Как использовать КОРДАРОН с максимальной эффективностью? Практические рекомендации для врачей

КОРДАРОН, вероятно, является наиболее сложным и необычным препаратом, который когда либо использовался в кардиологии. Разработанный в 1962 г. как антиангинальный препарат с брадикардическими свойствами, КОРДАРОН до настоящего времени остается наиболее часто применяемым антиаритмическим препаратом (ААП) для ле­чения больных как с суправентрикулярными, так и с желудочковыми аритмиями (Conolly S., 1999a,b).

КОРДАРОН генерировал больше исследований и публикаций, чем любой другой ААП. При этом результаты большого количества контролируемых рандомизированных исследований, проведенных с участием больных с суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями, убедительно свидетельствуют, что КОРДАРОН является одним из наиболее эффективных, если не самым эффективным, препаратом среди лекарственных средств, применявшихся для лечения практически всех аритмий сердца. Но важнейшим свойством КОРДАРОНА является то, что он единственный ААП с доказанной способностью сни­жать смертность у лиц с кардиальной патологией (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

После 35 лет клинического использования (с 1967 г.), КОРДАРОН остается основным ААП, включенным в последние рекомендации Европей­ского общества кардиологов по лечению фибрилля­ции предсердий (ФП) (Fuster V. et al., 2001), сердеч­ной недостаточности (Remme J., Swedberg K. 2001), профилактике внезапной смерти (Priori D. et al., 2001).

КОРДАРОН всегда вызывал большой интерес у врачей, что явилось причиной возникновения двух длительно существующих стереотипов: 1) КОРДАРОН нужно принимать всем больным с аритмиями сердца ввиду его высокой эффективности, при­чем эффективность препарата настолько высока, что «не нужно знать аритмии, а нужно знать, где продается КОРДАРОН»: 2) КОРДАРОН нужно ис­пользовать в лечении аритмий сердца только в са­мом крайнем случае, как резервный препарат, при неэффективности других антиаритмических лекар­ственных средств из-за «большого числа опасных побочных эффектов».

Действительно, КОРДАРОН, как и любой дру­гой ААП, может вызывать побочные эффекты, хотя общий риск развития тяжелых осложнений доста­точно низок. Причем самым низким является характерный (и самый опасный) для всех остальных ААП аритмогенный потенциал. Тем не менее, не­смотря на значительное число разнообразных по­бочных эффектов, большое значение имеет клини­ческая эффективность КОРДАРОНА.

Учитывая широкое использование КОРДАРОНА в практической медицине, следует рассмотреть со­временные показания к назначению КОРДАРОНА внутривенно и внутрь, основанные на принципах доказательной медицины, режим дозирования пре­парата при лечении разных аритмий в различных клинических ситуациях, а также возможные побоч­ные эффекты, которые могут возникать при лече­нии КОРДАРОНОМ, и способы их минимизации.

Представленная информация может быть полез­на для правильного применения КОРДАРОНА в клинической практике.

Кто должен назначать КОРДАРОН?

В период внедрения КОРДАРОНА в клиническую практику США его назначали только врачи, занимавшиеся электрофизиологией сердца. Со временем количество положительных отзывов о препарате увеличивалось и его начали использовать также врачи, которые не специализировались на лечении нарушений ритма сердца. Считается, что если врач знает показания к применению КОРДАPOHA, признаки побочных эффектов и принципы длительного контроля за лечением, то он не обязательно должен быть специалистом в области электрофизиологии. Кроме кардиологов, КОРДАРОН могут использовать также терапевты и семейные врачи (при условии соответствующей квалификации и опыта.

Показания к назначению. Спектр применения КОРДАРОНА очень широк. В настоящее время существуют следующие показания к назначению КОРДАРОНА:

I. Суправентрикулярные аритмии

1. Купирование пароксизмов;

• ФП;
• AV-узловой тахикардии;
• суправентрикулярных тахиаритмий при на­личии дополнительных путей проведения.

2. Перед электроимпульсной терапией для улучшения результатов купирования фибрилля­ции предсердий.

3. Профилактика рецидивов;

• ФП;
• трепетания предсердий;
• AV-узловой тахикардии;
• суправентрикулярных тахиаритмий при на­личии дополнительных путей проведения.

4. Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании предсердий.

5. Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам симптоматическая предсердная экс­трасистолия.

6. Первичная профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце.

II. Желудочковые аритмии

1. Первичная профилактика внезапной смерти;

• потенциально летальные желудочковые арит­мии (любые виды желудочковых аритмий при инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе, кардиомиопатиях, дисфункции лево­го желудочка и сердечной недостаточности);
• купирование гемодинамически стабильной и нестабильной длительной желудочковой тахи­кардии.

2. Вторичная профилактика внезапной смерти;

• реанимация при внезапной смерти;
• реанимированные после внезапной смерти.

3. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрак­терные к другим антиаритмическим препаратам.

КОРДАРОН для внутривенного введения

КОРДАРОН для внутривенного введения при­меняют при лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий. Однако дозы препарата при этом разные. При внутривенном капельном введении КОРДАРОНА его следует растворять в 5% растворе глюкозы. Если концентрация раствора препарата превышает 2 мг/мл, его следует вводить в центральную вену, поскольку введение в перифе­рическую вену может привести к развитию флеби­та (менее чем у 3% больных).

Результаты многоцентровых исследований сви­детельствуют, что в среднем время лечения КОРДАРОНОМ для внутривенного введения составляет 4 дня. Однако при необходимости (невозможность приема препарата внутрь) можно продолжать внут­ривенное введение КОРДАРОНА без особых про­блем в течение 3–6 нед.

При внутривенном введении КОРДАРОНА его концентрация в плазме крови с помощью рутин­ных методов не определяется. КОРДАРОН не раз­лагается на свету.

Суправентрикулярные аритмии. По данным плацебо-контролированных исследований КОРДА­РОН является самым эффективным ААП в купи­ровании пароксизма ФП. При внутривенном введении КОРДАРОНА в дозе 300 мг/ч, затем 20 мг/кг в сутки ритм восстанавливается у 89% больных в течение первых суток пароксизма (ACC, 2000, 2543).

Наиболее часто (92% больных) восстановление ритма происходит после введения КОРДАРОНА в дозе 125 мг/ч (3 г/сут). Среднее время конвер­сии составляет IH ч. Причем эффективность КОРДАРОНА не зависит от наличия и вида кардиаль­ной патологии, размеров левого предсердия и фракции выброса. Для сравнениях внутривенное введение флекаинида и пропафенона Iс класс) способствует восстановлению ритма у 80% боль­ных, а дигоксина — лишь у 50% (эффективность подобна плацебо) (Gotter G. et al., 1999). Доза КОРДАРОНА 5 мг/кг в течение 30 мин, затем 10 мг/кг внутривенно — 20 ч менее эффективна в купировании пароксизма ФП длительностью ме­нее 48 ч (80%, ESC 1999, 657).

У тяжелобольных с ФП и высокой частотой сер­дечных сокращений (ЧСС) КОРДАРОН для внут­ривенного введения (суточная доза 900–2500 мг) эффективно и быстро замедляет ритм желудочков при нестабильной гемодинамике на фоне пароксиз­ма (систолическое артериальное давление (АД) ниже 100 мм рт. ст.). Уже через 15 мин после начала инфузии КОРДАРОНА происходит достоверное замедление ЧСС, сопровождающееся повышением АД. Максимальная выраженность изменений отме­чается к 45–60-й минуте инфузии. При этом к кон­цу суток ритм восстанавливался у 76% больных (Clemo H.F. et al., 1998).

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для внутривенного применения при лечении суправентрикулярных аритмий:

1. Купирование пароксизма суправентрикулярной тахиаритмии:

– 300 мг/ч, 20 мг/кг за 24  ч;

– 125 мг/ч (3 г за 24 ч).

2. Снижение ЧСС по неотложным показани­ям при суправентрикулярных тахиаритмиях:

– 60–125 мг/ч (до 3 г/сут).

3. Профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце:

– 150 мг и 0,4 мг/кг за 1 ч в течение 72 ч до либо в течение 24–48 ч после операции.

