Нефрология «под микроскопом». Дисплазия почек

Дисплазия почек — что это за состояние, с какой частотой оно встречается в популяции?

Дисплазия в широком смысле представляет собой нефизиологическое развитие тканей или органов. Дисплазия почек — морфо-­функциональное недоразвитие ткани почек, в первую очередь нефронов — как их структурной единицы. Формируется это состояние, как правило, в процессе эмбриогенеза. Тем не менее, в постнатальный период возможно появление дисбаланса между возрастающими потребностями растущего организма и несоответствующим ему формированием и созреванием нефрона, что также нередко относят к развитию дисплазии. Таким образом, дисплазия может проявиться даже во взрослом возрасте.

Среди всех заболеваний почек дисплазия занимает 3–7%.

Как классифицируют данное заболевание?

Общепризнанной классификации этой достаточно гетерогенной группы болезней нет. Выделяют дисплазии:

• качественные (например кистозные) и количественные (олигомеганефрония, тубулопатия);
• односторонние (мультикистоз почки) и, реже отмечаемые, двусторонние (гипопластическая дисплазия, синдром Патау);
• тотальные (поликистоз) и сегментарные (гипоксические рубцы);
• связанные с недоразвитием структурно-функциональной единицы — нефрона (гломерулярная и тубулярная дисплазия), соединительной ткани, сосудов (фибромускулярная дисплазия) и смешанные, нередко сочетающиеся с анатомо-функциональными нарушениями мочевыделительной системы (гипоплазия Аск — Упмарка).

В основе классификаций, как правило, лежат морфологические данные нефробиопсий либо результаты исследований, представляющие макроскопические характеристики почек (например кортикальные, медуллярные, кортикомедуллярные).

Как заподозрить дисплазию почек?

Специфические признаки заболевания часто отсутствуют. Вследствие того, что основная роль почек состоит в выведении шлаков из организма, снижение функции органа из-за недоразвития почечной ткани может вызывать неспецифические симптомы: утомляемость, отставание в физическом развитии, незначительную анемию, артериальную гипертензию, которая развивается постепенно и потому не сопровождается выраженной головной болью. Нередко изменения в анализах мочи являются случайной находкой, поскольку они маловыражены: снижена относительная плотность мочи, изменения мочевого осадка незначительны. То есть организм постепенно адаптируется к сниженным функциональным способностям почки и не формирует манифестной клинической картины. При подозрении на недоразвитие почек следует провести диагностические исследования: 1) указывающие на сниженную функцию почек (уровень креатинина в крови и его производная — скорость клубочковой фильтрации, анализ по Зимницкому, характеризующий степень снижения концентрационной функции почек, и реносцинтиграфия (не экскреторная урография), позволяющая детализировать функцию каждой из почек); 2) собственно доказывающие причину снижения функции, то есть наличие дисплазии: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек (дуплекс, триплекс), нефробиопсия, генетические тесты.

Как своевременно диагностировать болезнь, на какие нюансы в диагностике следует обратить внимание?

Основное значение в развитии дисплазии почек имеют генетические нарушения (57%), значительно меньше доля тератогенного влияния (16%), и почти у ⅓ больных факторы, приведшие к дисплазии, неизвестны (ilive.com.ua, 2017). Вследствие значительного полиморфизма почечной дисплазии активное выявление и диагностика этого состояния затруднены. Заболевание может быть выявлено случайно при плановом обследовании, что отмечают при односторонней дисплазии (мультикистоз, сегментарная дисплазия, односторонняя гипопластическая дисплазия) либо при появлении клинической симптоматики, диагностический поиск причин которой приводит к формулированию диагноза. Случайная находка дисплазии одной почки обычно имеет два варианта, а именно: мультикистоз почки (то есть кистозно измененная) или уменьшенная в размере унилатеральная почка.

Выявление при УЗИ кистозно измененной почки обычно не сопровождается изменениями со стороны периферической крови, анализа мочи и скорости клубочковой фильтрации; по результатам уровня креатинина в крови требует проведения динамической реносцинтиграфии. Именно этот метод позволяет доказать отсутствие функции почки (<7% от контралатеральной) при несравнимо меньшей с рентгенологическим обследованием лучевой нагрузке. Согласно современным представлениям, такую почку нет необходимости удалять, поскольку риски для дальнейшего здоровья пациента минимальны.

Второй вариант — уменьшенная в размерах одна почка — требует доказательства, что она не является вторично сморщенной. Для этого важны следующие диагностические положения. Вторично сморщенную почку выявляют при отягощенном анамнезе в отношении инфекций мочевыделительной системы, наличии в ней рефлюкса и отсутствии увеличения размеров почки, по данным УЗИ в динамике наблюдения. Диспластическая почка, напротив, характеризуется сниженной, но близкой к нормальной функциональной активностью, по данным динамической реносцинтиграфии, увеличением размеров за период роста ребенка и правильным кортикомедуллярным соотношением, по данным УЗИ (Іванов Д.Д., Корж О.М., 2012), снижением тонуса сосудов, по данным допплер-УЗИ, и уменьшением жесткости паренхимы, по данным сдвиговолновой эластографии почки (Кориченский А.Н., 2017). Суммарная функция почек по уровню креатинина в крови и анализу по Зимницкому обычно в пределах нормы. Прогноз при унилатеральной гипоплазии почки, как правило, благоприятный.

Более сложна в отношении диагностического алгоритма, лечения и прогноза группа двусторонних дисплазий почек. Среди них, в первую очередь, следует выделить тубулопатию, поликистоз почек, двустороннюю дисплазию почек и фибромускулярную дисплазию. В диагностике различных вариантов поликистоза (аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный) решающую роль играет семейный анамнез наличия поликистоза, типичная УЗИ-картина почек (>3 кист в каждой почке), генетическое тестирование (гены поликистоза почек 1 и 2). Тубулопатии обширны в своем разнообразии с общим симптомом полиурии, глюкозурии, альбуминурии, аминоацидурии, электролитных нарушений и изменений кислотно-основного состояния. Верификация тубулопатий — генетическая. Двусторонняя гипоплазия характеризуется уменьшенным размером почек и разнообразным минимально выраженным мочевым синдромом. Фибромус­кулярная дисплазия проявляется преимущественным поражением артерий 4–5 калибра и формированием гипоксической почки. Общим для этих заболеваний является прогрессирующая утрата всех функций почек, развитие почечной недостаточности и необходимость проведения почечнозаместительной терапии (трансплантация почки, перитонеальный диализ, гемодиализ) в различные сроки от клинического дебюта заболевания.

Каково же лечение и прогноз для таких пациентов?

Недоразвитие почечной ткани, к сожалению, определяет невозможность выздоровления пациента. Обычно в самые разные сроки от выявления дисплазии происходит постепенное снижение функций почек. Однако с учетом общей морфофункциональной основы почечных дисплазий существует предположение, что обеспечение постоянного достаточного притока крови к нефрону позволяет замедлить прогрессирование всех видов дисплазии. С этой целью применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, а у детей — их комбинацию при скорости клубочковой фильтрации >60 мл/мин/1,73 м² в непрерывном пожизненном применении. Доказательная база эффективности этих препаратов наиболее сформирована в терапии при поликистозе, при котором эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента аналогична применению mTOR-ингибитора сиролимуса в отношении сохранения скорости клубочковой фильтрации и замедления роста кист.

В широком смысле любые терапевтические средства, улучшающие кровоток в нефроне, потенциально способны замедлить прогрессирование дисплазии почек, а при определенных условиях — и способствовать регенерации почечной ткани и ее физиологическому дозреванию.