Эффективность фитотерапевтических препаратов при остром вирусном риносинусите

Острый вирусный риносинусит (РС) — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, значительно снижающее качество жизни больных (Hellgren J. et al., 2010). В соответствии с Европейским меморандумом по риносинуситу и полипозу носа (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — EPOS) 2012 г., РС, помимо воспаления в носу и придаточных пазухах, включает наличие ≥2 симптомов: назальная обструкция или выделения из носа, лицевая боль или ощущение тяжести, утрата/снижение обоняния (Fokkens W.J. et al., 2012). Возможны и такие дополнительные симптомы, как повышение температуры тела, усталость, головная боль.

Грань между острым и хроническим РС определяют в основном с учетом продолжительности заболевания, а не наличия специфических симптомов. Согласно EPOS 2012 г., полное, без остаточных симптомов, излечение при РС наступает не позднее, чем через 12 нед, тогда как при хроническом по истечении этого периода остается ≥1 симптома. Длительность острого вирусного риносинусита составляет <10 дней, острого поствирусного — от 10-го дня до 12 нед. В последнем случае часто отмечают двухфазную картину симптоматики с ее сохранением/ухудшением к концу 10-дневного периода.

Основная причина острого вирусного РС — вирусы (риновирус, вирус гриппа, парагриппа-1 и -2, коронавирус). При вирусной инфекции повышаются уровни провоспалительных цитокинов и нейтрофилов (Masood A. et al., 2007), однако схожий тип реакции отмечают и при бактериальной инфекции, за которую может быть ошибочно принят РС с соответственно назначением антибиотиков, которые на этой стадии болезни не способствуют излечению.

Современная стратегия лечения при остром вирусном РС заключается в уменьшении тяжести симптомов, минимизации продолжительности заболевания и предотвращении возможных осложнений, а также хронизации заболевания. Золотого стандарта в лечении при вирусном РС сегодня не существует. Антибиотики при неосложненном вирусном РС не показаны; ввиду большого количества вирусов, вызывающих РС, производство эффективной вакцины затруднено. Интраназальные кортикостероиды, применяемые отдельно или в комбинации с антибиотиками, в целом рекомендованы для лечения при остром поствирусном РС, однако требуется дальнейшее документальное обоснование их клинического применения (Meltzer E.O. et al., 2005).

Представления о полезных свойствах фитотерапевтических препаратов при РС до настоящего времени были ограниченными, однако в последние годы показана эффективность некоторых из них (Ismail C., 2005; Guo R. et al., 2006; Reden J. et al., 2011). Так, в исследованиях in vitro и на животных моделях продемонстрированы противомикробный и противовирусный эффекты, включая секретолитическую и противовоспалительную активность специального экстракта BNO 1016 (активная субстанция препарата Синупрет^® экстракт) компании «Бионорика SE» (Германия) (Ismail C., 2005). Последний является стандартизированным высокодозированным продуктом, созданным на основе сухого экстракта фиксированной комбинации пяти растительных препаратов — корня горечавки (Gentianae radix), цветков первоцвета (Primula flos), травы щавеля (Rumicis herba), цветков бузины (Sambuci Flos) и травы вербены (Verbenae herba) в соотношении 1:3:3:3:3.

В фармакологических исследованиях растительного экстракта BNO 1011 установлена его противовирусная активность, а также стимуляция частоты биений ресничек респираторного эпителия in vitro (Glatthar-Saalmuller B. et al., 2011; Kreindler J.L. et al., 2012).

В исследовании фазы IIb/III (ARhiSi-1) документально подтверждена эффективность и безопасность BNO 1016 при применении в дозе 160 мг/сут (3 раза в день) в течение 15 дней, что подтверждено в последующем испытании фазы III (ARhiSi-2) (Jund R. et al., 2012; Bachert C. et al., 2013). Впоследствии данные обоих исследований — ARhiSi-1 и ARhiSi-2 — были объединены и проанализированы R. Jund и соавторами (2015) с целью подтвердить отмеченный терапевтический эффект на бόльшей популяции пациентов.

В указанном обобщенном исследовании участвовали взрослые амбулаторные пациенты (n=589) обоих полов в возрасте 18–75 лет с неосложненным РС, подтвержденным данными ультразвукового исследования придаточных пазух носа. Диагноз устанавливали при внезапном появлении как минимум трех основных симптомов (насморк/выделения из передних отделов носа, стекание слизи по задней стенке глотки, заложенность носа, головная боль, лицевая боль/ощущение тяжести) длительностью ≤3 дней. Оценка по Шкале выраженности симптомов (Major Symptom Score — MSS) у всех пациентов составила 8–12 баллов из максимальных пятнадцати. Заложенность носа и легкая/умеренная лицевая боль/ощущение тяжести оценены в 1–2 балла.

