Нейроендокринні пухлини: як зробити медичну допомогу доступнішою

Засідання Клубу традиційно розпочалося із виконання Державного Гімну України, після чого Алла Сорока привітала присутніх піснею. Далі Іван Сорока, президент Клубу, вручив відзнаки Клубу «Гордість медицини» Андрію Базилевичу (Світова федерація Українських лікарських товариств — СФУЛТ), Віктору Пушкарьову («Orion Pharma»), компанії «Агентство медичного маркетингу», Володимиру Ігнатову (Асоціація «AIPM Ukraine»), Миколі Гуменюку («Юрія Фарм»).

Андрій Базилевич, президент СФУЛТ, подякував за високу відзнаку, якої він удостоєний, та зазначив, що СФУЛТ — це організація, яка історично появилася на теренах зарубіжжя. У 1939 і 1944 р. лікарі, які виїхали за межі тодішньої України, створювали свої Українські лікарські товариства у Німеччині, Австралії, Північній Америці, Бразилії тощо. Ці організації у 1977 р. вирішили об’єднатися і утворити СФУЛТ. Федерація була зареєстрована у місті Чикаго, США, як неурядова організація, ціллю якої було об’єднати лікарів світу — вихідців з України з метою служіння на користь своєї батьківщини, на користь українських лікарів, які на той час змушені були жити за кордоном, а також підтримувати розвиток охорони й опіки здоров’я в Україні.

На сьогодні осередки СФУЛТ є у Північній Америці (США і Канада), Бразилії, Німеччині, Болгарії, Словаччині, Чехії, Польщі, Росії, Австралії, Австрії та ще в ряді країн (малочисельне представництво). Перший конгрес СФУЛТ був проведений у 1984 р. в Мюнхені, наступний — у 1988 р. у Відні. На сьогодні кожні два роки конгреси проводяться в Україні. Цього року конгрес відбувався у Києві у переддень Дня незалежності, але йому передував преконгрес, який відбувався у Берліні.

За період своєї діяльності СФУЛТ створила у США електронну сітку лікарів — електронний форум, який відбувався щомісяця, іноді у форматі телеконференцій, що надає можливість українським лікарям за кордоном презентувати свої надбання.

Починаючи із 2014 р. у зв’язку з АТО СФУЛТ запровадила сертифіковані тренінги з травматології, засад надання домедичної допомоги, тренінги для хірургів із сучасних методів лікування в умовах бойової ситуації.

Також здійснюється передача в АТО медичного вантажу і пов’язок. Налагоджена передача літератури у дитячі лікарні, у Німеччині за сприяння СФУЛТ проходять реабілітацію бійці АТО, проводиться навчання медиків.

Основною темою засідання стала проб­лема нейроендокринних пухлин (НЕП), їх вчасна діагностика та можливості ефективного лікування, а також забезпечення економічної доступності цього лікування для пацієнтів. Зазначимо, що НЕП — це гетерогенна група новоутворень, що складаються із так званих нейроендокринних клітин, які можуть бути розміщені у будь-яких органах і тканинах організму людини. Для клінічної картини цього типу пухлин важливе значення мають не лише біологічні характеристики злоякісного процесу (наявність пухлини як об’єму, здатність до метастазування тощо), але й вплив на різні системи організму шляхом секреції біологічно активних речовин: поліпептидів та амінів, що виконують функцію гормонів. У літературі використовують декілька синонімів цих новоутворень: «карциноїдна пухлина», «пухлини АПУД-системи, «апудоми», «гастроентеропанкреатичні пухлини».

Олена Колесник, доктор медичних наук, директор Національного інституту раку, зазначила, що 10 листопада відзначається міжнародний день боротьби із НЕП. Символом цього дня вибрано зебру, а значком — стрічку, пофарбовану в кольори цієї рідкісної тварини. Чому саме зебра? Це зроблено з метою привернути увагу до цих пухлин, які потребують особ­ливого підходу до діагностики і лікування, а також нагадувати лікарям про необхідність пильності при встановленні діагнозу.

НЕП — це родина онкологічних патологій, які викликають утворення пухлин у ней­роендокринній системі. Нейроендокринна система, у свою чергу, в нормі виробляє гормони і виділяє їх у кров. Отже, НЕП утворюються гормонопродукуючими клітинами.

