НАМН України обстоює необхідність національного плану з безпеки пацієнтів

9 лютого 2017 р. в Києві на базі ДУ «Інститут громадського здоров’я ім. О.М. Марзєєва НАМН України» (далі — Інститут) відбувся круглий стіл на тему «Безпека пацієнтів — актуальна проб­лема вітчизняної системи охорони здоров’я» під головуванням президента Національної академії медичних наук (НАМН) України, академіка НАНМ України Віталія Цимбалюка. У змістовному заході вкрай важливого і злободенного спрямування, окрім науковців НАМН України та провідних вищих навчальних закладів, взяли участь представники депутатського корпусу в особі народного депутата України, заступника голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ірини Сисоєнко, Адміністрації Президента України в особі керівника Департаменту з питань охорони здоров’я та соціальної політики, професора Ігоря Луріна, Міністерства охорони здоров’я України, провідних лікувально-профілактичних та вищих медичних навчальних закладів, громадських кіл як фахової, так і пацієнтської ланок.

Відкриваючи роботу круглого столу, академік Віталій Цимбалюк подякував його безпосереднім організаторам в особі директора Інституту, академіка НАМН України Андрія Сердюка, завіду­вача лабораторії безпекових стратегій в охороні здоров’я Інституту, професора Юрія Скалецького та їх колег за постійну увагу до найбільш болючих галузевих проб­лем та наполегливі зусилля, яких вони докладають для того, щоб вдосконалення системи надання медичної допомоги населенню нашої краї­ни здійснювалося не лише фахово і компетентно, але й цілеспрямовано як на потреби пацієнта, так і на можливості та задачі спеціаліста охорони здоров’я у задоволенні цих потреб. «І на цьому шляху вже зроблено чимало. Академія не залишається осторонь болючих проблем сьогодення, а, навпаки, впевнено тримає руку на їх пульсі. Варто згадати хоча б найбільш помітні з останніх заходів, організованих та проведених під проводом НАМН України: всеукраїнську міжвідомчу науково-практичну конференцію «Медичне забезпечення антитерористичної операції: науково-організаційні та медико-соціальні аспекти» (14–15 червня 2016 р., Київ, на базі Національного військово-медичного клінічного ордена Червоної Зірки центру «Головний військовий клінічний госпіталь» Міністерства оборони України); науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Базові характеристики провідних систем охорони здоров’я в контексті визначення стратегії для України» (4 листопада 2016 р., Київ, на базі Інституту). І нині, — у цих же стінах, даючи старт роботі нашого круглого столу, — я з великою приємністю сповіщаю, що це — лише початок наполегливого системного науково-практичного опрацювання надважливої теми безпеки пацієнтів. Можливо — увертюра. Можливо — «розігрів». Отже, через 4 міс, а якщо достеменно — 6–7 червня 2017 р. у цих же стінах відбудеться повномасштабна дводенна наукова конференція з міжнародною участю «Проблема безпеки пацієнтів в Україні: стан і шляхи її пом’якшення». Тож сьогодні ми зібралися тут, так би мовити, вузьким експертним колом, аби намацати найчутливіші «больові точки» та визначити пріоритетні тематичні напрямки розглядуваної проблематики, актуальність якої не викликає жодного сумніву», — підкреслив академік В. Цимбалюк.

Було повідомлено, що, за даними ВООЗ, від лікарських помилок помирає людей більше, ніж від дорожньо-транспортних пригод та виробничого травматизму разом узятих. В Україні ситуація з дефектами надання медичної допомоги вивчена недостатньо, однак подвоєння в останні роки кілько­сті випадків госпітальних інфекцій у віт­чизняних закладах охорони здоров’я, значне зростання стаціо­нарної смертності дорослого населення загалом підтверджують висновок ВООЗ про більшу гостроту проблеми безпеки пацієнтів у краї­нах, що розвиваються, і в країнах з перехідною економікою.

Відповідно, до складу ідеологічних контрапунктів майбутньої конференції передбачається віднести:

• причини, поширеність, медико-соціальні та економічні наслідки дефектів надання медичної допомоги;
• вітчизняну практику попередження дефектів медичної допомоги (стан та проблеми, міжнародний досвід);
• освітянські аспекти проблеми;
• концепцію культури безпеки;
• місце та роль громадських правозахисних та пацієнтських організацій у розбудові безпечного лікарняного середовища;
• національний план з безпеки пацієнтів (структура, етапи розробки та реалізація).

