Комплексний аналіз плазмових та клітиннихх показників ліпідного обміну при гострій церебральній ішемії

ВСТУП

Однією з найважливіших проблем сучасної клінічної неврології є судинні захворювання центральної нервової системи (Волошин П.В., Тайцлин В.И., 1999; Виничук С.М., Черенько Т.М., 2003; Полищук Н.Е., Гуляев Д.В., 2003). В останні роки показники смертності від мозкових інсультів у 2,5 раза перевищують відповідні показники країн Європи (Волошин П.В, Тайцлин В.И., 1996; Виничук С.М., Черенько Т.М., 2003). Ішемічне ураження головного мозку приблизно у 50% випадків є наслідком атеросклеротичного ураження магістральних артерій голови (Волошин П.В, Тайцлин В.И., 1996; Григорова И.А., 1997; Волошин П.В., Мищенко Т.С., 2002).

Порушення ліпідного обміну, що є головним біологічним компонентом атеросклеротичного процесу, протягом останніх років вивчали переважно при коронарній хворобі серця (Дубенко Е.Г., 1989; Томпсон Г.Р., 1990; Бархатова В.П. и соавт., 1998). Тому великого значення набуває дослідження різноманітних ланцюгів обміну речовин при судинній патології, яка виникає на фоні атеросклерозу. З літературних джерел відомі дослідження ліпідного обміну, переважно плазмових показників. Завдяки цьому набуває великого інтересу вивчення ланцюгів патогенезу гострої церебральної ішемії, особливо з використанням нових методів дослідження ліпідного обміну (Григорова І.А., 1998).

Мета дослідження — визначення метаболічних змін у хворих у гострий період церебрального ішемічного інсульту на підставі вивчення плазмових та клітинних показників ліпідного обміну.

ОБ’ЄКТ і МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежені 124 особи із церебральним ішемічним інсультом на 1-шу–3-тю і 7-му–9-ту добу захворювання. Серед обстежених було 68 чоловіків та 56 жінок віком від 45 до 74 років.

Усіх учасників дослідження розподілили на 4 клінічні групи залежно від ступеня тяжкості стану хворого: 1-ша група — 26 (21,0%) хворих у відносно задовільному стані; 2-га — 52 (41,9%) у стані середнього ступеня тяжкості; 3-тя — 32 (25,8%) у тяжкому стані; 4-та — 14 (11,3%) у вкрай тяжкому стані (померли). Групу контролю становили 30 практично здорових осіб відповідного віку.

Вміст плазмових показників ліпідного обміну: загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), ХС ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) визначали за допомогою ензиматичного калориметричного методу у плазмі крові на біохімічному аналізаторі «Screen master lab» виробництва «Hospitex Diagnostics». Вміст ХС ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) розраховували за формулою W.T. Friedewald (Friedewald W.T. et al., 1972):

ХС ЛПНЩ=ХС–(ХС ЛПВЩ+ТГ/2,2);

ХС ліпопротеїнів дуже низької щільності:

ХС ЛПДНЩ=ТГ/2,2;

коефіцієнт атерогеності (КА) — за формулою А.Н. Климова (1997):

КА=(ХС–ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПВЩ.

Для визначення клітинних показників ліпідного обміну використано гістохімічний метод визначення відсоткового вмісту ліпідовмісних лейкоцитів у крові хворих. Для цього проводили виявлення ліпідів за допомогою фарбування суданом чорним В за Байліффом та Кимброу (Глузман Д.Ф. и соавт., 1974; Раскин И.М., 1977) таким чином. Приготовлені мазки крові фіксують приблизно 5 с у суміші 40% формальдегіду та 96% етилового спирту, потім ополіскують у дистильованій воді та висушують. Фарбування мазків проводять у насиченому розчині судану В 30–60 хв, потім промивають у 70% етиловому спирті, дофарбовують гематоксиліном та висушують. Ліпіди виявляють у вигляді коричнево-чорних гранул у цитоплазмі клітин.

Вміст ліпідовмісних лейкоцитів оцінюють на основі підрахунку 100 клітинних елементів з урахуванням забарвлення ядра та цитоплазми за чотирьохбальною системою. Інтенсивне забарвлення відповідало високому (+++), середнє — помірному (++), слабке — незначному (+) вмісту ліпідів у клітині. Негативна реакция відповідала відсутності вмісту ліпідів у лейкоциті. Середній гістохімічний коефіцієнт (СГК) розраховувався за формулою Г. Астальді та Л. Верга:

СГК=3а+2б+1в+0г/100,

де цифри 3; 2; 1; 0 — ступінь інтенсивності забарвлення (від +++ до 0), а літери а; б; в; г — кількість клітин з тією чи іншою інтенсивністю реакції. Цифра 100 у знаменнику — кількість підрахованих клітин. Достовірність різниці між СГК у хворих та у групі контролю встановлювали методом Стьюдента — Фішера після визначення коефіцієнта t за формулою для малої вибірки.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Отримані результати дослідження ліпідного обміну у пацієнтів із церебральним ішемічним інсультом у гострий період свідчать, що в усі строки спостережень в усіх клінічних групах відзначали зміни плазмових та клітинних показників ліпідного обміну.

