Уніфікація поглядів на патологію
У рейтингу 20 найчастіших діагнозів, які встановлюють лікарі-оториноларингологи, гострий риносинусит (ГР) — перший за частотою діагноз, а гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ) становить лише 4% випадків у їхній роботі. З точки зору інтерністів — терапевтів, педіатрів — ця статистика інакша: ГР вони діагностують лише у ≤3% випадків, в той час як ГРВІ — у 19,5%. Водночас кожний 5-й пацієнт лікаря-оториноларинголога, терапевта чи педіатра хворіє на респіраторну патологію. Тобто фактично лікарі різних спеціальностей лікують одних і тих самих хворих по-різному. З метою забезпечення єдиного підходу лікарів до ведення цих пацієнтів створено низку регуляторних документів, які дозволяють уніфікувати всі необхідні дані. Насамперед це — Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги дорослим та дітям «Гострі респіраторні інфекції» та Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної та третинної медичної допомоги «Гострий риносинусит у дорослих та дітей», а нещодавно вийшов ще один документ — Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги (ICPC-2-E) (Міністерство охорони здоров’я України, 2014; 2016; 2018). Остання, власне кажучи, якраз і дозволяє лікарям отримати уніфікований погляд на респіраторну патологію. У цій класифікації патологія дихальної системи знаходиться під кодом «R». З позицій діагностики риносинуситу необхідна наявність таких симптомів, як кашель, чхання/закладеність носа, інших симптомів з боку носа та приносових пазух. Якщо ці симптоми спостерігають на фоні підвищеної температури тіла — наявна інфекція (смужка жовтого кольору у класифікації). Відповідно, у жовтій шкалі лікар шукає ті захворювання, які властиві для комбінації існуючих у пацієнта симптомів. Фактично у представленому випадку мають місце два діагнози: «гостра інфекція верхніх дихальних шляхів» (R74) та «гострий/хронічний риносинусит» (R75).
Які лікувальні дії передбачає діагноз «гостра респіраторна інфекція»? Що є предметом професійного інтересу лікаря в цьому випадку?
Діагноз потребує від лікаря проведення певних лікувальних дій. Коли йдеться про риніт або синусит (катаральний, серозний, гнійний) — хто з клініцистів здатний встановити у клінічних умовах морфологічний діагноз, зокрема відрізнити серозний секрет від секрету при катаральному запаленні (які відрізняються лише вмістом білка)? Те саме стосується і гнійного секрету. Але фактично при розгляді цих діагнозів (гостра респіраторна інфекція (ГРІ), риніт, синусит) стає зрозуміло, що мова йде саме про запалення дихальних шляхів. Тому об’єднуючий діагноз у цьому разі — «гострий риносинусит». У контексті запалення верхніх дихальних шляхів (ВДШ) логічним мав бути діагноз «гостра респіраторна інфекція з ураженням слизової оболонки носа і приносових пазух». Але для правильного (і простішого) визначення слід виокремлювати «гострий вірусний риносинусит» (наявна гостра вірусна інфекція, уражені ВДШ, тривалість становить до 10 днів), «післявірусний риносинусит» (у США — «невірусний риносинусит», що свідчить про те, що лікування вже не має зв’язку з вірусною інфекцією) та «бактеріальний риносинусит», тривалість яких становить з 11-го дня до 12 тиж за відсутності погіршення.
Таким чином, респіраторні інфекції чітко представлені в сучасній клінічній класифікації, що дає можливість підібрати пацієнту адекватне лікування.
Чому одна патологія фактично об’єднана у три діагнози? Розуміння сучасної концепції патології
У разі відповідності клінічної картини ГРІ критеріям ГР медична допомога надається відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу «Гострий риносинусит» (Міністерство охорони здоров’я України, 2014). Концептуальною основою останнього є положення про те, що ГР — запалення слизової оболонки носа та приносових пазух. Коли мова йде про гостре захворювання слизової оболонки носа і приносових пазух, треба розуміти, що уражено великий орган — слизову оболонку площею понад 1 м2. Зазвичай окремо риніту й окремо синуситу не відзначають.
