Печеночные пробы: обновленные руководящие принципы

Признаки заболевания печени зачастую выявляют уже на поздних стадиях — вследствие таких осложнений, как печеночная недостаточность или портальная гипертензия. На этих этапах гематологические тесты функционального состояния печени (уровень билирубина, альбуминов, эритроцитов, международный нормализационный индекс и т.д.) могут быть аномальными. При некровоспалительном гепатите уровень ферментов печени обычно повышается, тогда как при апоптотических заболеваниях (неалкогольная и алкогольная жировая болезни печени) он может быть нормальным или относительно повышенным, причем гематологическая картина не отражает динамики фиброзных и цирротических изменений.

Новые руководящие принципы

В результате обсуждения на секции Британского гастроэнтерологического общества (British Society of Gastroenterology) и принятия Комитетом клинических служб и стандартов (Clinical Services and Standards Committee), Великобритания, были сформированы обновленные руководящие принципы интерпретации гематологических печеночных тестов. После соответствующей оценки с использованием инструмента анализа качества руководящих принципов AGREE ІІ в январе 2017 г. данный материал опубликован в журнале «Gut». Область применения — все поставщики медицинских услуг при обращении пациентов без симптомов заболевания печени или при их наличии. В то же время данные руководящие принципы не претендуют на роль протоколов и ни в коем случае не снижают роль клинического суждения в интерпретации анализов крови.

Первичное исследование

Рекомендация 1. Первичное исследование вероятных заболеваний печени должно включать оценку уровня билирубина, альбуминов, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, а также общий анализ крови, если таковой не был выполнен в течение последних 12 мес.

Одним из неинвазивных методов оценки степени фиброза печени у взрослых пациентов является отношение аспартатаминотрансфераза/аланинаминотрасфераза, которое при значении >1 указывает на развившийся фиброз/цирроз. При этом уровни обоих ферментов могут соответствовать нормальным значениям.
Неспецифические симптомы, такие как быстрая утомляемость, тошнота или анорексия, могут быть признаками аутоиммунного заболевания печени или вирусного гепатита. Около 75% пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени обычно имеют один или несколько таких симптомов.
Пациенты с симптомами или признаками цирроза, портальной гипертензии или печеночной недостаточности, включая асцит, периферический отек, сосудистый невус и гепатоспленомегалию, нуждаются в проведении контрольных анализов крови. В этой ситуации также целесообразно определение международного нормализационного индекса.
Применение гепатотоксических препаратов также требует контроля анализов крови. По данным авторов, к наиболее часто применяемым препаратам с гепатотоксическими свойствами относятся: карбамазепин, метилдопа, миноциклин, макролидные антибиотики, нитрофурантоин, статины, сульфаниламиды, тербинафин, аминазин и метотрексат.
Исследование семейной истории заболеваний печени, включая гемохроматоз, может быть подкреплено специфическими тестами (насыщенность трасферрина, концентрации меди в моче).
Ферменты печени не отражают уровень алкогольного повреждения, но повышение уровня γ-глутамилтрансферазы является надежным предиктором смертности у пациентов, злоупотребляющих алкоголем (≥50 мЕд/нед для мужчин и 35 мЕд/нед — для женщин);

Эффективность анализов

Рекомендация 2. Эффективность выполнения анализов крови в ходе выявления неалкогольной жировой болезни печени в данное время требует дополнительного обоснования.

Обычно подозрение о наличии безалкогольной жировой болезни печени впервые возникает при случайном выявлении аномальных данных анализов крови или ультразвукового исследования. Возможно, в будущем будут сформированы соответствующие рекомендации относительно гематологических тестов при этом заболевании.

Аномальные результаты

Рекомендация 3. Аномальные результаты гематологических печеночных тестов следует интерпретировать только после анализа предыдущих результатов с учетом истории болезни и текущего состояния пациента.

Предположительно степень нарушения показателей анализа крови коррелирует с прогнозом заболевания, вызвавшего эти нарушения. Поэтому все отклонения выше верхнего предела нормы являются показанием к дальнейшему обследованию. Однако это предположение не находит подтверждения в исследованиях, а исход заболевания больше зависит от диагноза и состояния пациента. Кроме того, текущие представления о верхних пределах нормы для большинства ферментов печени, по всей видимости, ошибочны.

Рекомендация 4. Степень отклонения показателей гематологических печеночных тестов не обязательно соответствует патологическим изменениям, но требует учета клинического контекста.

Регулярное повторное тестирование отражает клиническую значимость, особенно при незначительных отклонениях от нормы, многие из которых могут иметь преходящий характер. Однако это утверждение не относится к большинству хронических заболеваний печени, при которых даже нормальные результаты анализа крови не свидетельствуют об отсутствии патологии или об излечении.

