Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al.; American Heart Association; American Stroke Association (2008) Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke, 39(5): 1647–1652.
Перевод и редакция М.В. Редько
Секретариат «Украинского медицинского журнала»
Комитет по написанию руководства по профилактике инсульта у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association/AHA) и Американской ассоциации по проблеме инсульта (American Stroke Association/ASA) провел обзор результатов клинических испытаний, опубликованных после выхода в свет последних рекомендаций (Sacco R.L. et al., 2006). Эти результаты затрагивают две области: 1) применение различных антиагрегантов для профилактики инсульта у пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ТИА в анамнезе; 2) использование статинов для профилактики повторного инсульта.
Применение антитромботических препаратов для профилактики ишемического инсульта у пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом в анамнезе
Результаты недавно опубликованных клинических испытаний представили дополнительные доказательства относительно преимуществ применения антиагрегантов для профилактики инсульта у пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ТИА в анамнезе. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта были обновлены, чтобы отобразить эти новые доказательства.
Добавление клопидогрела к ацетилсалициловой кислоте (АСК) для профилактики сосудистых событий
В двойном слепом рандомизированном клиническом испытании CHARISMA (The Clopidogrel and Aspirin Versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events) 15 603 участника с сердечно-сосудистым заболеванием или множественными факторами риска развития сердечно-сосудистого заболевания были рандомизированы на две группы: 1-я — принимавшие 75 мг клопидогрела и АСК в низкой дозе (75–162 мг) и 2-я — принимавшие плацебо и АСК (75–162 мг). Примерно 35% участников включены в испытание на основании перенесенного в течение 5 лет до регистрации цереброваскулярного заболевания, примерно ⅓ перенесли ТИА. В результате испытания не установлено преимуществ комбинированного применения АСК и клопидогрела для профилактики инсульта у пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе. Временное применение комбинации АСК и клопидогрела показано пациентам с недавно перенесенным коронарным событием и/или шунтированием.
АСК в виде монотерапии и в комбинации с дипиридамолом
В рандомизированном клиническом испытании открытого типа ESPRIT (The European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) сравнивали применение АСК в дозе 30–325 мг в виде монотерапии с применением АСК в таких же дозах в комбинации с 200 мг дипиридамола 2 раза в сутки. В испытание были вовлечены 2763 участника с перенесенной ТИА, преходящим монокулярным амаврозом или малым инсультом (≤3 по модифицированной шкале Ранкина) в течение 6 мес до включения в исследование. Около 83% участников применяли дипиридамол с модифицированным (пролонгированным, замедленным) высвобождением, остальные — обычный дипиридамол.
В результате ESPRIT установлены дополнительные доказательства преимущества применения комбинации АСК и дипиридамола с модифицированным высвобождением по сравнению с монотерапией АСК для профилактики инсульта у пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом, что также подтверждено результатами метаанализа, включавшего данные ESPRIT. Влияние результатов испытания на рекомендации снижается из-за дизайна открытого типа, применения АСК в вариабельных нестандартных дозах и расхождений в статистической значимости между анализом с намерением применить вмешательство и анализом эффективности. Дополнительное доказательство, полученное в ESPRIT, однако, признано достаточным для поднятия предшествующей рекомендации из класса II, уровень доказательности А в класс І, уровень доказательности В (классы и уровни доказательности рекомендаций AHA/ASA (Sacco R.L. et al., 2006) представлены в табл. 1). Применение комбинации АСК и дипиридамола с модифицированным высвобождением предпочтительнее применения АСК в виде монотерапии.
Таблица 1
Определение класса и уровня доказательности рекомендаций
|
Класс I |
Есть объективные доказательства и/или достигнуто общее мнение экспертов относительно полезности и эффективности процедуры или метода лечения |
|
Класс II |
Существуют противоречивые данные и/или различные мнения относительно полезности/эффективности процедуры или метода лечения |
|
Класс IIa |
Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности процедуры или метода лечения |
|
Класс IIb |
Полезность и эффективность процедуры или метода лечения в меньшей степени подтверждены данными исследований или мнениями экспертов |
|
Класс III |
Согласно существующим данным и/или общему мнению экспертов процедура или метод лечения неполезна и неэффективна, а в отдельных случаях вредна |
|
Уровень доказательности A |
Данные основаны на результатах многочисленных рандомизированных клинических испытаний |
|
Уровень доказательности B |
Данные основаны на результатах единичных рандомизированных клинических испытаний или нерандомизированных исследований |
|
Уровень доказательности C |
Есть мнение экспертов или описания случаев |
Таким образом, монотерапия АСК, монотерапия клопидогрелом и комбинированное применение АСК и дипиридамола с модифицированным высвобождением остаются допустимыми опциями для инициальной терапии у пациентов с некардиоэмболическим инсультом и ТИА. Обновленные рекомендации представлены в табл. 2.