Желудочковые аритмии. Внутривенное введение КОРДАРОНА при желудочковых нарушениях ритма проводят в основном для купирования гемоди­намически стабильной или нестабильной желудоч­ковой тахикардии (ЖТ), кратковременной профи­лактики рецидивов ЖТ и фибрилляции желудочков (ФЖ), а также во время реанимации при внезап­ной смерти. Внутривенное введение КОРДАРОНА также возможно при лечении желудочковых арит­мий у больных, которые по разным причинам не могут принимать КОРДАРОН перорально.

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для внутривенного применения при лечении желудочковых аритмий:

1. Купирование ЖТ (гемодинамически ста­бильной и нестабильной), кратковременная про­филактика рецидивов ЖТ и ФЖ — 1000 мг/сут:

• болюс 150 мг за 10 мин;
• инфузия:

– 0–6 ч — 1 мг/мин;

– 6–24 ч — 0,5 мг/мин;

– >24 ч — 0,5 мг/мин;

• дополнительно 150 мг за 10 мин при реци­дивах ЖТ.

2. Реанимация при внезапной смерти:

• 300 мг струйно на 20 мл раствора 5% глюко­зы после 3 безуспешных разрядов дефибрилля­тора.

Обычно гемодинамически нестабильная ЖТ требует немедленной электрической конверсии. Однако если АД на фоне пароксизма сохраняется на уровне выше 90 мм рт. ст., возможно внутривен­ное введение КОРДАРОНА. При сравнении эффек­тивности разных доз КОРДАРОНА в 3 рандомизи­рованных контролируемых исследованиях наибо­лее эффективной (у 65% больных) в устранении и в последующей кратковременной профилактике ре­цидивов в процессе ведения оказалась доза КОР­ДАРОНА 1000 мг за 24 ч.

Вначале вводят нагрузочный болюс 150 мг КОР­ДАРОНА в течение 10 мин. После этого внутривен­но капельно вводят КОРДАРОН (900 мг КОРДАРОНА разводят в 500 мл 5% глюкозы) в дозе 1 мг/мин (при отсутствии инфузомата — из расчета 10–11 капель в 1 мин) в течение 6 ч, а затем — в дозе 0,5 мг/мин (5–6 капель в 1 мин) до 24 ч. При реци­диве ЖТ на фоне инфузии дополнительно в тече­ние 30 мин вводят КОРДАРОН в дозе 150 мг за 10 мин. Учитывая высокий риск развития артери­альной гипотензии при назначении КОРДАРОНА в суточной дозе, превышающей 2000 мг, не следует проводить более 6–8 таких дополнительных введе­ний в течение 24 ч. В ходе этих исследований уста­новлено снижение частоты эпизодов ЖТ и ФЖ в 1 ч, а также увеличение времени до появления пер­вого эпизода (Kowey P. et al., 1995; Scheinman M. et al., 1995).

Реанимация при внезапной смерти. В последнее время отношение к роли ААП во время реанима­ции при внезапной смерти существенно измени­лось. Это обусловлено тем, что КОРДАРОН явля­ется единственным ААП с доказанной способнос­тью повышать эффективность реанимации.

Согласно последним международным рекомен­дациям по реанимации (2000), после трех безус­пешных дефибрилляций (200, 200 и 360 Дж или 3×360 Дж) следует ввести в периферическую или центральную вену 300 мг КОРДАРОНА, после чего дефибрилляцию повторить.

Изменение рекомендаций произошло после окончания рандомизированного плацебо-контролированного исследования ARREST (Kudenchuk P. et al., 1999), в котором струйное внутривенное введение 300 мг КОРДАРОНА в 20 мл 5% раствора глю­козы после трех безуспешных дефибрилляций при­водило к достоверному увеличению (на 26%) числа успешных реанимаций. Следует отметить, что наи­высшая эффективность (79% успешных реанима­ций) отмечена при введении КОРДАРОНА в пер­вые 16 мин реанимации.

Результаты последнего исследования ALIVE (2002) свидетельствуют, что эффективность КОР­ДАРОНА (5 мг/кг внутривенно), выражающаяся в числе больных, поступивших в стационар после реанимации, практически в 2 раза выше, чем в слу­чае применения лидокаина (1,5 мг/кг).