У 2002 р. Всесвітня асамблея охорони здоров’я, враховуючи гостроту проблеми, прийняла резолюцію про якість медико-­санітарної допомоги та безпеку пацієнтів. Відповідно до цієї резолюції Секретаріат ВООЗ створив у 2004 р. Всесвітній альянс за безпеку пацієнтів, який нині перейменований у Програму ВООЗ за безпеку пацієнтів. Міжнародними експертами доведено, що чим менше уваги і фінансування приділяється національній охороні здоров’я, тим актуальніша проблема негативних наслідків медичних послуг.

«В Україні визнається проблема безпеки пацієнтів, однак чітка програма запровадження сучасних підходів попередження дефектів медичних послуг відсутня. Зважаючи на високий рівень надання медичної допомоги у клінічних інститутах НАМН України, ми розуміємо рівень актуальності проблеми і готові очолити роботу з розбудови більш безпечного лікарняного середовища в Украї­ні. Зрозуміло, що формуванню такої програми повинні передувати ґрунтовні наукові дослідження проблеми, котрі НАМН уже започаткувала і запланувала низку кроків з метою оцінки можливих масштабів проблеми дефектів надання медичної допомоги та обговорення дорожньої карти заходів з покращення безпеки пацієнтів у закладах охорони здоров’я країни. Ми також усвідомлюємо, що певною мірою доведеться змінювати культуру сприйняття помилок у медичній практиці, що передбачає тривалу наполегливу роботу із залученням громадськості. Ми раді бачити на сьогоднішньому заході представників громадських організацій та готові до співпраці з ними», — запевнив керманич НАМН України. А на закінчення висловив сподівання, що у майбутньому МОЗ України активніше долучатиметься до співпраці з науковцями у сфері медицини. Адже фахове колегіальне партнерство між галузевим органом виконавчої влади в особі МОЗ та інтелектуальним епіцентром в особі НАМН з її потужним експертно-науковим потенціалом є конче необхідним для вирішення спільних питань і врешті досягнення продуктивного, корисного для пацієнтів результату. Його підтримав академік А. Сердюк, звернувши увагу на «урізане» представництво з боку Міністерства (замість начальника управління ліцензування та контролю якості надання медичної допомоги МОЗ України, особистий виступ якого було передбачено програмою заходу, з боку відомства було делеговано його підлеглу з сектора державного контролю ліцензування медичної практики). Також зазначалося, що проект спільного наказу МОЗ України та НАМН України «Про утворення робочої групи з безпеки пацієнтів» (див. нижче) було спрямовано на розгляд до Міністерства ще у листопаді 2016 р., однак жодної реакції на цю пропозицію в НАМН не дочекалися понині.

«Чи насправді в Україні існує таке поняття, як «захист прав пацієнтів»? — таким аж до провокативності гострим запитанням розпочала свою промову народний депутат України Ірина Сисоєнко. — З практичної точки зору, скажу вам: на жаль, ні. Захисту прав пацієнтів у нашій державі майже не існує». На підтвердження своєї небайдужості, обізнаності в цій сфері і навіть прямої дотичності до тематики круглого столу вона поділилася деякими фактами власної професійної біографії, а саме: до обрання у Парламент працювала адвокатом і в рамках своєї адвокатської практики брала участь у багатьох судових процесах, де виступала представником захисту прав пацієнтів.

На думку депутата, тему захисту прав пацієнтів слід розглядати виключно у форматі балансу із захистом прав медичних працівників: не можна говорити про одне, забуваючи про інше. «Сьогодні і стосовно працівників охорони здоров’я сформована судова практика, у тому числі щодо порушення прав лікарів. Тож нині вкрай важливо підвищити рівень і якість юридичної освіти в системі охорони здоров’я. Користуючись нагодою, я запрошую всіх вас взяти участь у парламентських слуханнях на тему медичної освіти, що відбудуться 14 лютого в Комітеті Верховної Ради України з питань охорони здоров’я. У форматі цього заходу моєю ініціативою буде максимальне розкриття якраз питань юриспруденції в форматі медичної освіти. Наскільки мені відомо, Львівський націо­нальний медичний університет імені Данила Галицького — допоки єдиний в Україні медичний вищий навчальний заклад, що має кафедру медичного права. Там відбувається начитування ґрунтовних лекцій, надається дуже чітка та детальна інформація з приводу захисту прав як пацієнтів, так і лікарів. Вважаю це добрим прикладом для інших освітніх установ», — зазначила народний обранець.

