Медицина пограничных состояний — новая парадигма охраны здоровья
Открыл работу конференции профессор Владимир Коробчанский, директор Научно-исследовательского института гигиены труда и профессиональных заболеваний Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ). Он отметил, что на сегодняшний день медицина пограничных состояний является наиболее прогрессивной и перспективной моделью управления здоровьем, в основе которой лежит принципиально новая концепция — целенаправленная профилактика на основе диагностики и коррекции предпатологических состояний.
Традиционная модель здравоохранения в целом и профпатологии в частности основана на четком безальтернативном понимании категорий «здоровье» и «болезнь», что предполагает скачкообразный переход от одного состояния к другому. Но как показывает врачебный опыт, это далеко не так. Развитию клинических форм заболевания предшествуют дисфункциональные нарушения, являющиеся последствием непосредственного или опосредованного влияния на организм определенных факторов риска.
Новая парадигма здравоохранения, основанная на теории медицины пограничных состояний, констатирует, что развитию клинических форм заболеваний разного генеза предшествуют дисфункциональные нарушения, носящие донозологический характер. По мнению докладчика, своевременное выявление этих пограничных состояний, определение и устранение факторов риска их возникновения и их медицинская коррекция сопутствуют сохранению и укреплению здоровья.
В. Коробчанский отметил, что материальные затраты на донозологическую диагностику, включающие оценку рисков возникновения заболевания, а также внедрение направленных профилактических мероприятий, несравнимо меньше, чем на весь комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в случае развития заболевания. Кроме того, предупреждающие мероприятия, в отличие от лечебных, не предполагают отрыва работающего от производства, а их адресный характер предусматривает направленность финансирования на конкретные индивидуумы и популяции, относящиеся к группам риска.
Новая парадигма предусматривает смещение акцентов от понятий «норма» и «патология» к понятию «донозология», а также от лечебного направления медицины — к профилактическому. По мнению докладчика, реализация предложенной концепции в области медицины труда, ориентированная не на больного, а на здорового человека, предполагает выполнение ряда программных требований, среди которых широкая диспансеризация населения, мониторирование здоровья на индивидуальном, популяционном и государственном уровне, проведение адресных (по показаниям) профилактических мероприятий и др.
Диагностика нарушений нейроэндокринной регуляции у больных с сочетанным течением вибрационной (ВБ) и гипертонической болезни (ГБ)
Наталья Сухонос, ассистент кафедры внутренних и профессиональных болезней ХНМУ, отметила, что среди неблагоприятных производственных факторов большое значение имеет локальная вибрация, приводящая к возникновению ВБ. В свою очередь, у лиц, контактирующих с высокочастотной вибрацией, отмечается повышенный риск развития ГБ. Такое коморбидное течение приводит к взаимному отягощению сердечно-сосудистой патологии и ранним осложнениям, нанося большой медико-социальный ущерб.
В ходе проведенного исследования установлено, что у лиц с сочетанным течением ВБ и ГБ развивается вторичное дисрегуляторное состояние иммунокомпетентной сферы. Об этом свидетельствует повышение уровней воспалительных цитокинов и снижение активности мелатонина у пациентов с сочетанной патологией по сравнению с группой больных с изолированной ВБ. У пациентов с ВБ и сопутствующей ГБ установлено достоверное повышение порога вибрационной чувствительности, снижение мышечной выносливости и температуры кожи на различных участках.
Сопутствующая ГБ усугубляет иммунные нарушения, вызванные вибрационным воздействием, усиливает негативное влияние на функцию эндотелия. Так, изучение баланса эйкозаноидов показало развитие хронического воспаления при ВБ, что приводит к прогрессированию эндотелиальной дисфункции и является критерием повышения риска развития спастических реакций сосудов, прогрессированию сосудистой патологии. Дисбаланс минерального обмена при ВБ на фоне ГБ вследствие нарушений нейроэндокринной регуляции прогрессирует в зависимости от тяжести течения болезней, что сопровождается расстройствами микроциркуляции и приводит к спазму сосудов, повышению их чувствительности к прессорным агентам.
Показано, что при ВБ развивается ослабление адаптационного потенциала организма, в свою очередь, ГБ вносит дополнительную неблагоприятную нагрузку и приводит к структурным и функциональным нарушениям нейроэндокринной регуляции. При прогрессировании ВБ дополнительно подавляется функциональная активность иммунной и нейроэндокринной систем.
Активность тромбоцитарной моноаминоксидазы-Б (МАО-Б) у пациентов с силикозом в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС)
Валентина Братусь, доцент кафедры внутренних и профессиональных болезней ХНМУ, обратила внимание на то, что среди профессиональных заболеваний бронхолегочной системы ведущее место занимает силикоз. Несмотря на определенные успехи в изучении механизмов развития данной патологии, до сих пор наименее изученной остается проблема сочетания силикоза с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС. Такая коморбидная патология ухудшает качество жизни и трудоспособности пациента, повышает риск летального исхода, требует разработки новых подходов к проводимому лечению.
