Создание прогностической модели индивидуального риска послеоперационной летальности у больных острым инфарктом миокарда при экстренной коронарной реваскуляризации

Введение

Реваскуляризация при остром инфаркте миокарда (ОИМ) является методом выбора с точки зрения выживаемости, улучшения симптомов, функционального статуса и качества жизни (Franklin B.A., Brinks J., 2015; Sousa-Uva M. et al., 2015).

Решение о преимуществе экстренного аортокоронарного шунтирования должно основываться на отношении риск — польза, включая риск летального исхода во время процедуры, нефатальных кардиальных событий, в соотношении с улучшением качества и продолжительности жизни, длительности безинфарктного периода и повторной реваскуляризации (Chang M. et al., 2016; Papakonstantinou N.A. et al., 2016; Wang R. et al., 2016). Для стратификации риска создано большое количество моделей. Как правило, все они базируются на анатомической сложности и расчетах клинического риска. Эти стратегии важны при принятии решения (Head S.J. et al., 2012).

В частности, по шкале EuroSCORE рассчитывают риск хирургической смерти. Однако, невзирая на высокую прогностическую оценку при ее использовании, в публикациях накапливаются данные относительно недооценки или переоценки летальности в этой шкале, в результате чего использование системы EuroSCORE становится дискуссионным (Nashef S.A. et al., 2012; Hickey G.L. et al., 2013).

Шкала EuroSCORE II представляет собой уточненную логистическую модель EuroSCORE, полученную в соответствии с современным набором данных, а потому более объективно отображает современную кардиохирургическую практику (Nashef S.A. et al., 2012).

Шкала The Society of Thoracic Surgeons (STS) представляет собой модель оценки риска, валидированную на пациентах с операцией на сердце. В шкале отдельно учитывается риск при использовании аортокоронарного шунтирования (Jacobs J.P. et al., 2015).

R. Rosenhek и соавторы (2012) представили позицию рабочей группы Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Европейского общества сосудистых хирургов) по оценке риска летальных исходов и фатальных осложнений. Рабочая группа считает, что такие шкалы риска, как EuroSCORE, EuroSCORE II, STS, эффективны при оценке вероятности летального исхода в группах пациентов, но не подходят для оценки индивидуального риска.

Сравнительный анализ этих моделей достаточно ограничен, поскольку доступные исследования в основном проводили в различных популяциях, с разными методиками оценки результатов и разными часовыми интервалами. Большинство моделей ограничены лишь одним типом реваскуляризации. Важно также отметить, что ни одна шкала не прогнозирует риск у конкретного пациента (Амосова Е.Н., 2009; Копиця М.П. та співавт., 2012).

Более того, ограничения существуют для всех баз данных, используемых для построения моделей риска, отличия в формулировках и рядах переменных могут повлиять на результаты шкал, применяемых в различных популяциях.

Объект и методы исследования

Проведено проспективное клиническое исследование с участием 129 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Киевском городском центре сердца «Институт сердца Министерства здравоохранения Украины» в период 2011–2015 гг. У 100 пациентов в процессе обследования верифицирован тип повреждения STEMI (1-я группа), у 29 — NSTEMI (2-я группа).

Использовали следующие методы обследования:

• клинические;
• лабораторные: ферменты крови (тропонины, миоглобин, МВ-фракция креатинфосфокиназы);
• электрокардиография (12 стандартных отведений);
• электрокардиотопография (60 отведений);
• холтеровское мониторирование электрокардиограммы;
• эхокардиография;
• допплерэхокардиография;
• коронароангиография;
• шунтография.

Реваскуляризация у всех больных проведена до истечения 12 ч от начала инфаркта миокарда. Оценку достоверности клинических событий проводили в ранний (до 5 дней) и поздний (к моменту выписки) послеоперационный период.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «Statistica 7,0» («StatSoft», США). Для качественных признаков использовали критерий χ² с поправкой Йейтса, точный F-критерий Фишера. При p<0,05 результаты считали статистически достоверными (Реброва О.Ю., 2004). Для создания прогностической модели риска использовали метод бинарной логистической регрессии с использованием пакета специального назначения «SPSS».