Надаючи велике значення опануванню передового міжнародного досвіду, І. Сисоєнко підготувала законопроект, спрямований на формування інституту уповноваженого з прав пацієнтів. Інакше цю посаду називають омбудсменом з прав пацієнтів — і відповідне визначення міститься у конституціях багатьох країн світу. Існують різні бачення щодо того, яким чином може бути запроваджена і як повинна діяти ця інституція в Україні. Ця важлива тематика може стати підставою для проведення окремого заходу, в тому числі того, що планується НАМН України.

Серед інших свіжих парламентських новин та законотворчих ініціатив було повідомлено, що у Верховній Раді підготовлено до другого читання законопроект щодо автономізації медичних закладів. Поправкою народного депутата І. Сисоєнко до цього законопроекту є створення спостережних рад на базі лікувально-профілактичних закладів другого і третього рівнів надання медичної допомоги. Вона вважає це обов’язковим, оскільки вказані медичні заклади отримуватимуть кош­ти з державного бюджету у форматі оплати за медичні послуги. І саме спостережні ради повинні делегувати своїх представників, які будуть відслідковувати та контролювати діяльність, спрямовану на захист прав пацієнтів. «Ми маємо об’єднуватись у формуванні державної позиції. Важлива консолідація зусиль усіх ланок — Парламенту, Уряду, НАМН України — у питаннях захисту прав як пацієнтів, так і лікарів. Щоб ці два напрямки були на двох чашах одних терезів», — підсумувала парламентар.

Академік Андрій Сердюк у своїй доповіді представив міжнародну паліт­ру медико-соціальних та економічних аспектів проблеми безпеки пацієнтів. Зокрема, згідно з визначенням законодавства США «безпека пацієнтів (patient safety) — це запобігання несприятливим результатам або пошкодженням під час процесу лікування або зменшення збитків у разі їх настання» (Public Law 109 — 41 — Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005 / U.S. Government Printing Office (GPO). — 2005). Позиція вітчизняних фахівців полягає в тому, що безпека медичної допомоги (поряд із доступністю й якістю) — найважливіший напрям вдосконалення охорони здоров’я населення. Водночас — будь-якій людині властиво помилятися (еrrare humanum est): «Якщо ви ніколи не робили помилок, що спричиняють собою важкі ускладнення або смерть хворого, значить, ви зай­маєтесь медициною недавно» (Lipp M.R. Respectful treatment: a practical handbook of patient care (2^nd ed.). New York: Elsevier, 1986).

Першу спробу описати ступінь шкоди пацієнтам від медичних помилок було зроблено у дослідженні групи вчених з Гарвардського університету (Brennan T.A. et al., 1991). Згодом подібні результати виявили і в інших країнах, незважаючи на відмінності в культурах і системах охорони здоров’я: тож проблема безпеки пацієнтів актуальна незалежно від організаційних форм медичного обслуговування.

Масштаб проблеми значний: вважається, що помилки медичного персоналу при наданні медичної допомоги є 3–4-ю причиною смерті навіть у економічно розвинених країнах. За даними ООН, станом на 2012 р. помилки лікарів стають причиною майже 1 млн смертей на рік — це перевищує навіть кількість загиблих у дорожньо-транспортних пригодах, не кажучи вже про такі «дрібниці», як землетруси, повені, виверження вулканів, авіакатастрофи та теракти.

Лише в США від помилок медичного персоналу, котрі можна було б попередити, щорічно помирає до 100 тис. пацієнтів (Kohn L.T. et al., 1999); цією причиною зумовлені надмірні витрати, які тільки в системі урядової програми медичного страхування «Medicare» щорічно становлять близько 9 млрд дол. США, а загальні сягають 30 млрд дол. Тим часом Національне агентство з безпеки пацієнтів (National Patient Safety Agency — NPSA) Великобританії за період з жовтня 2013 по грудень 2014 р. у закладах охорони здоров’я Англії та Уельсу зареєструвало 1 637 260 інцидентів (ускладнення, помилки в діагностиці, передозування препаратів тощо), що могли негативно вплинути на стан здоров’я хворих (табл. 1).

Досвід різних техногенно небезпечних галузей, і перш за все авіації, свідчить, що чим більше повідомлень про інциденти (чим відкритіша атмосфера), у тому числі й тих, що не приносять шкоди, тим менше тяжких аварій і катастроф. Поширеність медичних, лікувальних або лабораторних помилок серед дорослих пацієнтів в провідних країнах світу протягом 2013–2014 рр. представлена в табл. 2 (як бачимо, впевненої кореляції з обсягом фінансування системи охорони здоров’я, зокрема на прикладі найбільшої економіки світу, не прослідковується — Прим. ред.).

