Внутригрудная эзофагопластика при рубцовом стенозе пищевода

Виды внутригрудных анастомозов трансплантата и пищевода

При шунтирующих пластиках мы отдаем, как и на шее, предпочтение анастомозу «конец толстой кишки в бок пищевода» (см. табл. 2). На наш взгляд, он более физиологичен, а просвета толстой кишки достаточно для широкого соустья.

При резекционных операциях примерно поровну использовали анастомозы «конец в конец» и «конец в бок».

При формировании соустий «конец в конец» важно пересечь пищевод в зоне неизмененной стенки и подтвердить это экспресс-исследованием, иначе значительно повышается угроза стенозирования анастомоза.

При создании анастомоза по типу «конец в бок» и «бок в бок» для того, чтобы избежать образования «слепого мешка» собственного пищевода, трансплантат соединяют с пищеводом как можно ближе к стриктуре, но не захватывая в анастомоз рубцово-измененную стенку.

Основные моменты внутрибрюшного этапа этих операций схожи с этапами субтотальной и тотальной эзофагопластик. Учитывая предварительную подготовку сосудов будущего толстокишечного трансплантата, мы всегда использовали изоперистальтический вариант расположения участка левой половины толстой кишки с питающей ножкой a. colica sinistra. Проблемного кровоснабжения трансплантата не было ни в одном случае. После выкраивания трансплантата и создания межкишечного соустья мы мобилизовывали левую долю печени рассечением треугольной связки и отводили ее вправо печеночным зеркалом. После мобилизации и взятия на турникет абдоминального отдела пищевода рассекали правую медиальную ножку диафрагмы и, раздвигая пальцами ткани, создавали канал в заднем средостении правее пищевода, стараясь не повредить медиастинальную плевру, чтобы не вызвать пневмоторакс справа. Лучше вскрывать средостенную плевру после торакотомии. Проведенный позади желудка трансплантат укладывали в этот канал. Создавали губовидный толстокишечно-желудочный анастомоз, проводили через гастростому зонд в тощую кишку и завершали брюшной этап эзофагопластики дренированием. Далее выполняли боковую торакотомию по V межреберью. Следует отметить, что при рубцовых стенозах пищевода, начинающихся выше уровня ThVII, мы использовали толстокишечный трансплантат, а с уровня ThVII и ниже — желудочный. Поэтому проблем с достаточной длиной желудочного трансплантата даже при наличии гастростомы и необходимости проксимальной резекции (в случаях стенозов после предшествующих операций) желудка у нас не возникало.

После торакотомии выполняли медиастинотомию и выводили кишечный трансплантат в правую плевральную полость. Контурируя уровень облитерации пищевода с помощью толстого желудочного зонда, определяли уровень формирования кишечно-пищеводного анастомоза по типу «конец в бок» (8), «бок в бок» (4) или «конец в конец» (2), который применили в случаях протяженных стенозов с облитерацией на 1–2 грудных позвонка ниже начала стеноза. Это позволило избежать формирования «слепого мешка» собственного пищевода. Кишечно-пищеводный анастомоз в груди создавали двухрядным, узловым, атравматическим швом (викрил 3/0). Несколькими дополнительными разгрузочными швами крепили анастомоз к медиастинальной плевре.

В случаях резекции пищевода с гастроэзофагопластикой (8), учитывая уровень рубцовых изменений пищевода с ThVII и ниже, у 5 больных в качестве доступа использована лапароторакотомия слева по VII межреберью. В 3 наблюдениях применили лапаротомию и торакотомию по V межреберью справа. В связи с формированием соустья пищевода и желудка ниже уровня бифуркации трахеи длина трансплантата всегда была достаточной и для надежности кровоснабжения мы всегда выполняли резекцию кардии и дна желудка по А.А. Шалимову. Питающими сосудами были a. gastrica et a. gastroepiploica dextra. Мобилизацию желудка всегда дополняли пилоропластикой, что являлось надежной профилактикой застоя в желудке. Мобилизацию пищевода проводили в зоне его резекции и наложения анастомоза. При пластике пищевода желудком у 2 пациентов создан анастомоз «конец пищевода в конец желудка» и у 6 — «конец пищевода в бок желудка (рис. 2).