Переход от внутривенного введения КОРДАРОНА на прием внутрь

Большинство больных, получавших КОРДА­РОН внутривенно, в связи с необходимостью про­филактики рецидивов аритмий в дальнейшем нуж­даются в переходе на пероральный прием препара­та. При этом необходимо учитывать несколько моментов: 1) биодоступность КОРДАРОНА при приеме внутрь составляет 30–70% биодоступности препарата, вводимого внутривенно; 2) интервал между приемом препарата в форме таблеток и по­вышением его концентрации в крови составляет 4–5 ч; 3) чем дольше больному вводили КОРДАРОН внутривенно, тем ниже должна быть насыщающая доза препарата, применяемого внутрь.

Возможны четыре варианта дальнейшего ведения больного после применения КОРДАРОНА внутривенно: 1) КОРДАРОН внутрь не назначают, поскольку причина аритмии устранена (например, реваскуляризация при ишемической болезни сердца (ИБС); 2) после внутривенного введения в течение более 2 нед КОРДАРОН внутрь назначают без насыщающей дозы. обычно 300–400 мг/сут; 3) после внутривенного введения в течение 1–2 нед средняя доза КОРДАРОНА внутрь составляет 400–800 мг/сут; 4) после внутривенного введения в течение менее 1 нед необходима насыщающая доза КОРДАРОНА 800–1200 мг/сут. Несколько дней КОРДАРОН следует назначать одновременно внутрь и внутривенно.

КОРДАРОН в форме таблеток

При лечении суправентрикулярных и желудочковых аритмий КОРДАРОН чаще всего применяют внутрь. Основным правилом является использование КОРДАРОНА в минимальной эффективной дозе, что позволяет достигать клинического эффекта и одновременно минимизировать риск развития побочных реакций.

Желудочковые аритмии

При лечении желудочковых аритмий начальная насыщающая доза КОРДАРОНА должна составлять 800–1600 мг/сут (чаще раздельно) в течение 2–3 нед, затем дозу можно снизить до 400–600 мг/сут. Такая схема лечения чаще всего обеспечивает достижение стабильной концентрации препарата у данной категории больных. Для многих больных такая поддерживающая доза вполне достаточна в течение 1 года лечения. У некоторых больных поддерживающая доза может быть снижена до 200–300 мг/сут. Более раннее снижение дозы может потребоваться при развитии побочных эффектов. Для лечения женщин и больных с небольшой массой тела рекомендована более низкая насыщающая и поддерживающая доза (Singh B.. 1997). Снижение дозы до 200 мг/сут у больных, которые получают лечение по поводу желудочковых нарушений ритма, может привести к повышению риска возникновения рецидива аритмий. В такой ситуации целесообразно назначить второй ААП. например блокатор β-адренорецепторов, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда.

Особенностью применения КОРДАРОНА и одновременно его важным преимуществом является его эмпирическое назначение. Проведения специального неинвазивного (ЭФИ-тестирование) или инвазивного обследования (серийное холтеровское мониторирование) перед началом лечения не требуется.

Первичная профилактика внезапной смерти

КОРДАРОН является препаратом выбора в первичной профилактике внезапной смерти у больных с кардиальной патологией и желудочковыми аритмиями. Эффективность КОРДАРОНА в первичной профилактике доказана при лечении самых тяжелых категорий больных с высокой частотой внезапной смерти. перенесших инфаркт миокарда и страдающих сердечной недостаточностью. В самом большом метаанализе 13 исследований по первичной профилактике внезапной смерти с помощью КОРДАРОНА, включающим 6553 больных с желудочковыми аритмиями, перенесших инфаркт миокарда (78%), и/или с сердечной недостаточностью (22%), установлено достоверное снижение частоты внезапной смерти на 29% и общей смертности на 13% (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

Вторичная профилактика внезапной смерти

По данным метаанализа сравнительных исследований по использованию КОРДАРОНА в дозе 250–400 мг/сут на протяжении от 1 года до 6 лет у 287 больных. реанимированных после внезапной смерти. выявлено достоверное снижение рецидивов внезапной смерти на 60% и общей смертности — на 25% (АТМА, 1997).

