Введение
Разрыв артериальных аневризм (АА) остается наиболее грозным видом острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и до сих пор сопровождается высокой летальностью. Частота субарахноидального кровоизлияния (САК) составляет 15–18 на 100 тыс. населения в год (Коновалов А.Н. и соавт., 2006). Основными причинами смерти больных являются непосредственное влияние излившейся крови, гидроцефалия и ишемические осложнения, возникшие вследствие вазоспазма. Если с двумя первыми причинами справляются более успешно благодаря усовершенствованию микрохирургической техники операций на аневризме и методов борьбы с гидроцефалией, то ведущее место среди осложнений занимает вазоспазм и связанные с ним ишемические осложнения.
Известно, что вазоспазм появляется на 4-е сутки, нарастает до 14–17-х суток и постепенно убывает до 21–30-х суток. Вазоспазм, согласно классификации Фишера, прямо пропорционален излившейся крови в базальных цистернах. Согласно этой классификации больные с внутримозговыми гематомами (ВМГ) и внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) попадают под высокий риск развития вазоспазма (Rosen D.S. et al., 2007). Несмотря на широко распространенные в последние годы протоколы для профилактики и лечения вазоспазма, внедрение эндоваскулярных технологий (баллонная ангиопластика, фармангиопластика), результаты до сих пор остаются неудовлетворительными.
Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с ВМГ и ВЖК вследствие разрыва АА переднего полукольца.
Объект и методы исследования
Исследование базируется на изучении 108 больных, находившихся на лечении в ГУ «Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова» с 2006 по 2009 г., у которых на основании неврологической симптоматики и данных церебральной ангиографии выявили вазоспазм. Больных мужского пола было 63 (58,3%), женского — 45 (41,7%). Возраст их колебался от 12 до 72 лет. Средний возраст составлял 46,6 года. Пациентов с ВМГ было 63 (58,3%), у 12 (11,1%) выявлены ВЖК, у 33 (30,6%) ВЖК сочетались с ВМГ. Время поступления до 3 сут с момента кровоизлияния отмечено у 36 (33,3%), 4–14 сут — у 62 (57,4%), позже 15 сут — у 10 (9,3%) пациентов.
По данным транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга ангиоспазм расценен по трем степеням тяжести: при скорости кровотока <120 см/с — I степень, 120–200 см/с — II степень, >200 см/с — III степень; по распространенности: спазм сосудов одного каротидного бассейна — локальный (сегментарный), спазм сосудов в обоих каротидных бассейнах — распространенный (мультисегментарный), спазм каротидных и вертебробазилярного бассейнов — тотальный (диффузный). Всем больным с выявленным вазоспазмом допплерография проводилась в динамике с целью определения эффективности лечения.
Состояние пациентов при поступлении оценено по шкале Хант — Хесс (Hunt W., Hess R., 1968). Состояние при выписке — по Шкале исходов Глазго (ШИГ) (Glasgow Outcome Scale) (Jennett B., Bond M., 1975).
Результаты и их обсуждение
Тяжесть состояния при поступлении у больных оценивалась по группам в зависимости от анатомического варианта кровоизлияния. Данные указаны в табл. 1.
| Тяжесть состояния по Хант — Хесс | Анатомическая форма кровоизлияния | ||
|---|---|---|---|
| ВМГ | ВЖК | ВМГ + ВЖК | |
| I | 3 | – | 3 |
| II | 19 | 1 | 2 |
| III | 26 | 5 | 17 |
| IV | 12 | 4 | 5 |
| V | 3 | 2 | 6 |
Итого |
63 |
12 |
33 |
Степень и распространенность вазоспазма оценена в зависимости от анатомического варианта кровоизлияния. Степень и распространенность вазоспазма у больных с ВМГ указаны на рис. 1.
Обычно вазоспазм был более выражен на стороне аневризмы и в несущих аневризму сосудах.
Степень и распространенность вазоспазма у больных с ВЖК и ВМГ + ВЖК также детально анализированы. Результаты исследования представлены в табл. 2.
