Итак — с докладом на тему «Реализация прав пациента в Республике Беларусь как гарантия безопасного оказания медицинской помощи» выступил белорусский ученый с типично украинской фамилией Алексей Кралько, кандидат медицинских наук, доцент Белорусской медицинской академии последипломного образования. Как стало известно украинской аудитории из его выступления, ключевые принципы государственной политики Республики Беларусь в области здравоохранения сводятся к:
- созданию условий для сохранения, укрепления и восстановления здоровья населения;
- обеспечению доступности медицинского обслуживания;
- приоритетности мер профилактической направленности;
- приоритетности развития первичной медицинской помощи;
- приоритетности медицинского обслуживания несовершеннолетних, женщин, инвалидов и ветеранов;
- обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия;
- формированию ответственного отношения населения к здоровью;
- ответственности органов государственного управления за состояние здоровья населения;
- ответственности нанимателей за состояние здоровья работников.
В то же время права граждан республики на доступное медицинское обслуживание обеспечиваются:
- предоставлением бесплатной медицинской помощи на основании государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения в государственных лечебно-профилактических учреждениях;
- предоставлением медицинской помощи в государственных организациях здравоохранения, негосударственных организациях здравоохранения и у индивидуальных предпринимателей за счет собственных средств;
- доступностью лекарственных средств;
- осуществлением мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Структура белорусского здравоохранения характеризуется мультивекторным разнообразием, включая в свой состав:
- государственную систему здравоохранения;
- негосударственные организации здравоохранения;
- другие организации, которые наряду с основной деятельностью также осуществляют медицинскую, фармацевтическую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь;
- индивидуальных предпринимателей,
которые, в свою очередь, оказывают населению медицинскую помощь пяти видов:
- первичную медицинскую помощь (основной вид оказания медицинской помощи при наличии у пациента наиболее распространенных заболеваний, при беременности и родах, при проведении диагностики и медицинской профилактики);
- специализированную медицинскую помощь (вид оказания медицинской помощи при наличии у пациента заболеваний, требующих применения специальных методов оказания медицинской помощи);
- высокотехнологичную медицинскую помощь (вид оказания медицинской помощи при наличии у пациента заболеваний, требующих применения новых, сложных, уникальных, а также ресурсоемких методов оказания медицинской помощи, основанных на современных достижениях медицинской науки и техники и имеющих высокую клиническую эффективность);
- паллиативную медицинская помощь (вид оказания медицинской помощи при наличии у пациента неизлечимых, ограничивающих продолжительность жизни заболеваний, требующих применения методов оказания медицинской помощи, направленных на избавление от боли и облегчение других проявлений заболеваний, когда возможности иных методов оказания медицинской помощи исчерпаны, в целях улучшения качества жизни пациента);
- медико-социальную помощь (вид оказания медицинской помощи при наличии у пациента хронических заболеваний, требующих постоянного круглосуточного медицинского наблюдения и ухода и не требующих интенсивного оказания медицинской помощи).
Кроме того, медицинская помощь в Республике Беларусь подразделяется на 2 формы:
- скорую медицинскую помощь (оказывают при внезапном возникновении у пациента заболеваний, состояний и (или) обострении хронических заболеваний, требующих экстренного или неотложного медицинского вмешательства; в свою очередь, подразделяется на 2 подвида:
− экстренную — которую оказывают при внезапном возникновении у пациента заболеваний, состояний и (или) обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу для жизни пациента и (или) окружающих, требующих экстренного медицинского вмешательства;
− неотложную — которую оказывают при внезапном возникновении у пациента заболеваний, состояний и (или) обострении хронических заболеваний, заболеваниях, состояниях без явных признаков угрозы для жизни пациента, требующих неотложного медицинского вмешательства);
- и плановую медицинскую помощь (оказывают при наличии или подозрении на наличие у пациента заболеваний, не требующих экстренного или неотложного медицинского вмешательства).
В стране определены различные условия оказания медицинской помощи.
- Амбулаторные. Медицинскую помощь в амбулаторных условиях оказывают в случае, если пациент не нуждается в постоянном круглосуточном медицинском наблюдении.