За оцінкою стану плазмових показників ліпідного обміну у обстежених пацієнтів виявлено підвищення показників ХС, ХС ЛПНЩ та КА при одночасному зниженні рівнів ТГ, ХС ЛПДНЩ та ХС ЛПВЩ в усі строки спостережень в усіх клінічних групах порівняно з контрольною.

Гіперхолестеринемія на 1-шу–3-тю добу дослідження була менш виражена у хворих 1-ї та 2-ї груп — на 38,0 та 46,7% вище цього показника в контрольній групі відповідно. Найвищий рівень ХС плазми крові отримано у хворих 3-ї та 4-ї груп — на 52,3 та 53,3% вище цього показника в групі контролю відповідно. На 7-му–9-ту добу дослідження рівень ХС у пацієнтів з ішемічним інсультом був підвищений залежно від ступеня тяжкості у хворих 1; 2 та 3-ї груп на 32,1; 43,6 та на 48,3% вище контролю відповідно.

Рівень ХС ЛПНЩ на 1-шу–3-тю добу спостереження у хворих з ішемічним інсультом підвищувався відповідно до тяжкості їх стану. Так, у пацієнтів 1-ї групи ХС ЛПНЩ перевищував цей показник у контрольній групі на 51,8%, 2-ї — на 74,1%, 3-ї — на 97,2%, 4-ї — на 114,7%. На 7-му–9-ту добу захворювання рівень ХС ЛПНЩ перевищував цей показник у групі контролю залежно від ступеня тяжкості перебігу захворювання у хворих 1–3-ї груп на 41,0; 60,5; 86,4% відповідно.

Результати аналізу КА у хворих з ішемічним інсультом в усі строки спостереження свідчать про достовірну (р<0,001) залежність КА від ступеня тяжкості хворого та наслідків захворювання. На 1-шу–3-тю добу дослідження КА був підвищеним у хворих 1-ї групи на 70,4%, 2-ї — на 96,2%, 3-ї — на 165,2%, 4-ї — на 199,5% порівняно з контрольною групою. На 7-му–9-ту добу дослідження підвищення КА було відповідно на 52,1; 84,5; 190,1; 237,1%. Отже, визначення КА є важливим діагностично-прогностичним чинником у веденні хворих з ішемічним інсультом для визначення ступеня тяжкості стану хворих та наслідків захворювання.

Результати аналізу показників рівнів ТГ та ХС ЛПДНГ свідчать про зв’язок зниження цих показників залежно від тяжкості стану хворого. Так, рівень ТГ на 1-шу–3-тю добу захворювання знижувався щодо цього показника у групі контролю у хворих 1-ї групи на 9,8%, 2-ї — на 18,1%, 3-ї — на 35,8%, 4-ї — на 42,2%. На 7-му–9-ту добу дослідження рівень ТГ був нижчим відповідно на 7,3; 10,8; 36,7; 48,5% порівняно з контрольною групою. Вміст ХС ЛПДНЩ у клінічних групах на 1-шу–3-тю добу дослідження був нижчим на 18,6; 34,2; 42,1; 48,0%, на 7-му–9-ту добу дослідження — на 15,6; 19,6; 43,1; 53,9% відповідно порівняно з контрольною групою.

Рівень ХС ЛПВЩ на 1-шу–3-тю добу дослідження мав тенденцію до зниження залежно від ступеня тяжкості стану пацієнта у хворих 2–4-ї груп відповідно на 12,6; 29,1; 41,7% порівняно з цим показником у контрольній групі. На 7-му–9-ту добу дослідження зниження ХС ЛПВЩ відзначали у 2–3 клінічних групах на 3,2 і 37,9% відповідно порівняно з контролем.

При аналізі отриманих даних клітинних показників ліпідного обміну відзначали чітку залежність між рівнем СГК і ступенем тяжкості хворих. Так, на 1-шу–3-тю добу дослідження відзначали зниження СГК у хворих 1-ї групи на 11,2%, 2-ї — на 13,0%, 3-ї — на 14,3%, 4-ї — на 16,1% порівняно з контрольною групою. На 7-му–9-ту добу дослідження зниження рівня СГК було відповідно на 8,5; 10,7; 11,6; 15,2% порівняно з контролем.

Отже, можна вважати, що зниження кількості ліпофагоцитів у учасників дослідження пов’язане з низькою фагоцитарною активністю лейкоцитів та інертністю метаболізму ліпідів у вигляді утруднення їх транспорту. При трактуванні цих зворотних взаємозв’язків необхідно враховувати, що стимуляція та блокада клітин ретикулоендотеліальної системи, якими є лейкоцити, залежить не тільки від кількості циркулюючого у крові субстрату, спроможного бути фагоцитованим.