Запалення та інфекція — нетотожні поняття: гострий бактеріальний риносинусит розвивається не в результаті інфікування приносових пазух (оскільки вони заблоковані й не сполучаються з навколишнім середовищем), а внаслідок патогенізації сапрофітної флори, наявної у приносових пазухах в нормальних фізіологічних умовах.
Адекватна та своєчасна діагностика
Закладеність/обструкція носа та виділення з носа — два універсальні симптоми, які характеризують захворювання ВДШ. Як бачимо (табл. 1), у діагностиці відіграє роль не лише клінічна симптоматика, але й тривалість симптомів, тож фактор часу теж дуже важливий для діагностики.
| Нозологічна одиниця | Визначення | Симптоми/ознаки | |
|---|---|---|---|
| великі (основні) | малі (додаткові) | ||
| Гострий вірусний риносинусит | ГР тривалістю до 10 днів за умови відсутності погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання |
|
|
| Гострий післявірусний риносинусит | Погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання чи стійкість симптомів після 10-го дня від початку захворювання | Ті самі | |
| Гострий бактеріальний риносинусит | Наявність щонайменше трьох з наведених ознак/симптомів |
|
|
| Лікування | Рекомендації |
|---|---|
| Антибіотики | Так, лише при гострому бактеріальному риносинуситі |
| Топічні кортикостероїди | Так, лише при післявірусному риносинуситі |
| Топічні кортикостероїди в комбінації з антибіотиками | Так, лише при гострому бактеріальному риносинуситі |
| Системні кортикостероїди в комбінації з антибіотиками | Так, лише при гострому бактеріальному риносинуситі |
| Іригаційна терапія | Так, як симптоматичну терапію при всіх формах ГР |
| Фітотерапія | Так, при вірусному та післявірусному риносинуситі |
| Нестероїдні протизапальні препарати | Так, при вірусному та післявірусному риносинуситі |
| Парацетамол | Так, при вірусному та післявірусному риносинуситі |
| Індуктори інтерферону | Ні |
| Муколітики | Ні |
| Препарат | Клінічна ефективність, % | Бактеріологічна ефективність, % | ||
|---|---|---|---|---|
| Дорослі | Діти | Дорослі | Діти | |
| Амоксицилін/клавуланова кислота | 90–91 | 91–92 | 97–99 | 97–99 |
| Макроліди | 77 | 78 | 73 | 76 |
Розуміння етіопатогенезу захворювання
Лікування при ГР повинно бути етіопатогенетичним.
Для гострого вірусного риносинуситу характерна наявність вірусної флори як причинного фактора і «класичних» проявів — набряку, запалення, порушення реології секрету, локального імунодефіциту, пов’язаного з дисфункцією мукоциліарного транспорту. Патогенетичні ланки при післявірусному та бактеріальному риносинуситі такі самі, але в першому випадку вірусної флори вже немає, у другому — наявна бактеріальна флора. При загальній спільності патогенетичних ланок лікувальні підходи мають бути зовсім різні, особливо коли питання стосується етіотропної терапії.
Адекватне лікування з позицій доказової медицини
Враховуючи багатофакторність патогенезу ГР немає і ймовірно не може бути доказів ефективності будь-якої монотерапії — як системної, так і місцевої. Практично всі препарати локальної дії володіють лише симптоматичною активністю.
Сучасні підходи до лікування ГР представлені в табл. 2. Зауважимо, що не доведено ефективність індукторів інтерферону та муколітиків у терапії пацієнтів із риносинуситом, до того ж перші призводять до штучного підвищення температури тіла, другі — до синдрому «затопленої пазухи».