Найчастіше ці пухлини локалізуються у шлунку і тонкому кишечнику. За походженням виділяють:

• НЕП, що розвиваються з верхньої ділянки кишкової трубки (40–45%). Це легені, тимус, шлунок, підшлункова залоза, перша ділянка дванадцятипалої кишки;
• НЕП, що розвиваються із середньої ділянки кишкової трубки (30–40%). Це друга частина дванадцятипалої кишки, тонка кишка, клубова кишка, висхідна ободова кишка;
• НЕП, що розвиваються з кінцевої ділянки кишкової трубки (20–25%). Це поперекова та низхідна ободова кишка, сигмовидна кишка, пряма кишка.

Щороку у світі діагноз НЕП встановлюють 5 із 100 тис. людей. Ці пухлини виникають частіше, ніж рак шлунка і підшлункової залози взяті разом. НЕП складно діагностувати. Наприклад, встановлення діагнозу пухлин шлунка, кишечнику та підшлункової залози може затримуватися протягом 10 років.

Деякі НЕП є спадковими хворобами, спричиненими генами, що відповідають за виникнення захворювань у родинах.

Також деякі НЕП викликають гіперсекрецію певних гормонів у кров, що спричинює тяжкий перебіг захворювання та високу смертність.

За останні 30 років захворюваність на ці пухлини у США підвищилася на >500%. Якщо порівняти зростання захворюваності на НЕП та на інші пухлини, то у НЕП цей показник останнім часом перевищує всі інші пухлини. На 1-му місці — пухлини шлунково-кишкового тракту (ШКТ), які становлять 60,9%. На 2-му місці — НЕП легень і бронхів — 27,4%. Також НЕП займають 1-ше місце серед усіх первинних пухлин тонкої кишки та 2-ге — серед усіх пухлин ШКТ.

В Україні станом на 2013 р. було зареєстровано 164 458 первинних пацієнтів пацієнтів із солідними злоякісними пухлинами. У світі НЕП ШКТ становить 2% усіх злоякісних пухлин. Згідно з прогнозами, в Україні на рік має з’являтися приблизно 3200 нових пацієнтів. Але за даними канцер-реєстру у 2013 р. зареєстровано лише156 випадків (у 2012 р. — 167).

Чому в нашій країні не діагностують НЕП? Є декілька причин. По-перше ⅓ пацієнтів не проводять верифікацію діагнозу. Імуногістохімічне дослідження — велика рідкість. При метастазах у печінці та в легенях превалює низька верифікація, і маємо 24,5 тис. первинних пацієнтів із такими метастазами на стадії М1 та 10 200 пацієнтів — із ТхNхМ1. Дуже часто діагноз встановлюють запізно, зазначається лише карциноїдний синдром, а звідки первинна пухлина — невідомо.

Є особливості клініки. У половини пацієнтів наявний безсимптомний перебіг. Скарги виникають через 5–7 років. У 60% пацієнтів на момент первинного звернення вже є віддалені метастази. Виживаність цих пацієнтів, особливо якщо їх лікувати, набагато вища, ніж при раку. Виживаність 5 років становить 80% при локалізованому ново­утворенні, порядку 60% — за наявності регіонарних метастазів, при четвертій стадії захворювання — 20%. Тому необхідно обов’язково проводити спеціальне лікування. При адекватному лікуванні тривалість життя цих пацієнтів доведено збільшується у 3 рази.

Як надається спеціалізована допомога пацієнтам із НЕП у світі?

На сьогодні існують два експертних центри з НЕП — у Франції та в Іспанії.

У Франції у 2009 р. було створено декілька мереж із питань рідкісних захворювань, до яких відносяться НЕП. Мережа RENATEN (http://www.renaten.org/) присвячена пацієнтам із будь-яким різновидом НЕП. Вона розроблена членами французького медичного наукового товариства, Дослідною групою ендокринних пухлин (Groupe de reche­rche des Tumeurs Endocrines (GTE)), а також багатопрофільною групою фахівців. Ця мережа включає 16 центрів у Франції під керівництвом координуючого центру в Парижі. Кожен центр відповідає багатопрофільній групі, яка працює при університетській клініці.

Медичне обслуговування пацієнтів у мережі RENATEN на національному рівні відбувається із проведенням веб-конференцій 1 раз на місяць, протягом яких лікарі кожного центру обговорюють дуже специфічні та рідкі випадки.