Причем эффективность КОРДАРОНА в профилактике внезапной смерти лишь на 27% ниже, чем кардиовертера-дефибриллятора (CASH 1993; CIDS 1993; AVID 1997). У больных, которым имплантация кардиовертера-дефибриллятора противопоказана или невозможна по экономическим соображениям (стоимость имплантации 45 000 долларов США), КОРДАРОН применяют как препарат выбора для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти.

Хотя кардиовертер-дефибриллятор является лучшим способом профилактики внезапной смерти. но его имплантация не может предупредить развития аритмий. До 70% больных после имплантации нуждаются в проведении антиаритмической терапии. Это обусловлено рецидивами ЖТ, приводящими к частым разрядам устройства, а также развитием других аритмий, особенно ФП, которые могут провоцировать возникновение разрядов, часто симптоматических.

Начальное лечение больных с ЖТ или реанимированных после ФЖ пациентов следует всегда проводить в стационаре, за исключением больных, которым имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Оно может быть начато в амбулаторных условиях.

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для применения внутрь при лечении желудочковых аритмий:

1. Первичная профилактика внезапной смерти. Вторичная профилактика внезапной смерти (реанимированные при внезапной смерти):

• насыщающая доза:

– стандартная — 800–1600 мг/сут 2–3 нед в 2 приема;

– при сердечной недостаточности 600–800 мг/сут 2–3 нед в 2 приема.

• поддерживающая доза:

– 400–600 мг/сут до 6 мес;

– 100–300 мг/сут — постоянно.

2. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим ААП:

– 100–400 мг/сут.

Суправентрикулярные аритмии

КОРДАРОН в форме таблеток эффективен для профилактики пароксизмов суправентрикулярных аритмий и для снижения ЧСС у больных с ФП.

КОРДАРОН следует рассматривать как препарат выбора в сохранении синусового ритма у больных с кардиальной патологией (дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточности артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, ИБС) и ФП (Fuster V. et al., 2001). У больных без кардиальной патологии КОРДАРОН следует применять, если ФП резистентна к лечению другими препаратами или при непереносимости других препаратов, что подтверждают результаты последних крупных рандомизированных исследований. В сравнительном исследовании CTAF КОРДАРОН в средней дозе 186 мг/сут был в 2 раза более эффективен, чем соталол или пропафенон в профилактике пароксизмов ФП (Roy D. et al., 2000). При этом более поздний анализ результатов этого исследования выявил, что показатель стоимость/эффективность при лечении КОРДАРОНОМ был в 2 раза ниже за счет более низкой частоты кардиоверсий, имплантаций искусственного водителя ритма, меньшей длительности госпитализации и стоимости дополнитель­ного обследования (Lumer G. et al., 2002). В исследовании AFFIRM КОРДАРОН был самым эффективным препаратом в сохранении синусового ритма в течение 1 года лечения по сравнению с препаратами I класса и соталолом (Williams E.S., Miller J.M., 2002).

Возраст больного, выраженность сердечной недостаточности (функциональный класс по классификации NYHA), этиология сердечной недостаточности, величина фракции выброса, размер левого предсердия и конечно-диастолический размер левого желудочка не являлись предикторами восстановления и сохранения синусового ритма (Deedwania P. et al., 1998).

У больных с суправентрикулярными аритмиями насыщающие и поддерживающие дозы могут быть значительно ниже, чем у больных с угрожающими жизни желудочковыми нарушениями ритма, а само лечение можно без опасения начинать в амбулаторных условиях. Необходимо обратить особое внимание, чтобы в группе больных с подозрением на на­рушение функции синусного или AV-узла лечение КОРДАРОНОМ не приводило к брадикардии.

Рекомендованы разные схемы лечения КОРДАРОНОМ. Как правило, препарат назначают в дозе 600–800 мг/сут (в 2 приема) в течение 2–4 нед, затем дозу снижают до 400 мг/сут, после 3–6 мес лечения в такой дозе ее снижают до 100–300 мг/сут в зависимости от терапевтической эффективности и наличия побочных эффектов.