Модели интерпретации печеночных тестов

Рекомендация 5. Пациентов с отклонениями в результатах гематологических печеночных тестов необходимо рассматривать в контексте этиологии заболевания печени, независимо от уровня и продолжительности получения таких результатов. Наиболее применимы три модели интерпретации анализа крови при заболеваниях печени:

При избирательно повышенном уровне билирубина возможный синдром Жильбера (5–8% населения) требует исключения гемолитической анемии. Необходим повторный анализ крови, взятой натощак, для оценки уровня общего, прямого и непрямого билирубина. Повышенный уровень прямого билирубина (>40 мкмоль/л) может свидетельствовать о более редкой патологии — синдроме Наджара — Криглера.
Признаком холестаза является повышение уровня щелочной фосфатазы и глутамилтрансферазы, а причинами — первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, обтурация желчевыводящих путей (камни, стриктуры, неоплазия и др.), фармакологическая и прочая нагрузка печени. Следует учесть, что избирательное повышение уровня щелочной фосфатазы также может быть при дефиците витамина D, стремительном росте организма в детском возрасте, когда нарушения функций печени можно предположить при параллельном повышении концентрации глутамилтрансферазы. У детей с некоторыми наследственными нарушениями синтеза и транспорта желчных кислот уровень глутамилтрансферазы может быть нормальным или пониженным.
При гепатите повышенный уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы указывает на повреждение гепатоцеллюлярного аппарата. К другим возможным причинам повышения уровня этих двух ферментов относятся неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени, аутоиммунный гепатит.

Визуализирующие и иммунологические тесты

Рекомендация 6. У взрослых пациентов стандартное обследование при заболеваниях печени должно включать ультразвуковое исследование, тест на поверхностный антиген гепатита B, антитела к гепатиту С (при положительном результате — последующее назначение проведения полимеразной цепной реакции), антимитохондриальные антитела, антигладкомышечные антитела, антиядерные антитела, сывороточные иммуноглобулины, содержание ферритина и уровень насыщения трансферрина.

Неалкогольная жировая болезнь печени характеризуется эхо-позитивной структурой при ультразвуковом исследовании пациентов, не злоупотребляющих алкоголем. Пациенты с низкой степенью фиброза могут проходить лечение на уровне первичного звена медицинской помощи с учетом того, что основной подход к терапии на этой стадии заключается в уменьшении потребляемых калорий и увеличении объема физических нагрузок.

Рекомендация 7. Для детей уровень ферритина и насыщения трансферрина можно не определять, но необходимо проводить тестирование на антитела к микросомальному антигену печени и целиакию. В возрасте старше трех лет исследование включает также уровень альфа-1-антитрипсина и кералоплазмина, а при выявлении отклонений рекомендована консультация специалиста по наследственным метаболическим заболеваниям.

Пациенты с невыясненной этиологией неалкогольной жировой болезни печени оцениваются на вероятность развития фиброза с помощью теста Тест FIB-4, который рассчитывается по параметрам возраста пациента и результатам анализа крови (тромбоциты, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза). И степень неалкогольной жировой болезни печени. Значения <1,3 и <1,455 соответственно соответствуют низкому риску развития фиброза. Более высокие граничные значения (<2,0 и <0,12) следует использовать применительно к пациентам в возрасте старше 65 лет.
Тесты второго уровня включают оценку сывороточных маркеров на уровень фиброза и визуализирующие методы, такие как акустическая импульсно-волновая количественная эластография или компрессионная эластография.

Рекомендация 8. Взрослые пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени должны быть стратифицированы по степени риска с целью определения стадии фиброза печени.

Исследование первой линии включает тесты FIB-4 или NFS (NAFLD Fibrosis Score). Расчетные средства для FIB-4 и NFS должны быть включены во все компьютерные системы первичной медицинской помощи.
Исследование второй линии подразумевает количественную оценку степени фиброза печени, подкрепленную данными акустической импульсно-волновой количественной эластографии или компрессионной эластографии. Авторы рекомендуют гепатологам на местном уровне отстаивать эту концепцию и обсуждать ее с организаторами системы здравоохранения.

Алкогольная зависимость и печеночные пробы

Рекомендация 9. Рассматривать возможность направления всех взрослых пациентов на реабилитацию при алкогольной зависимости, определяемой показателем теста AUDIT >19.

Комиссия журнала (Lancet Commission) рекомендует использовать тест AUDIT-C в качестве инструмента для скрининга первой линии в группах повышенного риска. При употреблении алкоголя в количестве ≥50 мЕд/нед для мужчин и ≥35 мЕд/нед — для женщин рекомендовано проведение эластографии. Пациенты с циррозом должны быть обследованы на наличие варикозного расширения вен и гепатоцеллюлярной карциномы.

Рекомендация 10. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, должны пройти стратификацию по степени риска с клинической оценкой и эластографией. Доказательства прогрессирующей болезни печени (признаки цирроза или портальной гипертензии при визуализации или по анализам крови) и/или значения эластографии >16 кПа являются показаниями к назначению второй линии врачебной помощи.

Пациенты с положительным результатом теста AUDIT-C, но употребляющие алкоголь в количестве <35 мЕд/нед (женщины) и <50 мЕд/нед (мужчины) соответственно, должны выполнить полный тест AUDIT-10. Повышенный уровень γ-глутамилтрансферазы (>100 Ед/л) соответствует группе риска фиброза печени.

Рекомендация 11. Взрослые пациенты с аномальными значениями печеночных гематологических проб, даже при отсутствии определенной этиологии и факторов риска неалкогольной жировой болезни печени, должны быть проконсультированы у гастроэнтеролога/гепатолога для дальнейшей оценки.

Преимущества новых рекомендаций

Данные руководящие принципы описывают методы и клинические инструменты для ведения пациентов с аномальными результатами печеночных гематологических проб. В дальнейшем планируется их внедрение и распространение в информационных системах первичной медико-санитарной помощи, которые позволят при необходимости автоматически выполнять оценку рисков. Этот путь может рационализировать подход к интерпретации аномальных результатов и сократить расходы на организацию здравоохранения.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Newsome Ph.N., Cramb R., Davison S.M. et al. (2018) Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut, 67: 6–19.

Александр Гузий