Современные проблемы педиатрии: взгляд молодых ученых

Елена Будрейко	Ольга Цодикова	Олег Майоров

Открывая работу конференции, Елена Будрейко, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», поприветствовала участников мероприятия, отметив, что проведение конференции молодых ученых, посвященной актуальным проблемам современной педиатрии, становится традиционным. Она пожелала будущим коллегам плодотворной работы, новых научных открытий и интересного общения.

Со словами приветствия также обратились профессор Ольга Цодикова, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ХМАПО, и профессор Олег Майоров, заведующий кафедрой клинической информатики и информационных технологий в управлении здравоохранения ХМАПО. Они выразили надежду, что в ближайшем будущем научные разработки, представленные на конференции, будут внедрены в практику здравоохранения. Для молодых ученых сегодня сложный и ответственный период, поскольку им необходимо укреплять академическую науку, внедрять свои разработки в практику.

Во время рабочей части конференции Татьяна Кондратюк, аспирантка 1-го года обучения кафедры педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ), остановилась на проблеме герпесвирусных инфекций (ГВИ) у детей с онкогематологической патологией, отметив, что ГВИ у этого контингента пациентов обусловливают клинически тяжелое течение заболевания, развитие осложнений и нередко приводят к летальному исходу. Так, тяжелые инфекционные осложнения выявляют у 42% умерших больных онкогематологического профиля и реципиентов гемопоэтических стволовых клеток. Установлено, что герпесвирусы вносят существенный вклад в развитие онкогематологической патологии у детей (наличие персистирующей ГВИ отмечено в >95% случаев). Это указывает на необходимость мониторинга респираторных и ГВИ при онкогематологических процессах у детей. Кроме того, причастность вирусного генома к формированию онкогематологической патологии диктует необходимость (в рамках онкогематологической настороженности) в организации тщательного мониторинга детей с персистирующими вирусными инфекциями, включая лиц с отягощенным онкологическим семейным анамнезом.

Кристина Потихенская, аспирант кафедры педиатрии № 2 ХНМУ, представила результаты исследования, касающегося определения потенциально значимых этиологических факторов в формировании геморрагического васкулита (ГВ) у детей. Установлено, что ГВ чаще болеют дети в возрасте 4–7 лет (половина обследованных детей), при этом риск развития заболевания у мальчиков в 10 раз выше, чем у девочек. Анализ полученных данных у 80% детей позволил выявить инфекционные агенты, предшествующие развитию ГВ. Представленные результаты наталкивают на предположение, что именно инфекционные заболевания являются триггерными факторами в развитии ГВ.

Надежда Дробова, аспирант кафедры пропедевтики педиатрии № 2 ХНМУ, описала клинический случай, рассказав о судьбе ребенка с муковисцидозом в Украине, и подчеркнула необходимость соблюдения международных стандартов оказания медицинской помощи (в том числе ингаляционной антибактериальной антисинегнойной терапии) у таких пациентов. Важно также внедрение государственных социальных программ по обес­печению больных муковиcцидозом всеми необходимыми лекарственными средствами.

Анастасия Королькова, студентка V курса 3-го медицинского факультета ХНМУ, поделилась опытом использования ортезов различных конструкций в комплексной реабилитации детей с патологией опорно-двигательной системы, отметив, что благодаря ортезированию можно не только сократить время пребывания пациента в стационаре, но и в некоторых случаях — избежать оперативного вмешательства. Преимуществами используемых ортезов являются индивидуальные и быстрые сроки изготовления, возможность переподгонки и неоднократной моделировки ортеза в процессе лечения, функциональность, простота и удобство в использовании, облегчение гигиенического ухода, возможность проведения при необходимости физиофункционального лечения, экономичность, долговременность и эстетичность. Использование ортезов различных конструкций у детей с патологией опорно-двигательной системы обеспечивает покой поврежденному сегменту, благоприятные условия для восстановительных процессов, опорную функцию, является профилактикой деформаций и смещений, а при необходимости позволяет провести постепенное, поэтапное устранение деформации (при сохранении удовлетворительной функции суставов).