Внутригрудной анастомоз пищевода с желудком также формировали двумя рядами узловых швов (викрил 3/0) на толстом желудочном зонде. Для второго ряда можно использовать П-образные швы, они менее подвержены прорезыванию и облегчают инвагинацию пищевода в желудочный трансплантат. Для разгрузки анастомоза накладывали редкие швы между медиастинальной плеврой и желудком. Для декомпрессии желудка вводили тонкий назогастральный зонд, который используется и для питания со 2–3-х суток после операции до момента начала кормления через рот. Анастомоз «конец пищевода в бок желудка» более надежен, так как пищевод укладывается на желудочный трансплантат и фиксируется к нему, что является хорошей профилактикой натяжения анастомоза и надежным прикрытием ½ окружности анастомоза, а также такой вариант анастомоза по типу «чернильницы- непроливайки» обладает лучшим антирефлюксным механизмом. Внутригрудной этап завершали дренированием плевральной полости с подведением дренажа к линии анастомоза и удалением его в послеоперационный период только после проверки состоятельности анастомоза и начала кормления через рот.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 11 пациентов развились различные послеоперационные осложнения (табл. 3).

Таблица 3

Ранние послеоперационные осложнения после внутригрудной эзофагопластики

Анализ зависимости осложнений от вида пластики показал, что чаще они возникали после гастроэзофагопластики (у 75% пациентов) в сравнении с внутригрудной колоэзофагопластикой (35,7%) (р≤0,05).

Наиболее грозным осложнением при внутригрудной пластике пищевода считается несостоятельность анастомоза, отмеченная нами у 2 (9%) пациентов после операции Гарлока. В 1 случае недостаточность соустья была диагностирована на 6-е сутки после операции, в другом — на 13-е. Диагностика этого осложнения основана на наблюдении за плевральным дренажом, который мы подводим к анастомозу и не удаляем до начала кормления через рот. При появлении субфебрильной температуры и мутного экссудата по дренажу необходимо сразу уточнить состояние анастомоза и плевральных полостей.

Для этого даем выпить больному окрашенный (метиленовым синим или бриллиантовым зеленым) физиологический раствор, который при несостоятельности появляется в плевральном дренаже. Вторым шагом выполняем эзофагографию с водорастворимым контрастом в положении Тренделенбурга и рентгеноскопию плевральных полостей. В обоих случаях выявляли затек контраста в левую плевральную полость, у 1 пациента при этом создавалось депо рентгенконтраста в плевре, что послужило показанием для дополнительного дренирования. У другого больного дренаж обеспечивал хороший отток из зоны несостоятельности, но у него сформировался абсцесс левого легкого, который хорошо дренировался через бронх. Оба пациента излечены консервативно. У первого несостоятельность устранена в течение 17 сут, а у второго для ликвидации абсцесса легкого и дефекта анастомоза потребовалось 30 сут. Контрольная эзофагография показала у них удовлетворительную проходимость анастомозов и отсутствие затеков контраста за пределы соустий. Отметим, что в отдаленный период у этих пациентов развился стеноз пищеводно-желудочных анастомозов для устранения которого потребовалось бужирование.

Если из 8 пищеводно-желудочных соустий у 2 (25%) развилась несостоятельность, то после 14 внутригрудных толстокишечных эзофагопластик нами не выявлено ни одного такого осложнения.

Использование подготовленного толстокишечного трансплантата в сочетании с исключением гастростаза, который всегда в какой-то степени возникает после перемещения желудка в плевральную полость (при гастроэзофагопластике), травмы блуждающих нервов, а также лучшим сопоставлением стенок анастомозируемых сегментов пищевода и толстой кишки, показало преимущество (р<0,05) внутригрудной толстокишечной эзофагопластики перед пластикой желудком в плане развития несостоятельности соустья пищевода с трансплантатом.