При суправентрикулярных аритмиях в качестве поддерживающей чаще всего назначают дозу 200 мг/сут, хотя при рецидивировании пароксизмов дозу можно повысить на короткое время. Достаточно эффективным, особенно у женщин с небольшой массой тела, может быть применение КОРДАРОНА в дозе 100–200 мг/сут 5 раз в 1 нед.

Показания к назначению КОРДАРОНА в форме таблеток и режим его дозирования при лечении суправентрикулярных аритмий:

1. Купирование пароксизмов суправентрикулярных аритмий. Насыщающая доза:

– 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед (до 15 мг/кг в сутки);

– 600–800 мг/сут — 1–2 нед (при дисфункции левого желудочка).

2. Профилактика возникновения рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий, снижение ЧСС при постоянных ФП и трепетании предсердий, рефрактерная симптоматическая суправентрикулярная экстрасистолическая аритмия. Поддерживающая доза:

– 600–800 мг/сут — 1 нед (после внутривенного или перорального купирования либо перед электроимпульсной терапией);

– 100–400 мг/сут длительно (средняя доза — 200 мг/сут).

Контроль за больным при лечении КОРДАРОНОМ

Правильное поведение врача при длительном лечении КОРДАРОНОМ очень важно. Без адекватного контроля снижается соотношение польза/риск за счет повышения риска лечения, что может значительно снизить общую эффективность лечения КОРДАРОНОМ и дискредитировать не только препарат, но и врача.

Наиболее важными элементами контроля является постоянная оценка эффективности КОРДАРОНА, установление минимальной эффективной дозы, своевременное выявление побочных эффектов и их адекватное устранение, оценка взаимодействия с другими препаратами и проведения лабораторного обследования.

В начале лечения следует провести тщательное контрольное обследование. В первый год лечения необходимо посещать врача для контрольного обследования каждые 3 мес, при отсутствии рецидивов нарушения ритма и побочных эффектов — каж­дые 6 мес (табл. 1).

Таблица 1. Рутинное лабораторное обследование больного при лечении КОРДАРОНОМ

Побочные эффекты

Частота развития побочных эффектов в определенной степени зависит от дозы КОРДАРОНА и повышается пропорционально времени лечения. Побочные эффекты в первый год лечения могут возникать достаточно часто — у 15% больных, а в более поздние сроки — до 50%, что указывает на эффект кумулирования побочных эффектов (Jafari-Fesharaki M., Scheinman M.M., 1998), которые устраняются в процессе лечения. Поэтому необходи­мость в отмене препарата по данным метаанализа Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators (1997) по сравнению с группой плацебо возникает нечасто.

Частота отмены препарата вследствие развития побочных эффектов:

Гипотиреоз — 6,0%

Гепатит — <3%

Гипертиреоз — 0,9%

Фоточувствительность, пигментация кожи — 1,8%

Пневмонит — 1,0 %

Брадикардия, АV-блокада — 1,2%

Тремор, нарушение сна, нейропатия — 0,3%

Повышение активности печеночных фермен­тов — 0,6%

Нарушение зрения — 0,8%

Аритмогенез — <0,5%

Взаимодействие с другими препаратами

Во время использования КОРДАРОНА как в на­сыщающей, так и в поддерживающей дозе следует учитывать его взаимодействие с рядом препаратов, метаболизирующихся в печени, что приводит к по­вышению их концентрации в крови (табл. 2). По­этому дозу этих препаратов при сочетанном при­менении с КОРДАРОНОМ следует снизить прибли­зительно в два раза с целью профилактики развития побочных эффектов.

Таблица 2. Наиболее важные взаимодействия КОРДАРОНА с другими препаратами, дозу которых следует снизить при сочетанном применении с КОРДАРОНОМ

Генерики КОРДАРОНА

Широкое использование КОРДАРОНА приве­ло к появлению генерических препаратов, причем их количество постоянно увеличивается.