Елена Медзяновская, лаборант лаборатории медицинской генетики ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», рассказала о генеалогической характеристике ювенильного ревматоидного артрита. Она отметила, что благодаря генеалогическому анализу можно выявить факторы риска и наследственную предрасположенность к развитию этой патологии. Риск развития мультифакторного заболевания зависит от количества больных родственников, тяжести клинических проявлений, различий в частоте заболевания у мужчин и женщин, наследуемости заболевания. Установлено, что в семьях больных ревматическими заболеваниями, в том числе ревматоидным артритом, эти болезни возникают чаще, чем в популяции. В основе семейной агрегации заболевания может лежать как генетическое, так и средовое воздействие. Благодаря изучению конкордантности среди моно- и дизиготных близнецов можно определить именно генетическую составляющую данного заболевания. Е. Медзяновская подчеркнула, что проведение генеалогического исследования в семьях пациентов с ревматической патологией позволяет установить семейное накопление и рассчитать вероятность развития заболевания у других членов семьи. Так, в ходе проведенного генеалогического исследования в семьях больных ювенильным ревматоидным артритом выявлена мультифакторная природа заболевания, бóльшая предрасположенность лиц женского пола, высокая конкордантность у монозиготных близнецов и ранняя манифестация, что может быть вызвано как наследственными, так и средовыми факторами.

Дарина Бакуменко, сотрудник лаборатории возрастной эндокринологии и обмена веществ ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», акцентировала внимание на важности адекватного обеспечения витамином Е девочек-подростков с гипоменструальным синдромом. Она напомнила, что причинами развития этого состояния могут быть эндокринные заболевания, эмоциональная перегрузка, воспалительные заболевания репродуктивной системы, врожденные аномалии развития половых органов, недостаточное питание с резким уменьшением массы тела, дефицит витаминов, в частности витамина Е. Показано, что гипоменструальный синдром у большинства девочек-подростков сопровождается недостатком витамина Е, а у части из них — гиповитаминозом. При вторичной аменорее дефицит токоферола выявляют чаще, чем при олигоаменорее. Отмечена зависимость уровня витамина Е от объема матки: у девочек с гипоплазией матки он более низкий. Эти данные свидетельствуют о необходимости коррекции витаминного статуса у девочек-подростков с гипоменструальным синдромом, особенно при вторичной аменорее и гипоплазии матки.

Елена Шушляпина, сотрудник отделения эндокринологии ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», ознакомила слушателей с результатами исследования по оценке динамики показателей тиреоидной функции у детей с ожирением на фоне применения базисной терапии по сравнению с детьми, получавшими лечение метформином. Установлено, что уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и соотношение ТТГ к свободному тироксину на ранних этапах лечения (до 3 мес) выше у лиц, получающих лечение метформином, в сравнении с пациентами, применяющими базисную терапию, что, возможно, связано с изначально более выраженными нарушениями как жирового обмена, так и изменениями тиреоидного статуса у лиц с признаками инсулинорезистентности. В то же время при дальнейшем лечении (через 6 и 12 мес) у пациентов, принимающих метформин, эти показатели снизились до нормы вместе с сопутствующим повышением свободного тироксина и свободного трийодтиронина. У детей, принимающих базовую терапию, несмотря на изначально нормальные показатели ТТГ и соотношения ТТГ к свободному тироксину на ранних этапах терапии, при дальнейшем лечении выявлено повышение этих показателей, особенно у мальчиков, у которых отмечено появление минимальной тиреоидной недостаточности. Е. Шушляпина подчеркнула, что необходим дальнейший анализ динамики показателей периферических тиреоидных гормонов, изменения которых имеют разнонаправленный характер и требуют включения других патогенетических факторов.