Сучасний погляд на адекватне лікування ГР пов’язаний із переоцінкою доцільності застосування багатьох препаратів. Так, раніше у протоколі надання медичної допомоги пацієнтам із гострим синуситом, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 24.03.2009 р. № 181 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Отоларингологія», лікувальна програма обов’язкового асортименту включала антибіотикотерапію. Вважалося, що синусит є ускладненням ГРВІ, тому лікування антибіотиком — обов’язкове. Сьогоднішня концепція передбачає зовсім інші ускладнення ГР. Ситуація щодо призначення антибіотиків за таким принципом представлена на рисунку.
Згідно з даними статистики, частота розвитку бактеріального риносинуситу, який потребує застосування антибіотиків, становить лише 5% (в епідемічні періоди — 7%). За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, призначення антибіотиків у понад 50% випадків є необґрунтованим.
Говорячи про антибіотикотерапію ГР за принципами доказової медицини, зазначимо, що, при визначенні доказів до призначення антибіотиків, має бути діагноз саме «гострий бактеріальний риносинусит», для встановлення якого мають бути наявні (див. табл. 1) три обов’язкові симптоми із чотирьох наведених.
Необхідність призначення антибіотика визначається діагнозом «бактеріальний риносинусит», в якого є конкретні діагностичні критерії. При інших формах риносинуситу застосування антибактеріальної терапії недоцільне.
При ГР кращим вибором на сьогодні вважають пероральні форми препаратів захищеного амоксициліну (амоксицилін/клавуланова кислота), клінічна та бактеріологічна ефективність якого становить >90% (табл. 3). Макроліди є альтернативними препаратами, їх призначають за наявності на те вагомих підстав. Як видно (див. табл. 3), близько 20% пацієнтів, яким призначено макроліди, навіть при обґрунтованих показаннях, мають ризик формування антибіотикорезистентності. Інші альтернативні препарати: цефалоспорини (перорально, парентерально), фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) — парентерально.
Терміни лікування пацієнтів із бактеріальним риносинуситом та проведення антибактеріальної терапії як такої — досить різні. Остання вузькоспрямована на збудника. При запаленні у приносових пазухах застосування комплексного лікування з доведеною ефективністю дає змогу прогнозувати сприятливий результат щодо повного вилікування до 10-го дня терапії. Якщо цього не відбулося — є підстава переглянути діагноз.
5 важливих кроків у боротьбі з антибіотикорезистентністю
1. Уніфікація поглядів лікарів на захворювання.
2. Розуміння сучасної концепції етіопатогенезу ГР, зокрема бактеріального.
3. Адекватна діагностика та лікування з ДОВЕДЕНОЮ ЕФЕКТИВНІСТЮ відповідно до встановленого діагнозу (вірусний, післявірусний, бактеріальний риносинусит).
4. Визначення строгих показань до призначення антибактеріальної терапії.
5. Правильний вибір антибіотика згідно з Національними рекомендаціями.
Список використаної літератури
- Міністерство охорони здоров’я України (2009) Наказ МОЗ України від 24.03.2009 р. № 181 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Отоларингологія» (http://search.ligazakon.ua/l_doc2.nsf/link1/MOZ9371.html).
- Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ МОЗ України від 16.07.2014 р. № 499 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях» (http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140716_0499.html).
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 11.02.2016 р. № 85 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострих запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів та вуха» (http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20160211_0085.html).
- Міністерство охорони здоров’я України (2018) Наказ МОЗ України від 04.01.2018 р. № 13 «Про деякі питання застосування Україномовного варіанту Міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ICPC-2-E)» (http://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini-vid-04012018-13-pro-dejaki-pitannja-zastosuvannja-ukrainomovnogo-variantu-mizhnarodnoi-klasifikacii-pervinnoi-medichnoi-dopomogiicpc-2-e).
Одержано 20.04.2018
Інформація для спеціалістів у сфері охорони здоров’я
1-01-АИГ-МЕД-0418