| Степень и распространенность вазоспазма | Анатомическая форма кровоизлияния | Количество больных |
|---|---|---|
| Отсутствует | ВМГ + ВЖК | 3 |
| ВЖК | 1 | |
| I локальный (I-лок) | ВМГ + ВЖК | – |
| ВЖК | 1 | |
| I распространенный (I-рас) | ВМГ + ВЖК | 4 |
| ВЖК | 2 | |
| I диффузный | ВМГ + ВЖК | 1 |
| ВЖК | – | |
| II локальный (II-лок) | ВМГ + ВЖК | 5 |
| ВЖК | 1 | |
| II распространенный (II-рас) | ВМГ + ВЖК | 10 |
| ВЖК | 2 | |
| II диффузный (II-диф) | ВМГ + ВЖК | 7 |
| ВЖК | 5 | |
| III распространенный | ВМГ + ВЖК | 1 |
| ВЖК | – | |
| III диффузный (III-диф) | ВМГ + ВЖК | 2 |
| ВЖК | – | |
Итого |
ВМГ + ВЖК |
33 |
ВЖК |
12 |
Всем больным в предоперационный период проведена инфузионная терапия блокатором кальциевых каналов нимодипином (60 мг каждые 4 ч). Учитывая невыключенную из кровотока аневризму, в предоперационный период к проведению полноценной 3-Г-терапии (гемодилюция, гипертензия, гиперволемия) мы относились с осторожностью, поэтому максимально быстро готовили пациентов к операции.
Хирургические вмешательства у больных с массивным САК также имели свои особенности. На операции старались максимально вскрывать все базальные цистерны, в том числе межножковую ямку, через мембрану Лилликвиста с отмыванием всех визуализированных сгустков крови. А также в 20 (18,5%) случаях использовали дренирование базальных цистерн с фибринолизом (урокиназой) оставшихся сгустков и последующим их дренированием. В данной группе вазоспазм развился у 5 (25%) больных и только в 2 (10%) случаях достиг III степени.
В послеоперационный период проводили полноценную 3-Г-терапию с включением в состав растворов ионов магния в виде магния сульфата 25% раствора до 15–20 мл/сут, а также сосудистыми и реологическими препаратами. В последнее время мы также практически рутинно пользовались низкомолекулярными гепаринами.
| Исход по ШИГ | Степень и распространенность вазоспазма | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | I-лок | I-рас | II-лок | II-рас | II-диф | III-диф | Всего | |
| 5 | 5 | 7 | 3 | 6 | 2 | 1 | 24 |
|
| 4 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 2 | 15 |
| 3 | – | 3 | 3 | 2 | 4 | 2 | 2 | 16 |
| 2 | – | – | – | – | – | – | – | – |
| 1 | – | – | 1 | – | 2 | 3 | 2 | 8 |
Итого |
7 |
4 |
12 |
7 |
15 |
11 |
7 |
63 |
Результаты лечения у больных с ВМГ указаны в табл. 3. Как видно, по мере нарастания степени и распространенности вазоспазма ухудшаются исходы, однако это не достигает значительной степени, поскольку причиной летальных и неудовлетворительных исходов у больных с ВМГ в основном являются объемное воздействие гематомы, отек и дислокация головного мозга.
Исходы у больных с ВЖК и ВМГ + ВЖК также анализированы в зависимости от степени и распространенности вазоспазма (табл. 4). Как свидетельствуют данные, начиная со II степени распространенного вазоспазма, резко возрастает доля неудовлетворительных исходов и смертности.
| Степень и распространенность вазоспазма | Баллы по ШИГ | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | ||
| 0 | ВМГ + ВЖК | 1 | 1 | – | – | 1 |
| ВЖК | – | 1 | – | – | – | |
| I лок. | ВМГ + ВЖК | – | – | – | – | – |
| ВЖК | – | 1 | – | – | – | |
| I рас. | ВМГ + ВЖК | 1 | 2 | – | – | 1 |
| ВЖК | – | 1 | – | – | 1 | |
| I диф. | ВМГ + ВЖК | – | 1 | – | – | – |
| ВЖК | – | – | – | – | – | |
| II лок. | ВМГ + ВЖК | 4 | – | 1 | – | – |
| ВЖК | 1 | – | – | – | – | |
| II рас. | ВМГ + ВЖК | 1 | – | 3 | – | 6 |
| ВЖК | 1 | – | – | – | 1 | |
| II диф. | ВМГ + ВЖК | 1 | 2 | 2 | – | 2 |
| ВЖК | – | 2 | – | – | 3 | |
| III рас. | ВМГ + ВЖК | – | – | – | – | 1 |
| ВЖК | – | – | – | – | – | |
| III диф. | ВМГ + ВЖК | – | – | – | – | 2 |
| ВЖК | – | – | – | – | – | |
Итого |
– |
10 |
11 |
6 |
– |
18 |
В последнее время мы пользуемся интраартериальной фармангиопластикой при неподдающемся стандартной терапии диффузном вазоспазме III степени. Приводим несколько наблюдений (рис. 2–5).