Все изложенное выше относительно эффектив­ности КОРДАРОНА подтверждено результатами многочисленных клинических исследований и ка­сается оригинального препарата КОРДАРОН. До настоящего времени единственный в Украине ори­гинальный КОРДАРОН производит фирма-разра­ботчик «Санофи-Синтелабо». Насколько известно, лицензию на данный препарат фирма никому не продавала. Откуда же на украинском рынке появились генерические препараты КОРДАРОНА, вы­пускаемые под разными названиями? Можно пред­положить, что компании — производители генери­ков изготовляют его по собственным технологиям. Однако необходимо учитывать, что при регистра­ции генерика в Украине не проводятся исследова­ния по химической эквивалентности и биоэквива­лентности оригинальному препарату.

Эта не только экономическая, но и чисто пси­хологическая проблема состоит в том, что пациент изначально принимает более дешевый генерик (популярный вопрос: зачем платить дороже?) или начинает его принимать после лечения оригинальным КОРДАРОНОМ. Замена оригинального препарата генерическим в последнее время вызывает у врачей небезосновательные опасения относительно того, что такая замена может привести к серьезным про­блемам.

Так, в работе J.F. Reiffel, P.R. Kowey (2000) сооб­щается о 32 случаях развития рецидива аритмии (фибрилляция желудочков, ЖТ, ФП, предсердная тахикардия) при замене брендового ААП КОРДАРОН на генерик Пасерон. Авторы объясняют дан­ную ситуацию снижением концентрации активно­го вещества препарата (амиодарона) в плазме кро­ви при замене бренда генериком в эквивалентной дозе.

В популяционно-фармакокинетическом анали­зе на основании оценки биоэквивалентности был поставлен вопрос об адекватности дозировки гене­рического КОРДАРОНА бренду (Pollak P. et al., 2000).

Эта позиция нашла подтверждение в последних работах, где было показано, что при замене ориги­нального КОРДАРОНА генерическим могут проис­ходить непрогнозируемые изменения концентрации активного вещества в крови. Поэтому авторы рекомендуют при замене оригинального КОРДА­РОНА генерическим проводить рутинное монито­рирование концентрации активного вещества в крови (Pollak P., 2001; Sauro S. et al., 2002).

Заключение

После 35 лет клинического использования КОР­ДАРОН остается основным ААП, включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, профилактике внезап­ной смерти.

Совокупностью свойств, не характерных для других ААП, по-видимому, и обусловлена высокая эффективность КОРДАРОНА, особенно у больных с кардиальной патологией.

Фармакологические особенности КОРДАРОНА:

1. Наиболее часто используемый ААП в мире.
2. Доказанная результатами многочисленных исследований высокая антиаритмическая эффективность.
3. Широкий спектр антиаритмического действия — применяется в лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых нарушений ритма.
4. Представитель III класса ААП по классифи­кации Vaughan — Williams, но обладает свойствами препаратов всех классов: I (блокада натриеЕ вых каналов), II (блокада β-адренорецепторов) и IV (блокада кальциевых каналов). С появлением КОРДАРОНА классификация ААП Vaughan — Williams стала в значительной степени условной.
5. КОРДАРОН самый эффективный препарат в сохранении синусового ритма при ФП в течение года лечения. особенно у больных с сердечной недостаточностью, ИБС и артериальной гипертензией.
6. Отсутствие отрицательного инотропного эффекта. Единственный ААП (кроме блокаторов β-адренорецепторов), разрешенный для лечения аритмий у больных с сердечной недостаточнос­тью. ААП I класса использовать не рекоменду­ется.
7. Единственный ААП с доказанной способ­ностью снижать смертность у лиц с кардиальной патологией и желудочковыми аритмиями.
8. Самая низкая среди всех ААП аритмогенность при длительном курсе лечения больных с кардиальной патологией.
9. Может быть назначен эмпирически, без специального тестирования, включая электро­физиологическое обследование и холтеровское мониторирование, что облегчает его использова­ние в клинической практике.
10. Необычные побочные эффекты.
11. Удобен в применении.
12. IP. Выпускается в форме таблеток и раствора для внутривенного введения.