- Стационарные. Медицинскую помощь в стационарных условиях оказывают в случае, если пациент нуждается в интенсивном оказании медицинской помощи и (или) постоянном круглосуточном медицинском наблюдении.
- Условия отделения дневного пребывания. Оказывают в случае, если пациент нуждается в постоянном медицинском наблюдении и (или) оказании медицинской помощи в дневное время.
- Вне организации здравоохранения. Медицинскую помощь вне организации здравоохранения оказывают в случае:
− выхода (выезда) медицинского работника организации здравоохранения по месту жительства или месту пребывания пациента;
− выезда бригады скорой медицинской помощи по месту нахождения пациента;
− медицинской транспортировки (эвакуации) граждан в транспортном средстве, в том числе в специальных легковых автомобилях, функциональным назначением которых являются обеспечение оказания медицинской, в том числе скорой медицинской, помощи и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий;
− в иных случаях.
Проведя беглый экскурс по структурно-организационным характеристикам системы здравоохранения Республики Беларусь, доцент А. Кралько уделил внимание ряду основополагающих дефинитивных моментов. Так, согласно действующему в государстве законодательству, лечащим врачом является врач-специалист, который организует и оказывает медицинскую помощь пациенту в период его медицинского наблюдения и лечения. Функционально лечащий врач:
- направляет пациента для оказания ему медицинской помощи к другим врачам-специалистам, работающим в одной с ним организации здравоохранения;
- направляет пациента на заседание врачебно-консультационной комиссии;
- предоставляет пациенту или лицам, указанным в части второй статьи 18 Закона «О здравоохранении», информацию о состоянии его здоровья;
- ставит перед руководителем организации здравоохранения вопрос о необходимости проведения врачебных консультаций (консилиумов);
- ставит перед руководителем организации здравоохранения вопрос о необходимости направления пациента в другие организации здравоохранения;
- осуществляет другие мероприятия, предусмотренные Законом «О здравоохранении» и иными актами законодательства Республики Беларусь;
- с разрешения руководителя организации здравоохранения может отказаться от оказания медицинской помощи пациенту в случае несоблюдения пациентом:
− врачебных предписаний или
− правил внутреннего распорядка (если это не угрожает жизни пациента или здоровью окружающих).
Для последнего случая докладчик подчеркнул, что ответственность за организацию дальнейшего оказания медицинской помощи пациенту возлагается на руководителя организации здравоохранения.
В свою очередь, пациент имеет как права, так и обязанности. В частности, он имеет право на:
- получение медицинской помощи;
- выбор лечащего врача и организации здравоохранения;
- участие в выборе методов оказания медицинской помощи;
- пребывание в организации здравоохранения в условиях, соответствующих санитарно-эпидемиологическим требованиям и позволяющих реализовать право на безопасность и защиту личного достоинства;
- уважительное и гуманное отношение со стороны работников здравоохранения;
- получение в доступной форме информации о состоянии собственного здоровья, применяемых методах оказания медицинской помощи, а также о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании ему медицинской помощи;
- выбор лиц, которым может быть сообщена информация о состоянии его здоровья;
- отказ от оказания ему медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, за исключением случаев, предусмотренных законом;
- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, всеми методами оказания медицинской помощи с учетом лечебно-диагностических возможностей организации здравоохранения;
- при оказании медицинской помощи в стационарных условиях на допуск к нему священнослужителя, а также на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, если это не нарушает правил внутреннего распорядка для пациентов, санитарно-эпидемиологических требований;
- реализацию иных прав в соответствии с законом «О здравоохранении» и иными актами законодательства.
В то же время пациент обязан:
- заботиться о собственном здоровье, принимать своевременные меры по его сохранению, укреплению и восстановлению;
- уважительно относиться к работникам здравоохранения и другим пациентам;
- выполнять рекомендации медицинских работников, необходимые для реализации избранной тактики лечения, сотрудничать с медицинскими работниками при оказании медицинской помощи;
- сообщать медицинским работникам о наличии у него заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека, а также соблюдать меры предосторожности при контактах с другими лицами;
- информировать медицинских работников о ранее выявленных медицинских противопоказаниях к применению лекарственных средств, наследственных и перенесенных заболеваниях, об обращениях за медицинской помощью, а также об изменениях в состоянии здоровья;
- соблюдать правила внутреннего распорядка для пациентов, бережно относиться к имуществу организации здравоохранения;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные законом и иными актами законодательства.