В. Братусь отметила, что при сочетании силикоза с ИБС имеет место бо`льшая выраженность как респираторной, так и общей симптоматики, усиление кардиореспираторного физикального статуса, изменение данных оценки функции внешнего дыхания, электрической активности сердца.
Результаты проведенного исследования по оценке активности МАО-Б в тромбоцитах больных силикозом в зависимости от стадии клинического течения и наличия ИБС свидетельствуют о том, что у пациентов с сочетанной патологией имеет место угнетение активности тромбоцитарной МАО. Снижение активности тромбоцитарной МАО-Б при силикозе с ИБС можно рассматривать как необходимый фактор повышения функционального назначения моноаминов с сочетанной патологией бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем вследствие уменьшения их окислительного дезаминирования. В то же время повышение ее активности рассматривают как защитную компенсаторную реакцию, направленную на стабилизацию гомеостаза организма больных и обеспечения условий для улучшения восстановления нарушенных функций.
При коморбидной патологии в значительно большей мере, чем при изолированном течении заболеваний, отмечают активацию стресс-реализующих систем (симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой) на фоне угнетения стресс-лимитирующих систем (серотонинергической и гипофизарно-тиреоидной). Это подтверждается повышенными уровнями экскреции с мочой дофамина, норадреналина, адреналина, диоксифениланина, увеличением уровня кортикотропина и кортизола в сыворотке крови, снижением содержания в крови тиреотропина, тироксина, мелатонина и серотонина. Выраженность этих показателей повышается с прогрессированием легочного фиброза от I до II ст.
По мнению докладчика, перспективой дальнейших исследований является оценка эффективности метаболической терапии у пациентов с силикозом на фоне ИБС.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) профессиональной этиологии в сочетании с артериальной гипертензией (АГ): особенности коагуляционного гемостаза пациентов
Виктория Родионова, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической иммунологии Государственного учреждения (ГУ) «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения (МЗ) Украины», напомнила, что ХОБЛ — это заболевание с довольно продолжительным «периодом тени», при котором значимые клинические симптомы проявляются гораздо позднее инициации патофизиологических и патоморфологических процессов. Как правило, к моменту установления диагноза значительная часть пациентов имеет выраженные структурные изменения респираторной системы. При этом кардиоваскулярная патология занимает лидирующие позиции в структуре коморбидных с ХОБЛ заболеваний.
По данным метаанализа 29 крупномасштабных исследований выявлено, что у пациентов с ХОБЛ в 5 раз чаще возникают ИБС, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, заболевания малого круга кровоснабжения и периферических артерий, с достоверно большей частотой — АГ. Результаты исследования ECLIPSE свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые события происходили у 26% пациентов с ХОБЛ, в контрольной группе курильщиков без ХОБЛ — у 11%.
В настоящее время не получено убедительных доказательств того, что терапия ХОБЛ существенно уменьшает проявления сопутствующих заболеваний, хотя имеются некоторые косвенные признаки позитивного влияния противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Четкое доказательство того, что терапия сопутствующих заболеваний улучшает течение ХОБЛ также отсутствует, хотя обсервационные исследования выделяют такой эффект для статинов, высокоселективных блокаторов β-адренорецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов к ангиотензину.
В. Родионова подчеркнула, что в условиях коморбидности ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией важное стратегическое значение имеет своевременное выявление и влияние на факторы риска (курение, ожирение, АГ и др.).
Одним из наиболее распространенных ассоциированных заболеваний при ХОБЛ является АГ. Коморбидность ХОБЛ и АГ — наиболее серьезная, прогностически неблагоприятная комбинация в плане формирования кардиоваскулярных рисков. Известно, что основой развития кардиоваскулярной патологии является атеросклероз и атеротромбоз. Патогенетическая предоснова этих процессов — повреждение эндотелия сосудов или эндотелиальная дисфункция, которая способствует развитию атерогенеза и тромбообразования в дальнейшем. Активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза ведет к генерации каскада коагуляционных белков плазмы крови. Превалирования прокоагуляционных факторов на фоне активации фибринолиза обусловливает риск развития тромбоэмболических системных осложнений.
Докладчик поделилась результатами исследования по изучению активности коагуляционного гемостаза и трипсиноподобных ферментов крови у пациентов с ХОБЛ профессиональной этиологии с сочетанной АГ. Показано, что при сочетании ХОБЛ профессиональной этиологии и АГ общая прокоагуляционная активность системы гемостаза возрастает. У этой категории больных увеличение массы тела способствует активации трипсиноподобных ферментов крови и коагуляционного звена гемостаза. Выраженность респираторной симптоматики даже в стабильный период заболевания при коморбидности профессиональной ХОБЛ с АГ обусловливает повышение риска тромбогенеза. У лиц с ХОБЛ профессиональной этиологии в сочетании с АГ повышение общего сердечно-сосудистого риска является предиктором активации внутрисосудистого тромбогенеза и связанного с этим риском тромботических событий.