Також у Франції створено реєстр НЕП та організовано національну онтогенетичну мережу з метою забезпечити безкоштовний генетичний аналіз для пошуку змін у генах, що призводять до розвитку НЕП. Випускаються практичні рекомендації та публікуються експертні висновки, проводяться навчання для недосвідчених і молодих лікарів (один захід у кожному регіоні Франції та один національний конгрес на рік). Із 2009 р. вже проведено більше 40 клінічних досліджень та опубліковано 23 наукових статті у журналах, що рецензуються. Розробляється і надається інформація для пацієнтів та членів їх родин, відбувається співпраця з пацієнтськими організаціями.

У 2004 р. розроблено і впроваджено мережу НЕП в Іспанії — GETNE (http://www.getne.org/). Мережа GETNE — це 57 академічних установ то спільнот, які представляють усі регіони країни. Також створено національний онкологічний реєстр НЕП ШКТ (RGETNE), який координується GETNE, у ньому зараз близько 2,5 тис. хворих.

В Іспанії, як і у Франції, проводиться збір генетичного матеріалу хворих (кров, слина, сеча) для сприяння проведенню міждисциплінарних клінічних досліджень, організовується щорічний міжнародний симпозіум із питань НЕП, а також декілька національних освітніх заходів для молодих фахівців, представники GETNE розробляють клінічне керівництво для діагностики та лікування НЕП.

На завершення виступу О. Колесник зазначила, що 10 листопада 2016 р. у Брюсселі, Бельгія, в Європейському парламенті відбувся круглий стіл, який скоординував діяльність усіх спеціалістів НЕП. На сьогодні організація та структура надання медичної допомоги пацієнтам з НЕП в Європі розвивається шляхом створення національних мереж при підтримці хостингу держав-членів та національних спільнот медичних спеціалістів, а також через роботу ENETS (спільнот спеціалістів НЕП), шляхом призначення центрів передового досвіду та перегрупування їх у мережу з метою розповсюдження цього досвіду та передового рівня надання медичної допомоги з НЕП. Чим більше людей знатимуть про проблему, тим швидше вона вирішиться!

Коментуючи доповідь О. Колесник, І. Сорока зазначив, що з точки зору фахівців в Україні є можливість створити аналогічний центр, який би опікувався проблемою НЕП. Клуб, зі свого боку, надаватиме площадку для реалізації цих ідей та забезпечуватиме підтримку на всіх рівнях — народних депутатів України, Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Національної академії медичних наук України.

Далі до виступу було запрошено Андрія Лукашенка, завідувача відділу пухлин органів черевної порожнини та заочеревенного простору Національного інс­титуту раку. Він зазначив, що тема НЕП дає можливість продемонструвати все те найкраще, що є сьогодні в медицині. Серед сучасних принципів лікування НЕП виділяють:

• Хірургічні (видалення первинної пухлини та метастазів).
• Радіотерапія (дистанційна та пухлиноорієнтована (MIBG, Y90-DOTATOC, Lu177-DOTATATE).
• Медикаментозна терапія — хіміотерапія та біотерапія (аналоги соматостатину, α-інтерферон, m-TOR (mammalian target of rapamycin) інгібітори, VGFR (vascular endothelium growth factor) інгібітори, інші TKI (tyrosine kinase inhibitor).

Серед факторів оптимальної терапії виділяють:

• Тип (локалізацію) первинної НЕП.
• Стадію за TNM і ступінь за класифікацією ВООЗ.
• Ступінь ураження печінки.
• Гормональну активність пухлини (функціонуюча чи ні).
• Загальний стан пацієнта.
• Доступність різних методів лікування.

Слід зазначити, що лікування більшості пацієнтів включає комбінацію хірургічного втручання, методів променевої та медикаментозної терапії.

Доведено, що медіана тривалості життя у пацієнтів із метастатичними НЕП за умови лікування у спеціалізованих центрах збільшується у 3 рази.

Отже, пацієнти з НЕП — це в більшості випадків люди працездатного віку (від 20–30 років). Більшість НЕП належать до повільно ростучих пухлин (за винятком низькодиференційованих нейроендокринних карцином високого ступеня злоякісності). Навіть за наявності метастазів у печінці пацієнти курабельні та за умови правильно встановленого діагнозу й адекватного лікування можуть жити ≥10 років.

А. Лукашенко також розповів про сучасні тренди хірургічної допомоги пацієнтам із НЕП ШКТ, зокрема шлунка, при яких інвазивність лікування наближається до стандартів надання стоматологічної допомоги. Маніпуляцію проводять протягом 2–3 год під наркозом за допомогою сучасних ендоскопічних технік, після чого пацієнт може самостійно залишати клініку в той же день та навіть керувати транспортним засобом. Також були презентовані новітні методики ранньої діагностики НЕП за допомогою рентгеноконт­расту та капсульної ендоскопії.