Терапия статинами для профилактики повторного инсульта
Таблица 2
Рекомендации по терапии антиагрегантами
|
Рекомендации І класса |
|
1. Для пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ТИА назначение антиагрегантов предпочтительнее назначения пероральных антикоагулянтов для снижения риска возникновения повторного инсульта и других сердечно-сосудистых событий (класс І, уровень доказательности А) |
|
2. Старая рекомендация: АСК (50–325 мг/сут), комбинация АСК с дипиридамолом с модифицированным высвобождением и клопидогрел являются допустимыми опциями для инициальной терапии (класс ІІa, уровень доказательности А) Новая рекомендация: АСК (50–325 мг/сут) в виде монотерапии, комбинация АСК с дипиридамолом с модифицированным высвобождением и клопидогрел в виде монотерапии являются допустимыми опциями для инициальной терапии (класс І, уровень доказательности А)* |
|
3. Старая рекомендация: по сравнению с монотерапией АСК комбинация АСК с дипиридамолом с модифицированным высвобождением и клопидогрел в виде монотерапии являются безопасными. Применение комбинации АСК и дипиридамола с модифицированным высвобождением предпочтительнее по сравнению с монотерапией АСК (класс ІІa, уровень доказательности А) Новая рекомендация: применение комбинации АСК и дипиридамола с модифицированным высвобождением предпочтительнее по сравнению с монотерапией АСК (класс І, уровень доказательности В) |
|
Рекомендации ІІ класса |
|
1. Назначение клопидогрела в виде монотерапии предпочтительнее назначения АСК в виде монотерапии на основании прямых сравнительных клинических испытаний (класс ІІb, уровень доказательности B) |
|
2. Применение клопидогрела является обоснованным у пациентов с аллергией к АСК (класс ІIa, уровень доказательности B) |
|
Рекомендации ІІІ класса |
|
Добавление АСК к клопидогрелу повышает риск возникновения кровотечений. Комбинированная терапия АСК с клопидогрелом не рекомендуется для рутинного назначения пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, за исключением наличия специфических показаний для такой терапии (например коронарное стентирование или острый коронарный синдром) |
*Для пациентов, у которых цереброваскулярное событие происходит в период применения АСК, отсутствуют доказательства того, что повышение дозы АСК сопровождается дополнительными преимуществами. Хотя альтернативные антиагреганты рассматриваются к назначению некардиоэмболическим пациентам, ни один препарат или комбинация не изучены достаточно у пациентов, которые перенесли такое событие в период применения АСК.
Применение ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (статинов) одобрено регуляторными органами для профилактики ишемического инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Не установлено, однако, показан ли этот класс препаратов для профилактики повторных инсультов. Рассмотрены новые данные относительно применения аторвастатина для профилактики повторного инсульта на основании результатов клинического испытания SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels). Двойное слепое рандомизированное клиническое испытание SPARCL проводили с целью определения, может ли аторвастатин в дозе 80 мг/сут снижать риск возникновения фатального и нефатального инсульта у пациентов с отсутствием указания на наличие ИБС, которые перенесли инсульт или ТИА в течение 6 мес до включения в испытание. Участников рандомизировали на две группы: 2365 пациентов принимали аторвастатин и 2366 — плацебо.
На основании клинического испытания SPARCL интенсивная липидоснижающая терапия статинами рекомендована пациентам с атеросклеротическим ишемическим инсультом или ТИА и отсутствием сведений об ИБС для снижения риска развития инсульта и кардиоваскулярных событий (класс І, уровень доказательности В). Для тех пациентов с атеросклеротическим ишемическим инсультом или ТИА, у которых имеются указания на ИБС в анамнезе, врачам рекомендуется руководствоваться текущими рекомендациями 2006 г. AHA/ASA. Обновленные рекомендации представлены в табл. 3.
Таблица 3
Рекомендации по липидокорригирующей терапии
|
Рекомендации І класса |
|
Ведение пациентов с ишемическим инсультом или ТИА с повышенным уровнем холестерина (ХС), сопутствующей ИБС или доказательствами атеросклеротической этиологии заболевания следует осуществлять в соответствии с руководством Национальной образовательной программы США по холестерину (National Cholesterol Education Program/NCEP) ІІІ, которое включает изменение образа жизни, соблюдение диеты и рекомендации по фармакологическому лечению (класс І, уровень доказательности А) |
|
Рекомендуется применение статинов. У пациентов с ИБС и симптоматическим атеросклерозом целевой уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) составляет <100 мг/дл. Целевой уровень ХС ЛПНП <70 мг/дл рекомендован для пациентов с очень высоким риском со множественными факторами риска (класс І, уровень доказательности А) |
|
Новая рекомендация: на основании клинического испытания SPARCL назначение терапии статинами с интенсивным липидоснижающим эффектом рекомендуется пациентам с атеросклеротическим ишемическим инсультом или ТИА и отсутствием сведений об ИБС для снижения риска повторного инсульта и сердечно-сосудистых событий (класс І, уровень доказательности В) |
|
Рекомендации ІІ класса |
|
Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с низким уровнем липопротеинов высокой плотности показано назначение ниацина или гемфиброзила (класс ІІb, уровень доказательности B) |
Клиническое испытание SPARCL оставило, однако, открытыми несколько важных вопросов относительно применения статинов для профилактики повторного инсульта. Например, являются ли полученные преимущества эффектом только аторвастатина или всего класса лекарственных препаратов? Эти рекомендации соответствуют позиции AHA по разработке рекомендаций, которая предполагает эффективность всего класса препаратов при отсутствии сведений о противоположном.
ЛИТЕРАТУРА
- Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al.; American Heart Association; American Stroke Association (2008) Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke, 39(5): 1647–1652 (http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/39/5/1647; http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/39/5/1647.pdf).
- Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al.; American Heart Association; American Stroke Association Council on Stroke; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Academy of Neurology (2006) Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: cosponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke, 37(2): 577–617 (http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/37/2/577; http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/37/2/577.pdf).