Список использованной литературы

• Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators (1997) Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Lancet, 350(9089): 1417–1424.
• Clemo H.F., Wood M.A., Gilligan D.M., Ellenbogen K.A. (1998) Intravenous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias. Am. J. Cardiol., 81(5): 594–598.
• Connolly S. (1999a) Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation, 100(19): 2025–2034.
• Conolly S. (1999b) Meta-analysis of Antiarrhythmic Drug Trials. Am. J. Cadiol., 84: 90–93.
• Deedwania P., Singh B., Ellenbogen K. (1998) Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation. ÑHF-STAT Investigators. Circulation, 98: 2574–2579
• Evans S., Myers M., Zaher C. (1992) High dose oral amiodarone loading: electrophysiologic effects and clinical tolerance. J. Am. Coll. Cardiol., 19: 169–173.
• Fuster V., Ryden L., Asinger R. (2001) ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: Executive summery. Circulation, 104: 2118–2150.
• Gotter G., Blatt A., Kaluski E. (1999) Conversion of recent onset paroxysmal atrial fibrillation to normal sinus rhythm: the effect of no treatment and high-dose amiodarone. Eur. Heart J., 20: 1833–1842.
• Jafari-Fesharaki M., Scheinman M.M. (1998) Adverse effects of amiodarone. Pacing. Clin. Electrophysiol., 21(1 Pt. 1): 108–120.
• Kalbfleisch S., Williamson B., Man K. (1993) Prospective, randomized comparison of conventional and high dose loading regimens of amiodarone in the treatment of ventricular tachycardia. J. Am. Coll. Cardiol., 22: 1723–1729.
• Kowey P., Lewine J., Herre J. (1995) Randomized, double-blind comparison of intravenous amiodarone and bretylium in the treat-ment of patients with recurrent, hemodinamically destabilizing ventricular tachycardia or fibrillation. Circulation, 92: 3255–3263.
• Kudenchuk P., Cobb L., Copass M. (1999) Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N. Engl. J. Med., 341: 871–878.
• Lumer G., Roy D., Talajic M. (2002) Amiodarone reduces procedures and costs related to atrial fibrillation in a controlled clinical trial. Eur. Heart J., 23: 1050–1056.
• Pollak P. (2001) Altered metabolite concentrations with amiodarone generic substitution cannot be observed without monitoring. Can. J. Cardiol., 17: 1159–1163.
• Pollak P., Bouillon T., Shafer S. (2000) Population pharmacokinetics of long-term oral amiodarone therapy. Clin. Pharmacol. Ther., 67: 642–652.
• Priori D., Aliot E., Blomstrom-Lundyvist C. (2001) Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 22: 1374–1450.
• Reifel J.F., Kowey P.R. (2000) Generic antiarrhythmics are not therapeutically equivalent for the treatment of tachyarrhythmias. Am. J. Cardiol., 85: 1151–1153.
• Remme J., Swedberg K. (2001) Comprehensive guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task force for diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 4: 11–22.
• Rotmenchs H., Belhasen B., Swanson B. (1984) Steady-state serum amiodarone concentrations: relationships with antiarrhythmic efficacy and toxicity. Ann. Intern. Med., 101: 462–469.
• Roy D., Talajic M., Dorian P. (2000) Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. CTAF N. Engl. J. Med., 342: 913–920.
• Sauro S., DeCarolis D., Pierpont G. (2002) Comparison of plasma concentration for two amiodarone products. Ann. Pharmacother., 38: 1682–1685.
• Scheinman M., Lewine J., Cannom D. (1995) Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-threatening ventricular tachyarrhythmias. Circulation, 92: 3264–3272.
• Singh B. (1996) Antiarrhythmic actions of amiodarone: a profile of a paradoxical agent. Am. J. Cardiol., 78(Suppl. 4A): 41–53.
• Singh B. (1997) Amiodarone: the expanding antiarrhythmic role and how to follow a patients on chronic therapy. Clin. Cardi-ol., 20: 608–618.
• Vorperian V., Havighurst T., Miller S. (1997) Adverse effects of low dose amiodarone: a meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol., 30: 791–798.
• Williams E.S., Miller J.M. (2002) Results from late-breaking clinical trial sessions at the American College of Cardiology 51st Annual Scientific Session. J. Am. Coll. Cardiol., 40(1): 1–18.

Адрес для переписки:
Безюк Николай Николаевич
01030, Киев, бульв. Тараса Шевченко, 13
Национальный медицинский университет
им. А.А. Богомольца, кафедра факультетской терапии № 1