Юлия Волкова, заведующая лабораторией возрастной эндокринологии и обмена веществ ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», рассказала об особенностях гормонального статуса подростков с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Среди ряда факторов, обусловливающих генез моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, большое значение имеет нарушение нейрогуморальной регуляции, в механизме которой среди ряда других гормонов-нейромедиаторов важную роль отводят мелатонину, серотонину и кортизолу. У ⅓ обследованных пациентов с ГЭРБ выявляют повышенный уровень кортизола, у 55,8% — высокое содержание серотонина. У мальчиков с ГЭРБ при наличии рефлюкс-эзофагита отмечено повышение уровня кортизола, что может указывать на возможную роль этого гормона в формировании рефлюкс-эзофагита у лиц мужского пола. Инфицированные Helicobacter pylori пациенты с ГЭРБ без эзофагита характеризуются высокой частотой повышенного уровня серотонина и кортизола, что является компенсаторной реакцией организма. Ю. Волкова отметила, что полученные результаты обусловливают необходимость дальнейшего изучения роли мелатонина, серотонина и кортизола в механизмах формирования патологии пищевода у подростков.

О совершенствовании терапии осложненной пневмонии у детей шла речь в выступлении Марины Шубиной, студентки IV курса 2-го медицинского факультета ХНМУ. В ходе изучения эффективности этиотропной и иммунокорригирующей терапии при осложненной пневмонии у детей с иммуносупрессией и тяжелым преморбидным фоном установлено, что у больных негоспитальной пневмонией (НП) гнойно-септические осложнения регистрировали в 21%, нозокомиальной — в 37% случаев. При НП чаще выявляли такие осложнения, как общетоксический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, экссудативный плеврит, инфекционно-токсический шок, при нозокомиальной — синдром системного воспалительного ответа, инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, синдром полиорганной недостаточности. При НП назначали цефалоспорины III поколения сочетанно с макролидными антибиотиками внутривенно (препаратами резерва являются фторхинолоны, а при стафилококковой инфекции — ванкомицин, тейкопланин). При нозокомиальной пневмонии применяли тактику деэскалационной терапии: комбинацию цефалоспоринов IV поколения или карбапенемов с аминогликозидами или фторхинолонами (при стафилококковой инфекции препаратами выбора были гликопептиды, резерва — оксазолидиноны). Такая тактика лечения была успешной у 85% больных НП и 72% — нозокомиальной пневмонией. Для повышения эффективности терапии назначали иммунокоррекцию с применением иммуноглобулинов и интерлейкинов, что способствовало получению хороших результатов по показателям нормализации температуры тела, уменьшению проявлений интоксикации, дыхательной недостаточности на 2–3-и сутки терапии, быстрой ликвидации токсико-септического состояния, раннему восстановлению гомеостаза и костномозгового крове­творения. М. Шубина отметила, что для повышения эффективности этиотропной терапии при гнойно-септических заболеваниях у иммунокомпрометированных детей и детей с тяжелым преморбидным фоном необходимо включать препараты иммунозаместительного и иммунорегуляторного действия. Важно своевременное превентивное, до развития синдрома полиорганной недостаточности и нередко необратимых органных изменений, применение иммуноглобулинов и интерлейкина-2. Перспективным, патогенетически обоснованным направлением в терапии гнойно-септических осложнений у больных острым лейкозом, требующим дальнейшего изучения, является применение интерлейкина-11 и гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов.

