Опыт применения Кавинтона у больных с лакунарным инсультом, развившимся на фоне сахарного диабета и артериальной гипертензии

В результате эпидемиологических исследований (Виленский Б.С., 1995; Ольбинская Л.И. и соавт., 1998; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2002; Гусев Е.И. и соавт., 2002) были установлены основные факторы, ведущие к развитию цереброваскулярной патологии, — от начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения до инсультов. Самыми частыми причинами ишемического инсульта являются: атеросклероз магистральных артерий головы, артериальная гипертензия, заболевания сердца, сахарный диабет. Кроме того, к факторам риска развития ишемического инсульта относится курение, влияющее на антитромботические свойства сосудистой стенки, нарушения липидного обмена, ожирение. По механизму развития выделяют атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и гемореологический ишемические инсульты. Лакунарный инсульт, в основе которого лежит окклюзия мелких пенетрирующих артерий атеросклеротической бляшкой или липогиалинозом, наиболее часто развивается у пациентов с артериальной гипертензией и(или) сахарным диабетом.

В настоящее время спектр препаратов с нейропротекторным действием достаточно широк, что позволяет подобрать оптимальное лекарственное средство каждому больному с учетом индивидуальных особенностей центральной и церебральной гемодинамики, сосудистой реактивности, состояния сосудистой стенки. Одним из препаратов, который позитивно влияет на состояние церебральной гемодинамики, является Кавинтон. Он ингибирует фосфодиэстеразу и активирует аденилатциклазу, повышает содержание циклического гуанозинмонофосфата (цАМФ) и аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), усиливает кровоток, расширяет сосуды мозга, улучшает его снабжение кислородом и переносимость гипоксии. Препарат активирует аэробную утилизацию глюкозы, а также метаболизм норадреналина и серотонина в тканях мозга, уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышенную вязкость крови, способствует деформируемости эритроцитов и блокирует поглощение ими аденозина. Препарат избирательно улучшает гемореологические параметры и микроциркуляцию в головном мозге, уменьшает сопротивление спазмированных сосудов мозга, что предотвращает феномен «обкрадывания» (нормализует кровоснабжение ишемизированной области). Таким образом, Кавинтон обладает вазоактивным, нейропротекторным и гемокорректорным действием, что является важным в терапии ишемического инсульта.

Цель работы — исследование эффективности Кавинтона у пациентов с сахарным диабетом и острым нарушением мозгового кровообращения.

Материал и методы

Наблюдали 20 пациентов с лакунарным инсультом, развившимся на фоне сахарного диабета 2-го типа, артериальное давление (АД) у которых не превышало 180/110 мм рт. ст.

В числе обследованных были 14 женщин и 6 мужчин. Среди этих пациентов у 16 имелась артериальная гипертензия, которая в половине случаев была нелеченой до момента поступления в стационар. Средний возраст обследованных составил 58,4±11,2 года. Длительность заболевания сахарным диабетом составляла в среднем 11,3±7,6 года. Индекс массы тела (ИМТ) у 14 больных превышал 30 кг/м2, что указывало на наличие ожирения.

Во всех случаях проводили соматическое и неврологическое обследование с использованием ряда инструментальных методов. Оно включало обязательное проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) для верификации характера острого нарушения мозгового кровообращения до начала лечения, изучение церебральной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий по показателям линейной (ЛСК) и средней скорости кровотока (ССК).

Всем больным дважды проводили суточное мониторирование АД (СМАД): монитор устанавливали между 9 и 10 ч, регистрацию АД проводили с интервалами в 15 мин днем и 30 мин во время сна. Периоды бодрствования и сна устанавливали индивидуально. Продолжительность мониторирования составляла 24 ч. По данным мониторирования рассчитывали усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в течение суток, в дневные и ночные часы, среднего АД, пульсового АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Степень выраженности головной боли и субъективную оценку изменения состояния оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а повседневную активность — по индексу BARTELL на 1; 3; 10 и 21-й день лечения. При этом выполнение той или иной деятельности ранжировалось следующим образом: невозможность выполнения задания — 0 баллов, необходимость в выполнении задания с посторонней помощью — 5, полная независимость в выполнении задания — 10.

Кроме того, в процессе нейропсихологического тестирования оценивали когнитивные нарушения. Для этой цели применяли пробу Шульте, «мнестические тесты» (память на числа и серийный счет) при исследовании кратковременной зрительной памяти, ее объема и точности, а также тест «память на числа» с фиксированием количества ошибок.

Кавинтон всем больным назначали в течение первых суток от момента развития ишемического инсульта ежедневно в виде внутривенных капельных инфузий препарата в дозе 20 мг в 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней. Дальнейшее лечение продолжали таблетированной формой Кавинтон форте в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 2 мес.