Следует отметить, что в наших наблюдениях ангиоспазм I и II степени существенного влияния на состояние и исход заболевания не оказывал, что согласуется с данными литературы, но диффузный вазоспазм являлся самостоятельным фактором, отягощающим как состояние, так и исход заболевания. Для наглядности представляем группы больных с отсутствием вазоспазма и диффузным вазоспазмом III степени. В каждой группе было по 7 больных, сопоставимых по объему сопутствующей гематомы (табл. 5).
| Больные без вазоспазма | Больные с тотальным вазоспазмом III степени | |||
|---|---|---|---|---|
| Объем гематомы, мл | Состояние при выписке по ШИГ | Объем гематомы, мл | Состояние при выписке по ШИГ | |
| 20 | 5 | 20 | 3 | |
| 25 | 5 | 20 | 3 | |
| 30 | 5 | 30 | 4 | |
| 30 | 5 | 30 | 5 | |
| 40 | 4 | 40 | 1 | |
| 50 | 5 | 50 | 4 | |
| 60 | 4 | 70 | 1 | |
В группе больных с отсутствием вазоспазма не было грубой инвалидизации и летальных исходов, а в группе с тотальным вазоспазмом III степени 2 (28,6%) пациента имели выраженные неврологические дефекты, 2 (28,6%) — умерли.
Выводы
Ангиоспазм часто отмечается у больных с ВМГ и ВЖК вследствие разрыва аневризм.
Консервативное лечение современными препаратами достаточно эффективно у больных с ангиоспазмом I и II степени. Такой ангиоспазм существенного влияния на состояние здоровья пациентов и исход заболевания не имеет.
Диффузный ангиоспазм III степени является самостоятельным фактором, ухудшающим исход у больных с ВМГ и ВЖК аневризматического происхождения, консервативное лечение в большинстве случаев неэффективно, поэтому требует более активного лечения в виде баллонной ангиопластики и интраартериальной фармангиопластики.
Учитывая возникновение и нарастание вазоспазма, начиная с 4-х суток после кровоизлияния, ранняя диагностика больных с САК и госпитализация в специализированные сосудистые нейрохирургические учреждения позволит, наряду с выключением аневризмы из кровотока, также в 1–4-е сутки санировать базальные цистерны, что в значительной степени предупреждает возникновение вазоспазма.
Литература
- Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М. и соавт. (2006) Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. Вопросы нейрохирургии, 3: 3–10.
- Hunt W., Hess R. (1968) Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J. Neurosurg., 28(1): 14–20
- Jennett B., Bond M. (1975) Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet, 1(7905): 480–484.
- Rosen D.S., Macdonald R.L., Huo D. et al. (2007) Intraventricular hemorrhage from ruptured aneurysm: clinical characteristics, complications, and outcomes in a large, prospective, multicenter study population. J. Neurosurg., 107(2): 261–265.
Резюме. Вазоспазм є однією з провідних причин смертності та інвалідизації у хворих із розривами артеріальних аневризм судин головного мозку. В дослідження були включені 108 хворих (63 (58,3%) чоловіків, 45 (41,7%) жінок), у яких на підставі неврологічної симптоматики та даних церебральної ангіографії виявили вазоспазм. Вазоспазм оцінювали на основі результатів транскраніальної допплєрографії, виділено три ступені вазоспазму. Виявлено, що вазоспазм I і II ступеня ефективно лікується консервативно і суттєвого впливу на наслідки захворювання не має, а дифузний вазоспазм III ступеня негативно впливає на наслідки та потребує застосування ендоваскулярної ангіопластики та інтраартеріальної фармангіопластики.
Ключові слова: артеріальна аневризма, вазоспазм, внутрішньомозкова гематома, внутрішньошлуночковий крововилив, субарахноїдальний крововилив.
Summary. Vasospasm is one of the main causes of death and incapacitation in patients with cerebral aneurysm rupture. Investigation includes 108 patients with established vasospasm on the basis of neurological symptoms and cerebral angiography. There are 63 (58,3%) males and 45 (41,7%) females. Vasospasm was evaluated on transcranial dopplerography and three grades of vasospasm were detected. It was concluded that vasospasm grade I and II can effectively managed conservatively and could not considerable affect outcome. Diffuse vasospasm grade III negatively affects outcome and requires endovascular angioplasty and intraarterial pharmangyoplasty.
Key words: arterial aneurism, vasospasm, intracerebral haematoma, intraventricular haemorrhage, subarachnoid haemorrhage.
Адрес для переписки:
Аббасзаде Эльчин Зейналабды оглы
04050, Киев, ул. Платона Майбороды, 32
ГУ «Институт нейрохирургии
им. акад. А.П. Ромоданова » НАМН Украины