На всій планеті гостро стоїть проблема інфекцій, асоційованих з наданням медичної допомоги. Так, за даними Європейського центру з контро­лю і профілактики захворювань (European Centre for Disease Prevention and Control — ECDC), в середньому інфекції, асоційовані з наданням медичної допомоги, відмічають в одного госпіталізованого пацієнта з 20 (зокрема в ЄС — 4,1 млн пацієнтів на рік, з яких 37 тис. помирають від таких інфекцій; у Великобританії — 100 тис. випадків таких інфекцій, що призводять до 5 тис. смертей).

Торкаючись вітчизняних реалій, академік А. Сердюк навів дані МОЗ України, згідно з якими 20–30% медичних втручань є неефективними (непотрібними або шкідливими). Це знаходить відображення у статистичних даних щодо стаціонарної летальності дорослого населення: у 2013 р. цей показник загалом по країні зріс більше ніж на 25 тис. випадків порівняно з 2003 р., причому ця негативна тенденція зберігається.

Розглядувану проблематику поглибив професор Юрій Скалецький, завідувач лабораторії безпекових стратегій в охороні здоров’я Інституту, своєю доповіддю на тему «Зарубіжний досвід попередження дефектів надання медичної допомоги: уроки для вітчизняної системи охорони здоров’я». Він нагадав, що до пріоритетних напрямків досліджень у сфері безпеки пацієнтів ВООЗ відносить проблеми культури безпеки і підкреслює роль людського чинника в аспекті можливих відхилень при наданні медичної допомоги. А за даними Європейського регіонального бюро ВООЗ, стратегії для зниження рівня несприятливих подій в охороні здоров’я в ЄС можуть призвести до запобігання щорічно понад 750 тис. випадків шкоди, заподіяних лікарськими помилками, що, в свою чергу, призведе до зменшення більше ніж на 3,2 млн людино-днів госпіталізацій, на 260 тис. — інцидентів з наслідками постійної інвалідності, на 95 тис. — смертей на рік.

У цій царині в ЄС здійснюються системні кроки, зокрема:

• національне законодавство країн — членів ЄС доопрацьоване з урахуванням проблеми небажаних наслідків надання медичної допомоги;
• створені структурні підрозділи з нагляду за безпекою пацієнтів;
• функціонують реєстри дефектів медичної допомоги;
• введені в урядах посади омбудсменів (комісарів) із захисту прав пацієнтів;
• реалізуються програми з попередження і мінімізації наслідків лікарських помилок;
• проводяться наукові дослідження з проблем забезпечення безпеки пацієнтів.

У баченні ВООЗ основні перешкоди для виявлення і вирішення проблем безпеки пацієнтів, об­умовлені вадами клінічної та управлінської культури (сім «смертних гріхів»):

1. Виявляти зарозумілість.

2. Заперечувати реальні факти.

3. Займатися пошуками винного.

4. «Стратити гінця, який приніс погану звістку».

5. «Відводити погляд».

6. Не вміти системно мислити.

7. Бути здатним лише до пасивного навчання.

Організаційна короткозорість, що лежить в основі проблем безпеки пацієнтів, може характеризуватися тезами на кшталт:

• «Ми завжди так робимо!»;
• «Ми розробляємо методику з цієї проблеми»;
• «Ми обдумуємо це питання»;
• «Це навряд чи сюди відноситься»;
• «У нас вже є співробітник, який відповідає за це»;
• «Це слабка ланка, яку нам необхідно зміцнити»;
• «Ми досягли певного прогресу в цьому напрямку»;
• «Я особисто вважаю, що…».

«Щоб здійснити глибокі зміни в галузі охорони здоров’я, атмосфера нагляду також має змінитися. Адже наявне середовище у закладах охорони здоров’я гальмує зміни, необхідні для досягнення поліпшення якості медичного обслуговування. Тому, серед іншого, слід створювати досконалі потоки звітності та вимірювання, які відображають досягнення, прогалини у покращенні якості медичних послуг», — зауважив професор Ю. Скалецький, натомість закликав шукати баланс у цьому питанні, процитувавши Річарда Девідсона, президента Американської лікарняної асоціації: «Ідея, що обов’язкова система звітно­сті зможе змінити поведінку, в кращому випадку наївна. Ви повинні зосередитися на створенні зміни культури в лікарнях для сприяння відкритій дискусії про помилки».