ХОБЛ профессиональной этиологии: особенности диагностики и терапии
Продолжила работу конференции профессор Екатерина Гашинова, заведующая кафедрой профессиональных болезней и клинической иммунологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», уделившая внимание особенностям диагностики и терапии ХОБЛ профессиональной этиологии. Она напомнила, что факторами риска развития ХОБЛ являются табококурение (в том числе и пассивное), профессиональные вредности (органические и неорганические поллютанты — пыль, газы, дым, токсические аэрозоли), загрязнение воздуха помещений при отоплении и приготовлении пищи в плохо вентилируемых жилищах, загрязнение окружающей среды. При этом вредные производственные факторы могут выступать как основной причиной развития болезни, так и синергистом, который усиливает патогенный эффект курения. Установлено, что экспозиция производственных аэрозолей в сочетании с курением сигарет способна в 6–8 раз повысить риск развития ХОБЛ. У людей с наличием двух факторов риска гораздо чаще возникают системные поражения, приводящие к ранней инвалидности и преждевременной смерти.
Развитие ХОБЛ профессиональной этиологии могут обусловливать минеральные и органические пыли, металлические дымы, химические пары и газы, смешанные аэрозоли, пыль адгезионных веществ, некоторые инфекционные агенты. При этом список профессий с высоким риском развития ХОБЛ не ограничивается только шахтерами и горнорабочими, в него входят также строители, работники сельского хозяйства, слесари-ремонтники, работники каучукового производства и резиновой промышленности, химики, лаборанты, медработники.
Согласно руководству GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), ХОБЛ необходимо подозревать при наличии у пациента одышки, кашля, мокроты и воздействии факторов риска (курение, профессиональные вредности, загрязненный воздух). Для установления диагноза ХОБЛ всем пациентам с вышеперечисленными симптомами необходимо проведение спирографии (имеет значение для установления диагноза и оценки прогноза заболевания). Диагностика ХОБЛ как профессионального заболевания включает подтверждение данными спирометрии (следует проводить после адекватной дозы ингаляционных бронходилататоров короткого действия; постбронходилатационное значение объема форсированного выдоха за 1 секунду/форсированной жизненной емкости легких 0,60–0,80 подтверждает наличие обструкции дыхательных путей). Для установления диагноза ХОБЛ профессионального генеза также важным является наличие в анамнезе больного контакта с токсическими и раздражающими веществами в концентрациях, превышающих гранично-допустимые, в условиях производства на протяжении ≥10 лет.
В соответствии с руководством GOLD, пациенты с ХОБЛ распределяются на группы (A, B, C, D) в зависимости от симптомов заболевания и риска обострений. Исключительно симптомы и история обострений используют для рекомендации медикаментозной терапии. Так, пациентам, относящимся к группе А (мало симптомов, не более одного обострения в год), назначают бронходилататор, холинолитик или β2-агонист короткого или длительного действия, при отсутствии эффекта назначают другой бронходилататор. Пациентам группы В (выражены симптомы, мало обострений) рекомендован бронхолитик длительного действия или холинолитик длительного действия, при отсутствии эффекта — комбинированная двойная бронходилатационная терапия. Пациентам группы С (частые обострения) назначают холинолитики, при неэффективности — двойную бронходилатационную терапию (у отдельной категории пациентов можно использовать ИГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия). Пациентам группы D (выраженные симптомы, >2 обострений) рекомендованы холинолитики длительного действия, в случае отсутствия эффекта — двойная или тройная бронходилатационная терапия.
Методологические подходы к психофизиологическому отбору работников на работы с повышенной опасностью
Елена Григорян, ассистент кафедры гигиены и экологии № 1 ХНМУ, поделилась результатами исследования по усовершенствованию системы психофизиологического отбора работников при выполнении работ с повышенной опасностью. Она отметила, что при выполнении опасных работ важную роль играют свойства и особенности психического состояния работника, поскольку характер трудовой деятельности определяется не только физической нагрузкой, но и величиной нервного и эмоционального напряжения. Наиболее распространенным функциональным состоянием, связанным со снижением качества деятельности лиц в условиях длительного действия экстремальных факторов, является состояние чрезмерного нервно-эмоционального напряжения и снижение физиологических резервов организма.
В ходе проведенного исследования установлена причинно-следственная связь между условиями и характером труда при выполнении работ с повышенной опасностью, обоснованы психофизиологические и психологические критерии профессиональной пригодности к выполнению работ с повышенной опасностью. Установлены общие закономерности и особенности формирования профессиональной пригодности по психофизиологическим функциям и психологическим свойствам в зависимости от вида выполняемых работ, профессиональной принадлежности, профессионального стажа, возраста, пола работающих. Показано, что выполнение работ с повышенной опасностью отображается на состоянии соматического здоровья и функциональном состоянии работников. На основании проведенных исследований разработана компьютерная программа психофизиологического тестирования ProfRisk с усовершенствованием профессионального отбора на рабочие профессии промышленности, работы в которых составляют повышенную опасность.
Во время конференции были представлены и другие, не менее интересные доклады, посвященные актуальным проблемам медицины пограничных состояний, особое внимание уделено историческим аспектам. Завершилось мероприятие подведением итогов работы и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