Для успішного лікування НЕП в Україні вже є підготовлені фахівці, які проводять необхідне лікування не гірше західних спеціалістів. Але щоб охопити таким лікуванням усіх пацієнтів, які цього потребують, необхідне створення спеціалізованого центру на кшталт французького чи іспанського, залучення громадських організацій, залучення держави, муніципальної влади. А. Лукашенко зазначив, що в Україні на сьогодні існує мережа регіональних онкологічних центрів загального профілю, які забезпечують базову онкологічну допомогу. Щоб підняти рівень лікування НЕП, необхідно поширити ранню гістологічну діагностику, можливо, через створення відповідної референтної служби.

Олег Андрійчук, президент Все­української громадської організації «За здорове суспільство», яка опікується пацієнтами з НЕП, зазначив, що проблема подолання цих хвороб в Україні впирається у брак коштів. Пацієнтським організаціям доводиться прикладати багато зусиль для забезпечення якісного лікування окремим пацієнтам. На його думку, назріла необхідність віднесення НЕП до переліку рідкісних (орфанних) захворювань, так як це відбувається у країнах Європейського Союзу. У цьому разі можливість отримати високовартісне лікування пацієнтам з НЕП суттєво підвищиться.

Олена Ліщишина, директор департаменту стандартизації ме­дичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», розповіла про міжнародний досвід імплементації доказів у сфері медичної практики та українські реалії у цій царині. Вона зазначила, що сьогодні в галузі охорони здоров’я України відбувається важливий процес — побудова якісно нової системи стандартизації медичної допомоги на основі використання методики з розроблення клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів та локальних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини. Відповідно до наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», контроль за визначенням тем медико-технологічних документів, формування мультидисциплінарних груп, розроблення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги здійснюють відповідні структурні підрозділи МОЗ України та Державне підприємство «Державний експертний центр МОЗ України» (ДЕЦ). Тож сучасні медико-технологічні документи — це результат спільної праці всіх спеціалістів, які входять до мультидисциплінарних робочих груп, а ДЕЦ, у свою чергу, здійснює методичний супровід їх роботи. Стандартизація медичної допомоги — це один з елементів управління якістю надання медичної допомоги поряд із ліцензуванням, акредитацією, атестацією.

Сучасна змішана модель управління якістю медичної допомоги об’єднує професіоналів, пацієнтів та фінансові ресурси і містить три компоненти:

• Пацієнт у центрі уваги медичної галузі.
• Координація та належний рівень професіоналізму в кожному закладі охорони здоров’я.
• Відновлення довіри та розвитку партнерських відносин між пацієнтом та медичним працівником на основі наявних найкращих фактичних даних.

У сучасному розумінні доказова медицина — це добросовісне свідоме використання сучасних даних найкращих клінічних досліджень при виборі виду медичної допомоги кожному конкретному пацієнту.

Стандарт медичної допомоги (медичний стандарт) — це сукупність норм, правил і нормативів, а також показники (індикатори) якості надання медичної допомоги відповідного виду, які розробляються з урахуванням сучасного рівня розвитку медичної науки і практики. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги — це документ, що розробляється на основі клінічної настанови з урахуванням можливостей системи охорони здоров’я, за наявності стандарту медичної допомоги відповідно до нього; визначає процес надання медичної допомоги, обсяг та її результати при певному захворюванні й затверджується МОЗ України.

Вибір базової настанови для розроблення вітчизняних стандартів здійснюється з використанням інструменту AGREE (Appraisal Guidelines Research and Evaluation/Опитувальник з експертизи і атестації настанов). Цей міжнародний інструмент призначений для оцінки методологічної якості клінічних рекомендацій і не призначений для оцінки клінічних протоколів. Його застосування спрямоване лише на формалізацію оцінки методологічної якості клінічних настанов. Тому ні департамент стандартизації Державного підприємства «ДЕЦ», ні мультидисциплінарні робочі групи не займаються оцінкою ані старих, ані нових клінічних протоколів за допомогою цього інструменту.