Є ще один шлях пояснення виявлених зворотних зв’язків між величиною ліпідемії та кількістю ліпофагоцитів. Відомо, що внутрішньоклітинний ліполіз значною мірою стимулюється вмістом ліпідів у середовищі. За цих умов можна було б вважати, що чим вище рівень ліпідів, тим вище активність ліполізу і тим відповідно менше ліпідів можна визначити у лейкоцитах. Але енергетичний дефіцит у хворих з ішемічним інсультом, пов’язаний зі змінами біомембранної проникливості з подальшим порушенням клітинних функцій як наслідок оксидантного стресу, напевно, впливає на характер компенсаторної та захисної ліпофагоцитарної активності. Це примушує сумніватися у тому, що зазначені компенсаторні механізми у цих груп хворих ще продовжують повноцінно функціонувати і зворотна залежність між гіперліпідемією та кількістю ліпофагоцитів пояснюється активним ліполізом.

ВИСНОВКИ

Важливе діагностично-прогностичне значення має зниження ХС ЛПВЩ та підвищення КА, які залежать від тяжкості перебігу та виходу захворювання.

Таким чином, у обстежених хворих з церебральним ішемічним інсультом в усі строки спостереження у гострий період відзначають активацію процесів атерогенного характеру. Ці зміни можуть ускладнювати перебіг атеросклерозу, зокрема викликати повторні гострі порушення мозкового кровообігу. Дисліпідемії є найважливішою причиною виникнення атеросклерозу та подальшого його прогресування, тому їх своєчасна діагностика і відповідне ступеню тяжкості лікування може уповільнити процес розвитку атеросклерозу та знизити ризик розвитку ускладнень.

Значення зниження ліпідовмісних лейкоцитів у пацієнтів з ішемічним інсультом у гострий період свідчить про порушення біоенергетичних процесів, стійке порушення гомеостазу. При цьому суттєві зміни виявлено на 1-шу–3-тю добу захворювання.

Метод визначення вмісту ліпідовмісних лейкоцитів доцільно використати як додатковий до клінічних тестів для діагностики ступеня тяжкості та наслідків захворювання, а також для оцінки адекватності методів лікування хворих на ішемічний інсульт у гострий період.

Виявлені у хворих у гострий період ішемічного інсульту стійкі порушення плазмових та клітинних показників ліпідного обміну свідчать про необхідність використання ліпідокоригуючої терапії (статини) в якості вторинної профілактики інсульту.

ЛІТЕРАТУРА

• Бархатова В.П., Суслина З.А., Ионова В.Г. и др. (1998) Изменения содержания липидов, липопротеинов и аполипопротеинов плазмы крови при ишемическом инсульте. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 8: 34–38.
• Виничук С.М., Черенько Т.М. (2003) Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения. Комполис, Киев, 120 с.
• Волошин П.В, Тайцлин В.И. (1996) К истории развития неврологической науки в Украине. Укр. вісн. психоневрології, Т. 4, вип. 2(9): 32–43.
• Волошин П.В., Мищенко Т.С. (2002) К вопросу о классификации сосудистых заболеваний головного мозга. Укр. вісн. психоневрології, Т. 10, вип. 2(31): 12–17.
• Волошин П.В., Тайцлин В.И. (1999) Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. Знание, Москва, 555 с.
• Глузман Д.Ф., Бутенко З.А., Зак К.П. (1974) Цитохимия и электронная микроскопия клеток крови и кроветворных органов. Наукова думка, Киев, 248 с.
• Григорова И.А. (1997) Ишемический церебральный инсульт: современные представления о патогенезе и принципах лечения. Харьков. мед. журн., 2: 30–34.
• Григорова І.А. (1998) Дисліпопротеїдемія у хворих на ішемічний інсульт головного мозку. В кн.: Анестезиология и реаниматология на рубеже ХХI века. ДГМУ, Днепропетровск, с. 32–33.
• Дубенко Е.Г. (1989) Атеросклероз сосудов головного мозга (начальные формы). Изд. ХГМУ, Харьков, 168 с.
• Климов А.Н. (1997) Липопротеиды плазмы крови. Липиды. Структура, биосинтез, превращение и функции. Медицина, Москва, с. 57–80.
• Полищук Н.Е., Гуляев Д.В. (2003) Что делать? Или необходимость организационных изменений в борьбе с инсультом в Украине. Doctor. Журн. для практикующих врачей, 3: 7–9.
• Раскин И.М. (1977) Липидсодержащие лейкоциты при ишемической болезни сердца. Медицина, Москва, 155 с.
• Томпсон Г.Р. (1990) Руководство по гиперлипидемии (Пер. с англ.). Лондон, с. 85–101.
• Friedewald W.T., Levy R.I., Fredrickson D.S. (1972) Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem., 18(6): 499–502.