Отдельным блоком доклада прозвучала проблематика предоставления пациентом информированного согласия на оказание медицинской помощи (медицинского вмешательства). Оратор отметил, что этот важный момент регулируется белорусским действующим законодательством глубоко и придирчиво. Так, статья 44 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» гласит: «Необходимым условием оказания медицинской помощи пациенту является наличие предварительного согласия совершеннолетнего пациента, если иное не предусмотрено настоящей статьей, или лиц, указанных в части второй статьи 18 настоящего Закона, ознакомленных с целью медицинского вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками». Соответственно, упомянутая статья 18 Закона «О здравоохранении» определяет, что «получение согласия от других лиц возможно в отношении:
- несовершеннолетних — с письменного согласия одного из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей (далее — законные представители);
- лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, — с письменного согласия их опекунов;
- лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, — с письменного согласия супруга (супруги) или одного из близких родственников (родителей, совершеннолетних детей, родных братьев (сестер), внуков, деда (бабки))».
Формы выражения информированного согласия могут быть устной и письменной (обязательна для сложных медицинских вмешательств); согласие оформляется записью в медицинской документации.
Касательно устной формы выражения согласия:
- оно дается на простое медицинское вмешательство;
- несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет имеют право самостоятельно давать согласие на простое медицинское вмешательство;
- отметка о согласии на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинских документах;
- отзыв согласия на простое медицинское вмешательство осуществляется лицами, давшими его;
- отметка об отзыве согласия на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинских документах.
Относительно письменной формы выражения согласия действуют иные, более жесткие правила:
- дается на сложное медицинское вмешательство;
- вносится в медицинские документы и подписывается пациентом либо лицами, указанными в части второй статьи 18 Закона «О здравоохранении», и лечащим врачом;
- может быть отозвано пациентом либо лицами, указанными в части второй статьи 18 Закона «О здравоохранении», за исключением случаев, когда медицинское вмешательство уже началось и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни или здоровья пациента;
- отзыв согласия и информация о невозможности удовлетворения отзыва с указанием причин оформляются записью в медицинских документах и подписываются пациентом либо лицами, указанными в части второй статьи 18 Закона «О здравоохранении», и лечащим врачом.
Предусмотрено также оформление согласия в неотложных случаях при отсутствии родственников:
- решение принимается консилиумом врачей;
- при невозможности его собрать — лечащим врачом с оформлением записи в медицинских документах;
- при первой возможности лечащий врач должен уведомить об этом руководителя организации здравоохранения, а также лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона «О здравоохранении».
В случае отказа от медицинской помощи, лечащим врачом в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа; факт отказа от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, оформляется записью в медицинских документах и подписывается пациентом либо лицами, указанными в части второй статьи 18 Закона «О здравоохранении», и лечащим врачом.
Законодательство особо прописывает правила предоставления информации о состоянии здоровья пациента. В частности:
- информация о состоянии здоровья пациента предоставляется лечащим врачом пациенту или лицам, указанным в части второй статьи 18 Закона «О здравоохранении»;
- совершеннолетний пациент вправе определить лиц, которым следует сообщать информацию о состоянии его здоровья, либо запретить ее сообщение определенным лицам;
- информация о состоянии здоровья пациента излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лица, не обладающего специальными знаниями в области здравоохранения.
В то же время, несовершеннолетнему информация о состоянии его здоровья и выбранных методах оказания медицинской помощи предоставляется:
- по его просьбе;
- либо в целях осознанного выполнения им медицинских предписаний;
- по согласованию с его законным представителем;
- лечащим врачом;
- в доступной для возраста пациента форме с учетом его психофизиологической зрелости и эмоционального состояния.