Исключалась терапия иными вазоактивными, ноотропными, антиагрегантными препаратами. В качестве гипотензивной терапии пациентам, не получавшим ранее антигипертензивных средств, в утренние часы назначали Диротон (8 больных) в начальной дозе 10 мг/ сут. Другие пациенты в качестве гипотензивной терапии также получали препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Результаты и обсуждение

Субъективная оценка результатов лечения больных по ВАШ показала, что как «хорошие» и «отличные» результаты оценили 18 (90%) пациентов и как «удовлетворительные» — 2 (10%). При оценке степени выраженности головной боли по ВАШ в 1, 10 и 21-й дни лечения средние фоновые оценки составили 3,67±1,16, 3,01±0,78 и 1,98±0,26 балла соответственно (p<0,05 между 1-м и 21-м днем). Результаты по индексу BARTELL приведены в табл. 1.

Таблица 1

Динамика индекса BARTELL, баллы

Неврологическое обследование позволило установить положительную динамику в процессе лечения Кавинтоном у 75% больных в виде снижения степени выраженности парезов и расстройств чувствительности. Наиболее выраженный эффект регистрировали у пациентов, у которых наряду с сахарным диабетом отмечали артериальную гипертензию.

При оценке умственной работоспособности в пробе Шульте наблюдалось достоверное уменьшение времени работы с таблицами на 21-й день от момента развития инсульта по сравнению с исходным днем. К 21-му дню лечения Кавинтоном выявлялось уменьшение (p<0,05) количества ошибок при серийном счете, уменьшение количества ошибок при запоминании чисел и повышение темпа выполнения задания. У пациентов наблюдали положительную динамику показателей корректурной пробы, что отражало улучшение способности обследуемых концентрировать внимание (табл. 2).

Таблица 2

Результаты оценки состояния когнитивных функций

Изучение динамики экстра- и интракраниального кровотока показало позитивное влияние Кавинтона на церебральную гемодинамику (табл. 3). Увеличение ЛСК по общим сонным артериям (ОСА), внутренним сонным артериям (ВСА) и средним мозговым артериям (СМА) и ССК по позвоночным артериям (ПА) после курса Кавинтона отмечалось как в стенозированных, так и в интактных артериях, в среднем на 21-й день лечения. Общая картина церебральной гемодинамики имела тенденцию к улучшению во всех группах. Однако различия между первым обследованием и на 21-й день не достигали степени статистической достоверности.

Таблица 3

Показатели ЛСК и ССК, см/с

Результаты СМАД приведены в табл. 4. Достоверных изменений ЧСС в обеих группах на фоне лечения не отмечено.

Таблица 4

Результаты СМАД в ходе лечения

Примечание. САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД. 24 — среднесуточное значение, д — среднее дневное, н — среднее ночное.

В тех случаях, когда проводили терапию не только Кавинтоном, но и Диротоном, было выявлено снижение среднесуточных показателей как систолического, так и диастолического АД (близкое к достоверным), а также достоверное снижение усредненных показателей САД и ДАД в течение дня и усредненного показателя диастолического АД ночью к 21-му дню терапии.

Таким образом, в ходе проведенного исследования подтверждено положительное клиническое действие Кавинтона при лакунарном инсульте. Установлено, что в острейший период ишемического инсульта 10-дневный курс внутривенных инфузий Кавинтона с последующим приемом таблетированных пролонгированных форм в сочетании или без гипотензивных средств приводит к улучшению состояния больных как по субъективным, так и объективным данным. Эффективным оказалось и влияние Кавинтона в сочетании с Диротоном, в том числе по показателям состояния центральной и церебральной гемодинамики.

Осложнений в процессе лечения не отмечалось. Побочные эффекты отсутствовали, включая «синдром обкрадывания». Это подтверждает безопасность терапии Кавинтоном у пациентов с лакунарным инсультом на фоне сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии.

Динамика результатов нейропсихологического тестирования у наших пациентов также указывает на положительное влияние препарата на фоне адекватной гипотензивной и сахароснижающей терапии, что и отражает нейропротекторное действие Кавинтона.

ЛИТЕРАТУРА

1. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. (2001) Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Журн. неврологии и психиатрии (приложение «Инсульт»); 1: 34–40.
2. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. (2002) Инсульт: состояние проблемы. Неотложные состояния в неврологии. Всерос. рабочее совещание неврологов России: Труды. Орел — Москва.
3. Виленский Б.С. (1995) Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. Санкт-Петербург.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. (2001) Ишемия головного мозга. Медицина, Москва.
5. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. (2002) Лечение и профилактика ишемического инсульта — достижения и перспективы. В кн.: Неотложные состояния в неврологии. Орел — Москва, с. 13–21.
6. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. (1998) Мониторирование артериального давления в кардиологии. Русский врач, Москва, 51 с.

Статья, опубликованная
в «Журнале неврологии
и психиатрии им. С.С. Корсакова»
(2007; 107(4): 64–66), предоставлена представительством компании
«Рихтер Гедеон» в Украине

За дополнительной информацией
обращайтесь в представительство
компании «Рихтер Гедеон»
в Украине по адресу:
01054, Киев, ул. Тургеневская, 17Б
Тел.: (044) 492-99-11, 492-99-19
Факс: (044) 492-99-10
E-mail: [email protected]
http://www.richter.com.ua