Цей інструмент використовують, коли первинно проводиться пошук прототипів, які братимуться за основу при підготовці клінічної настанови. І це дуже важливо, адже потенційний перелік настанов знач­ний. Згідно з наказом МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України» затверджено лише перелік баз даних, і це переважно урядові бази рекомендацій щодо найкращої практики надання медичної допомоги. Члени ж мультидисциплінарних робочих груп нерідко одночасно є членами різних професійних асоціацій, у тому числі вітчизняних, європейських, міжнародних, тому настанови, розроблені цими асоціаціями, вони знають краще, і часто їм цікаве використання настанов тих професійних організацій, членами яких вони є. А за допомогою інструменту AGREE відбираються кращі. Причому насправді цей інструмент не є якимось приводом для імперативу, та, якщо проведена оцінка декількох джерел, робоча група може взяти всі прототипи, які вважатиме за потрібне, і тоді досягається консенсус.

Опитувальник містить 6 розділів:

1. Сфера застосування документа, який оцінюється, та його цілі.

2. Залучення заінтересованих сторін.

3. Ретельність розробки.

4. Зрозумілість і спосіб представлення.

5. Можливості застосування.

6. Незалежність розробників.

Кожен розділ, у свою чергу, містить декілька пунктів (усього їх 23), і особа, яка проводить оцінку, має поставити проти твердження, викладеного в кожному пун­кті, відповідний бал: 4 — «повністю згоден(-на)», 3 — «згоден(-на)», 2 — «незгоден(-на)» або 1 — «повністю не згоден(-на)».

Оцінки підсумовуються лише в межах розділу. І відповідно, за 6 розділами отримується 6 оцінок.

Інструмент необхідний лише для того, щоб подивитися, наскільки якісними були методологічні підходи, які використовувалися при підготовці настанов групою розробників.

Спочатку проводиться оцінка за методом AGREE. Далі з усіх оригінальних документів відбирається декілька чи навіть один, який підлягає перекладу, після цього — адаптація. Адаптація включає оцінку тексту оригінального документа щодо можливості його застосування в Україні: наскільки він відповідає нашій нормативно-правовій базі, чи всі препарати зареєстровані, чи всі методики дозволені до застосування в Україні тощо.

Стосовно медико-технологічних документів надання медичної допомоги хворим на НЕП О. Ліщишина зазначила, що на сьогодні в Україні створена мультидисциплінарна робоча група з їх підготовки, проведено пошук документів, які будуть використовуватися в роботі, вибрано настанову, здійснено переклад, і найближчим часом відбудеться адаптація та розроблення вітчизняних стандартів.

У ході обговорення доповіді учасники засідання Клубу зазначили, що на сьогодні система підготовки медико-технологічних документів на основі даних доказової медицини працює в Україні бездоганно, бракує лише активної участі медичної спільноти в їх розробці. Але відкритим є питання клінічного аудиту. На сьогодні лікарі, які призначають обстеження та лікування не за протоколом, не несуть жодної відповідальності. Їх по суті ніхто не контро­лює. Також відкритим є питання монетизації протоколів і розрахунку вартості медичної послуги.

Олександр Бондар, старший юрист Юридичної компанії «Правовий Альянс», нагадав присутнім про порядок забезпечення громадян із рідкісними (орфанними) захворювання, медикаментами.

Він зазначив, що Законом України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» передбачено, що громадяни, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, безперебійно та безоплатно забезпечуються необхідними для терапії при цих захворюваннях лікарськими засобами відповідно до їх переліку та обсягів, затверджених МОЗ України.

Порядок забезпечення громадян, які страждають на рідкісні (орфанні) захворювання, лікарськими засобами та відповідними харчовими продуктами для спеціального дієтичного споживання затверджений постановою Кабінету Міністрів України від 31.03.2015 р. № 160. Перелік рідкісних (орфанних) захворювань затверджений наказом МОЗ України від 27.10.2014 р. № 778. Проте на сьогодні не затверджено перелік та обсяг препаратів, що надаватимуться безоплатно для лікування пацієнтів із орфанними захворюваннями, а також відсутній порядок ведення і не створено державного реєстру осіб із орфанними хворобами. До того ж НЕП не входять до переліку орфанних захворювань.

Підводячи підсумки засідання, можна зробити висновок, що для налагодження сучасної медичної допомоги необхідно створення спеціалізованого центру на кшталт європейських, затвердження відповідних медико-технологічних документів, внесення НЕП до переліку орфанних захворювань та затвердження переліку медичних препаратів, що надаватимуться цим хворим безоплатно, створення і ведення реєстру цих пацієнтів.

Була досягнута домовленість, що члени Клубу за підтримки народних депутатів, медичної спільноти і пацієнтських організацій долучаться до вирішення цих питань найближчим часом.

Олександр Устінов,
фото Сергія Бека