При этом использование информации о состоянии здоровья пациента в образовательном процессе и научной литературе допускается только с согласия пациента либо лиц, указанных в части второй статьи 18 настоящего Закона. А выписки из медицинских документов, медицинские справки о состоянии здоровья и другие документы выдаются по желанию пациента, уполномоченных им лиц или лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона «О здравоохранении», в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
Еще один нормативно-правовой ракурс — правомерное разглашение врачебной тайны. Таковое возможно:
- по запросу органов управления здравоохранением — в целях:
− организации оказания медицинской помощи пациенту;
− осуществления в пределах их компетенции контроля за правильностью ее оказания;
− при угрозе распространения инфекционных заболеваний;
− при осуществлении государственного санитарного надзора;
- по запросу организаций здравоохранения — в целях организации оказания медицинской помощи пациенту или при угрозе распространения инфекционных заболеваний;
- по письменному запросу органов уголовного преследования и суда — в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
- по запросу органов внутренних дел о явке (неявке) «обязанного» лица в государственную организацию здравоохранения для прохождения медицинского осмотра, а также о прохождении (непрохождении) этим лицом медицинского осмотра;
- по письменному запросу органов, осуществляющих оперативно-розыскную деятельность, — в связи с осуществлением такой деятельности;
- по письменному запросу страховых организаций, Белорусского бюро по транспортному страхованию — для решения вопроса о назначении страховых выплат;
- местных органов военного управления — для медицинского освидетельствования граждан при призыве на воинскую службу;
- по письменному запросу органов дознания — в связи с проведением экспертиз для решения вопроса о возбуждении уголовного дела;
- органов внутренних дел о прохождении (непрохождении) медицинского переосвидетельствования водителей механических транспортных средств, самоходных машин, наличии заболевания или противопоказания, препятствующих управлению механическими транспортными средствами, самоходными машинами;
- по письменному запросу нанимателя — в связи с проведением расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
- в иных случаях, предусмотренных законодательными актами Республики Беларусь.
Особо оговаривается, что засвидетельствованная копия заключения врачебно-консультационной комиссии о наличии либо отсутствии заболеваний, при которых родители не могут выполнять родительские обязанности, предоставляется без согласия пациента:
- по запросу управлений (отделов) образования;
- по запросу детских интернатных учреждений;
- по запросу прокурора.
И, наконец, правомерное разглашение врачебной тайны после смерти возможно:
- для органов уголовного преследования и суда — в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
- для нанимателя — в связи с проведением расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
- если при жизни пациент дал письменное согласие на разглашение информации, составляющей врачебную тайну, после его смерти в отношении определенного либо неопределенного круга лиц;
- кроме того, правомерно предоставление информации лицам, указанным в части второй статьи 18 Закона «О здравоохранении».
Согласно постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 18.12.2014 г. № 1192 «Об утверждении Положения о порядке представления организациями здравоохранения в правоохранительные органы информации, составляющей врачебную тайну», обязанность представлять информацию, составляющую врачебную тайну:
- в правоохранительные органы — налагается при наличии оснований, позволяющих полагать:
− что вред здоровью причинен в результате противоправных действий, в том числе дорожно-транспортных происшествий;
− а также в случаях, если состояние или заболевание пациента может угрожать жизни и (или) здоровью людей;
- в органы государственного управления, осуществляющие организацию и координацию соответствующих мероприятий, — в отношении лиц, пострадавших в ходе:
− ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
− актов терроризма и массовых беспорядков;
- в Министерство иностранных дел — в отношении иностранных граждан, пострадавших вследствие:
− чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
− актов терроризма и массовых беспорядков.
Кроме того, при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате насильственных действий, информация, составляющая врачебную тайну, сообщается в правоохранительные органы в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
Подытоживая доклад белорусского специалиста, грех не вспомнить: история болезни пишется для прокурора, а всякий хороший врач — как в интересах пациента, так и в своих собственных — должен быть педантом и бюрократом.
В любой стране.
Продолжение воспоследует.
Филипп Снегирёв,
фото автора