В отличие от такого специфического осложнения, как несостоятельность анастомоза, плевролегочные осложнения были присущи обоим вариантам сегментарной внутригрудной эзофагопластики. И обусловлены были, на наш взгляд, прежде всего не видом пластики пищевода, а самим чресплевральным вмешательством, сочетающимся с травмой правого или левого купола диафрагмы. Эти обстоятельства обусловливали ухудшение вентиляции легкого на стороне операции. Так, гиповентиляция левого легкого выявлена после операции Гарлока у 1 пациента, а правого легкого также у 1 пациента — после внутригрудной шунтирующей толстокишечной эзофагопластики. Ателектаз средней (1) и нижней (1) доли правого легкого отмечали после толстокишечной эзофагопластики.

Такое осложнение, как гидроторакс, было одинаково часто после желудочной (4) и толстокишечной (4) эзофагопластик.

Эмпиему плевры справа отмечали у 1 пациента после внутригрудной резекционной толстокишечной пластики пищевода. Излечена была дренированием «от дна» с последующей ежедневной санацией.

Таким образом, у 22 пациентов развилось 15 (68,2%) плевролегочных осложнений. Только в 2 случаях (абсцесс легкого, эмпиема плевры) осложнения носили стойкий характер и требовали длительного лечения. Остальные патологические состояния легких (гиповентиляция, ателектаз) и плевры (гидроторакс, гидропневмоторакс) устранялись в короткий срок благодаря следующим отработанным диагностическим и лечебным мероприятиям:

1) рентгеновское исследование органов грудной клетки на 2-й день после операции;

2) санационная фибробронхоскопия на 2-й день после операции;

3) пункция или дренирование при выявлении плевральных осложнений;

4) рентгеновский контроль после устранения осложнения;

5) активизация больных в ранний срок после операции.

Летальных исходов в этой группе больных не было.

ВЫВОДЫ

Таким образом, дифференцированный подход в выборе трансплантата при различных по протяженности внутригрудных сегментарных эзофагопластиках, подготовка толстокишечного трансплантата, использование по показаниям резекционного и шунтирующего вариантов пластики пищевода позволяют сохранить значительный сегмент неизмененного собственного пищевода и получить хорошие функциональные результаты в отдаленный период.

ЛИТЕРАТУРА

• Петровский Б.В. (1947) Внутриплевральная резекция пищевода, кардии и тотальная гастрэктомия с одновременным эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомозом при раке. Хирургия, 9: 79–94.
• Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. (1967) Пластика пищевода при рубцовой стриктуре коротким кишечным трансплантатом. Хирургия, 1: 154–157.
• Саенко В.Ф., Андреещев С.А., Кондратенко П.Н., Мясоедов С.Д. (2002) Восстановительные операции по поводу рубцовой послеожоговой стриктуры пищевода. Клін. хірургія, 5–6: 4.
• Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домрачеев С.А., Богопольский П.М. (1998) Опыт 1100 пластик пищевода. Хирургия, 6: 21–25.
• Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. (2000) Хирургия пищевода. Медицина, Москва, 350 с.
• Шалимов А.А., Гоер Я.В., Шалимов С.А. (1979) Внутригрудная пластика пищевода. Клин. хирургия, 10: 44–45.
• Garlock J.H. (1944) The re-establishment of esophago-gastric continuity following resection of esophagus for carcinoma of the middle third. Surg. Gynecol. Obstet., 78(1): 23–28.
• Garlock J.H. (1947) Technical problems in the surgical treatment of carcinoma of the esophagus and upper stomach. J. Thorac. Surg., 16: 215.
• Ohsawa T. (1933) Surgery of the esophagus. Arch. Jpn. Chir., 10(111): 646–653.