На базі доповіді науковець зробив 3 основних висновки:

• зважаючи на значні медико-соціальні та економічні втрати через дефекти надання медичної допомоги, на міжнародному, регіональному рівнях та рівні окремих держав вживаються заходи з їх попередження та мінімізації наслідків;
• в Україні проблемам дефектів надання медичної допомоги і сучасним стратегіям забезпечення безпеки пацієнтів приділяється недостатньо уваги;
• лише переважно організаційні заходи з попередження дефектів надання медичної допомоги на рівні законодавчої та виконавчої влади, адміністрацій закладів охорони здоров’я, керівників окремих підрозділів, медичних фахівців за підтримки НАМН України та громадськості дозволили б суттєво знизити ризики для пацієнтів у вітчизняній охороні здоров’я.

У подальшому перебігу круглого столу естафету науковців підхопив громадський сектор: досвід викорінення дефектів медичної допомоги на міжнародному рівні та в деяких окремих країнах окреслив Віктор Сердюк, президент Всеукраїнської благодійної організації «Рада захисту прав та безпеки пацієнтів». Насамперед він загострив увагу на певному дисбалансі в цій царині. З одного боку, на глобальному рівні ВООЗ створила Програму ВООЗ щодо безпеки пацієнтів; також важливість цієї проблеми підтверджена Радою Європи, а в ЄС вона визнана пріоритетом. З іншого боку, нині дуже обмежена кількість країн пішла на те, щоб встановити з цієї проблематики конкретні інституційні структури: серед них — Данія, Німеччина, Іспанія, Нідерланди, Великобританія.

Зокрема, в Данії ще у 2004 р. встановлена конфіденційна, некаральна, натомість примусова си­стема повідомлення про несприятливі медичні події. Ця система передбачає вимогу до клінік сповіщати про медичні помилки до національної бази даних, якою управляє Державна рада здоров’я. Водночас медичні працівники, що інформують про інциденти, не можуть бути піддані переслідуванням чи дисциплінарним заходам з боку роботодавця, органів охорони здоров’я або суду. Також тут приділяють значну увагу навчанню на реальних прик­ладах і попередженню повторення помилок.

У Великобританії Національна служба безпеки пацієнтів була створена ще раніше — у 2001 р. Цей підрозділ збирає та аналізує інформацію щодо небажаних наслідків медичного обслуговування, вживає відповідних заходів, попереджує та інформує про це суспільство, здійснює експертне та клінічне забезпечення розслідувань та оцінки випадків заподіяної шкоди. При цьому для певних категорій запитів — зокрема стосовно самогубств та вбивств людьми з психічними розладами, материнської та малюкової смертності, смертельних наслідків оперативних втручань — передбачається режим конфіденційності.

У рамках національної стратегії розвитку си­стеми охорони здоров’я Іспанії національна стратегія безпеки пацієнтів (2005–2015 рр.) дозволяє підвищити рівень цієї безпеки, базуючись на 6 основ­них складових: культурі безпеки пацієнтів; навчанні; дослідженнях; безпечній практиці; системі повідомлень; участі пацієнтів. У цій країні здійснюються обстеження лікарень щодо культури безпеки пацієнтів. Зусиллями професійних асоціацій та наукових товариств усуваються перешкоди для безпечного провадження медичної практики. У рамках управління лікувально-профілактичними закладами та врядування з безпеки пацієнтів враховуються фактори, що впливають на політику управління ризиками в лікарнях (перш за все у ланках менеджерів та управлінців).

Отже, в інфраструктурному контексті можливих висновків для України для перспективного проектування необхідно запровадити та налагодити систему скарг пацієнтів, систему компенсацій пацієнтам, контролюючий орган для працівників охорони здоров’я: на думку громадського діяча, спільно з системою повідомлень про інциденти це забезпечить інтеграцію системи і створить можливості управління клінічними та неклінічними ризиками.

В обговоренні доповідей з наданням пропозицій до проекту рекомендацій круглого столу найбільш активно виступили народний депутат Ірина Сисоєнко; професор Ігор Лурін; начальник науково-координаційного управління НАМН України, член-кореспондент НАМН України, професор Юрій Губський; проректор з науково-педагогічної, лікувальної роботи та післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор Олександр Науменко; завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАМН України, професор Василь Нетяженко та інші учасники. Ми ж, зі свого боку, продов­жимо висвітлювати тематику безпеки пацієнтів у подальших публікаціях — як за доповідями нинішнього круглого столу, так і присвячених перебігу майбутньої науково-практичної конференції «Проблема безпеки пацієнтів в Україні та шляхи її пом’якшення», що відбудеться 6–7 червня 2017 р. на базі Інституту громадського здоров’я ім. О.М. Марзєєва НАМН України.

Пилип Снєгірьов,
фото Сергія Бека