Результаты и их обсуждение

Послеоперационная летальность у больных ОИМ составила 12,4% (n=16). Структура причин послеоперационной летальности в послеоперационный период представлена на рисунке. Как видим, чаще всего смертность была обусловлена острой сердечной недостаточностью — 56,2% (n=9), кардиогенным шоком (31,3%; n=5) и острой митральной регургитацией (12,5%; n=2). Летальность в результате острой сердечной недостаточности отмечена в период 2–5-х (n=3) и 6–14-х (n=6) суток, от кардиогенного шока — в 1-е (n=2) и 2–5 (n=3), от острой митральной регургитации — во 2–5-е сутки послеоперационного периода.

Рисунок. Структура послеоперационной летальности у больных ОИМ типа STEMI в ранний период после хирургической реваскуляризации

Дальнейшим заданием данного этапа исследования был анализ факторов риска послеоперационной летальности у больных ОИМ типа STEMI после аортокоронарного шунтирования. Достоверная связь с послеоперационной летальностью установлена для фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (табл. 1). Согласно полученным данным, ФВЛЖ является весомым фактором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Достоверная связь низкой ФВЛЖ и ранней послеоперационной летальности подтверждается показателями, получеными при анализе относительного риска (ОР) (4,14; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,70–10,1) и отношения шансов (ОШ) (7,27; 95% ДИ 1,59–33,4).

Таблица 1. Связь ФВЛЖ и вероятности ранней послеоперационной летальности у больных ОИМ и подъемом сегмента ST

Отмечена достоверная связь между типом коронарного шунта и ранней послеоперационной летальностью у больных ОИМ и подъемом сегмента ST (табл. 2). Более высокий показатель послеоперационной летальности был в группе, где применяли венозные графты. При проверке установлены достоверные показатели ОР (17,9; 95% ДИ 2,43–133,1) и ОШ (21,6; 95% ДИ 2,81–167,2). Использование интракоронарных шунтов сопровождалось достоверным снижением послеоперационной летальности (χ² Пирсона 3,20 (р=0,038), коэффициент сопряженности η=0,194 (р=0,048) с ОШ 0,807 (95% ДИ 0,727–0,897)).

Таблица 2. Связь типа коронарного шунта и достоверности ранней послеоперационной летальности у больных ОИМ и подъемом сегмента ST

Значение почечной дисфункции как прогностического фактора ранней послеоперационной летальности представлено в табл. 3. Установлено, что достоверность смертности сочетается с острой почечной недостаточностью в 57,1% случаев. ОР ранней послеоперационной летальности при наличии почечной недостаточности составил 4,43 (95% ДИ 1,93–10,18), ОШ — 9,0 (95% ДИ 1,79–45,4), что дополнительно подтверждает значение почечной дисфункции как важного фактора кардиоваскулярного риска.

Таблица 3. Соотношение почечной недостаточности и достоверность ранней послеоперационной летальности у больных ОИМ и подъемом сегмента ST

Исследование значения легочной гипертензии (за критерий принимали давление >55 мм рт. ст.) и достоверности ранней послеоперационной летальности представлено в табл. 4. При наличии высокого давления в легочной артерии (ЛА) вероятность ранней послеоперационной смертности составила 41,2% против 10,8% в группе. Данное положение подтвердилось достоверными показателями ОР (3,80; 95% ДИ 1,64–8,79; p<0,05) и ОШ (5,76; 95% ДИ 1,75–18,92; p<0,05).

Таблица 4. Соотношение легочной гипертензии и достоверность ранней послеоперационной летальности у больных ОИМ и подъемом сегмента ST

Таким образом, исследование ряда клинических факторов и их соотношения с достоверностью ранней послеоперационной летальности позволило выделить ФВЛЖ, тип коронарных шунтов, применение интракоронарных шунтов, полноту реваскуляризации, наличие почечной дисфункции, а также наличие легочной гипертензии (во всех случаях p<0,05).

На следующем этапе проведена оценка степени влияния каждого из достоверных факторов с созданием индивидуальной прогностической модели риска:

В = 1/(1+2,718 – ([уровень скорости клубочковой фильтрации × × 0,307] + [ФВЛЖ · (–0,160)] + [давление в ЛА · (–0,251)] + [вид вмешательства · 1,653]).