Николай Гарас, доцент кафедры педиатрии и детских инфекционных заболеваний Буковинского государственного медицинского университета, представил доклад, посвященный эффективности лечения детей с тяжелой бронхиальной астмой (БА) с учетом фенотипической неоднородности. Он напомнил, что оценка контроля заболевания должна включать мониторинг клинических проявлений, будущих рисков для пациента и побочных проявлений терапии. Полный контроль над БА определяется при отсутствии симптомов днем, ночных пробуждений, потребности в безотлагательном лечении, обострений, ограничений активности, включая физические нагрузки, при нормальной функции легких, минимальных побочных эффектах лекарств, предотвращении смертности от БА. По данным литературы, неконтролируемое течение БА регистрируют у 70–95% пациентов, преимущественно с тяжелым течением заболевания. Факторами, ухудшающими контроль БА, являются плохая приверженность пациента лечению, неудовлетворительная техника ингаляции, неадекватная методика топической доставки препарата, постоянный контакт с аллергенами или другими триггерными факторами, наличие сопутствующей патологии.

Н. Гарас отметил, что одним из аспектов недостаточного контроля тяжелой БА является ее фенотипическая неоднородность. Показано, что тяжелая БА у детей школьного возраста относительно ее среднетяжелого варианта характеризуется:

• тенденцией к раннему началу;
• статистически достоверным усилением кислородозависимого метаболизма эозинофильных лейкоцитов крови;
• характерной внутрикожной чувствительностью к бытовым аллергенам;
• повышением содержания в конденсате выдыхаемого воздуха метаболитов монооксида нитрогена;
• более низкой провокационной концентрацией гистамина (при проведении бронхопровокационных проб);
• значимыми показателями реактивности и лабильности бронхов.

Высокая эффективность базисной терапии присуща детям с поздним началом заболевания (после 9 лет), эозинофильным характером воспаления дыхательных путей и быстрым типом ацетилирования. Риск низкой эффективности базисной терапии характерен для детей, у которых заболевание развилось в возрасте <3 лет, с неэозинофильным состоянием дыхательных путей (количество эозинофилов к индуцированной мокроте <3%), медленным типом ацетилирования. Риск тяжелых обострений характерен для детей с эозинофильным воспалением дыхательных путей, высокой гиперчувствительностью бронхов к гистамину. В соответствии с этими вариациями пациентам с недостаточным контролем БА рекомендована терапия по принципу «ступенька вверх», а при достижении контроля над БА (даже частичного) — деэскалационный режим терапии. Пациентам с риском тяжелых обострений БА рекомендовано стартовое применение 3-дневного курса терапии глюкокортикостероидами (парентеральное введение) независимо от тяжести обострения при поступлении в стационар.

В своем выступлении Таисия Сазонова, студентка II курса медицинского факультета ХНУ имени В.Н. Каразина, остановилась на проблеме нарушений сна у детей и подростков, отметив, что наибольшее влияние на состояние после пробуждения, скорость засыпания, качество сна, резкие смены настроения и раздражительность оказывают время между последним приемом пищи и отходом ко сну, использование гаджетов, время засыпания и количество часов сна.

Во время конференции представлены и другие, не менее интересные, доклады, посвященные изменениям показателей системы гемостаза у детей с острым лейкозом, важности дифференцированного подхода к каждому ребенку при выборе заменителей грудного молока, определению кривизны шейного лордоза на латеральных телерентгенограммах у детей с зубочелюстными аномалиями и др. Особое внимание уделено роли оппортунистических микозов в развитии респираторных заболеваний у детей, гендерным особенностям влияния семьи на формирование здорового образа жизни школьников, разработке программы расчета диетотерапии у детей с сахарным диабетом 1-го типа, целесообразности применения растительных продуктов для профилактики нарушений углеводного обмена.

Мероприятие вызывало большой интерес молодых специалистов из Харькова, Киева, Днепра, Винницы, Запорожья, Чернов­цов. Организаторы конференции отметили высокую подготовленность докладчиков и выразили уверенность в необходимости проведения подобных мероприятий в дальнейшем, поскольку именно такие встречи способствуют получению новых знаний, обмену опытом, тесному общению будущих коллег.

Завершилась конференция подведением итогов работы и награждением лучших устных и стендовых докладов молодых ученых.

Марина Колесник,
фото автора