За дихотомическую переменную принята достоверность послеоперационной выживаемости в соответствии с независимыми переменными.

Выводы

1. При экстренной коронарной реваскуляризации ранняя послеоперационная летальность составляет 12,4% и обусловлена острой сердечной недостаточностью (56,2%), кардиогенным шоком (31,6%) и острой митральной регургитацией (12,5%).

2. Достоверными факторами риска при исследовании вероятности ранней послеоперационной летальности являются низкая ФВЛЖ, венозные графты, наличие почечной дисфункции и сниженной скорости клубочковой фильтрации, легочная гипертензия с давлением заклинивания в ЛА >55 мм рт. ст. (во всех случаях p<0,05).

3. Применение интракоронарных шунтов, графтов из внутренней грудной артерии и достижение полной реваскуляризации улучшает выживаемость больных ОИМ типа STEMI (во всех случаях p<0,05).

4. Принятие за дихотомическую переменную достоверности ранней послеоперационной выживаемости в соответствии с независимыми переменными позволило создать индивидуальную прогностическую модель риска:

В = 1/(1+2,718 – ([уровень скорости клубочковой фильтрации × × 0,307] + [ФВЛЖ · (–0,160)] + [давление в ЛА · (–0,251)] + [вид вмешательства · 1,653]).

Список использованной литературы

• Амосова Е.Н. (2009) Эффективность коррекции факторов риска и различных методов хирургического лечения больных хронической ИБС в отношении предотвращения смерти от инфаркта миокарда: мифы и реальность. Серце і судини, 4: 12–24.
• Копиця М.П., Титаренко Н.В., Біла Н.В. та ін. (2012) Модель оцінки ризику розвитку летального виходу при гострому коронарному синдромі. Укр. кардіол. журн., 1: 117.
• Реброва О.Ю. (2004) Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Медиа Сфера, Москва, 312 с.
• Chang M., Lee C.W., Ahn J.M. et al. (2016) Coronary Artery Bypass Grafting Versus Drug-Eluting Stents Implantation for Previous Myocardial Infarction. Am. J. Cardiol., 118(1): 17–22.
• Franklin B.A., Brinks J. (2015) Cardiac Rehabilitation: Underrecognized/Underutilized. Curr. Treat Options Cardiovasc. Med., 17(12): 62.
• Head S.J., Holmes D.R.Jr., Mack M.J. et al.; SYNTAX Investigators (2012) Risk profile and 3-year outcomes from the SYNTAX percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting nested registries. JACC Cardiovasc. Interv., 5(6): 618–625.
• Hickey G.L., Grant S.W., Murphy G.J. et al. (2013) Dynamic trends in cardiac surgery: why the logistic EuroSCORE is no longer suitable for contemporary cardiac surgery and implications for future risk models. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 43(6): 1146–1152.
• Jacobs J.P., O’Brien S.M., Pasquali S.K. et al. (2015) The Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database Mortality Risk Model: Part 2-Clinical Application. Ann. Thorac. Surg., 100(3): 1063–1068.
• Nashef S.A., Roques F., Sharples L.D. et al. (2012) EuroSCORE II. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 41(4): 734–744.
• Papakonstantinou N.A., Baikoussis N.G., Dedeilias P. et al. (2016) Cardiac Surgery or Interventional Cardiology? Why Not Both? Let’s Go Hybrid. J. Cardiol., 69(1): 46–56.
• Rosenhek R., Iung B., Tornos P. et al. (2012) ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: assessing the risk of interventions in patients with valvular heart disease. Eur. Heart J., 33(7): 822–828, 828a, 828b.
• Sousa-Uva M., Head S.J., Thielmann M. et al. (2015) Methodology manual for European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) clinical guidelines. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 48(6): 809–816.
• Wang R., Gao C.Q., Xiao C.S. et al. (2016) Long-term outcome of surgical revascularization in patients with ischemic heart disease and left ventricular dysfunction. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 96(15): 1178–1182.

Адрес для переписки:
Бицадзе Александр Гелаевич
02660, Киев, ул. Братиславская, 5А
Институт сердца Министерства здравоохранения Украины,
отделение приобретенных пороков сердца

Получено 03.04.2017