Пациентов, получавших кортикостероиды или антибиотики (локально или системно) в течение 4 нед перед 1-м визитом, исключили из исследования. Кроме того, не включали лиц, принимавших симптоматические средства от простуды, иммуномодуляторы (за 7 дней до начала исследования), женщин в период беременности и кормления грудью, лиц с тяжелыми заболеваниями почек или печени, тяжелыми соматическими, неврологическими и/или психиатрическими заболеваниями.

Анализ основывался на данных двух вышеуказанных проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых мультицентровых исследований с параллельными группами, проведенных в период 2009–2010 гг. в 37 центрах по всей Германии с участием 16 оториноларингологов и 21 врача внутренней медицины и общей практики.

Лечение заключалось в применении per os 3 раза в сутки либо 160 мг BNO 1016, либо плацебо в течение 15 дней.

В ходе терапии пациенты ежедневно отмечали наличие у них симптомов. При каждом визите (3-и; 7-е; 10-е и 14-е сутки — 2-; 3-; 4- и 5-й визиты соответственно) у испытуемых оценивали 5 симптомов по шкале MSS и ответ на лечение. Кроме того, в ходе визитов пациенты заполняли опросник связанного со здоровьем качества жизни (Sino-Nasal Outcome Test-20 German Adapted Version — SNOT-20 GAV) (Baumann I. et al., 2007).

Результаты исследования свидетельствовали об эффективности применения растительного препарата BNO 1016 в указанной дозе при остром вирусном риносинусите. Так, значение MSS постепенно улучшалось в обеих группах в течение 15-дневного периода лечения в среднем в пределах от 10,02±1,61 до 2,47±2,55 для BNO 1016 и 9,87±1,52 до 3,63±3,63 — в группе плацебо. Очевидная разница в значениях MSS между двумя группами уже была явной при 4-м визите (10-е сутки), что указывает на более быстрое восстановление в группе BNO 1016, показывая разницу в 0,94 балла, со средними значениями 4,11 против 5,05. Разница между группами лечения при 5-м визите была статистически значимой в пользу BNO 1016 (табл. 1).

В табл. 1 и 2: FAS (full analysis set) — популяция для полного анализа; PP (per-protocol population) — протокольная популяция; SD (standard deviation) — стандартное отклонение; ¹односторонний критерий, α=0,025; ²повторные измерения — ковариационный анализ ANCOVA.

Динамика улучшения качества жизни пациентов, принимавших BNO 1016, представлена в табл. 2.

³Два расчета по SNOT-20 GAV не оценены.

Поскольку серьезных побочных эффектов при применении BNO 1016 не отмечено, а частота и интенсивность нежелательных явлений были одинаковы для BNO 1016 и плацебо, сделан вывод об их сопоставимом профиле безопасности и, соответственно, благоприятном соотношении польза/риск первого.

Исходя из полученных данных, установлено, что ежедневное применение растительного экстракта BNO 1016 в дозе 480 мг/сут в течение 2 нед является без­опасным и эффективным методом лечения при неосложненном остром вирусном РС. Такая терапия обес­печивает быструю клинически значимую ремиссию симптомов и улучшает качество жизни пациентов по сравнению с плацебо.

Кроме того, согласно данным Кокрановского обзора A. Zalmanovici Trestioreanu, J. Yaphe (2010), растительный препарат BNO 1016, по-видимому, столь же (или даже более) эффективен, чем некоторые локально применяемые при РС кортикостероиды.

Заслуживает внимания также тот факт, что в более раннем систематическом обзоре J. Melzer и соавторов (2006) продемонстрирован благоприятный эффект экстракта BNO 101 (препарат Синупрет^® компании «Бионорика SE»), в составе которого — те же компоненты, что и BNO 1016, но в более низкой дозе. Результаты экспериментальных исследований показали уменьшение бактериального роста уже спустя 4 дня приема препарата (Ismail C., 2005). Установлено, что этот растительный экстракт оказывает существенный противовоспалительный эффект, снижая экспрессию циклооксигеназы-2 и образование простагландина E₂ (Rossi A. et al., 2012). Таким образом, механизм действия препарата Синупрет^® оправдывает его терапевтическое применение при риносинусите и других вирусных/бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей, связанных с воспалением.

Другие растительные препараты с менее изученным химическим составом, возможно, также обладают некоторым противовоспалительным эффектом при хроническом синусите (Lee J.S. et al., 2008).

Список использованной литературы

• Bachert C., Mondigler M., Steindl H. et al. (2013) Multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group dose-finding study of herbal medicine (dry extract) BNO 1016 in acute rhinosinu-sitis (ARhiSi-1). 84^th Annual Meeting ofthe German Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery 2013.
• Baumann I., Blumenstock G., DeMaddalena H. et al. (2007) Quality of life in patients with chronic rhinosinusitis: validation of the Sino-Nasal Outcome Test-20 German Adapted Version. HNO, 55(1): 42–47.
• Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. (2012) EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology, 50(1): 1–12.
• Glatthar-Saalmuller B., Tauchhaus U., Rode S. et al. (2011) Antiviral activity of two preparations of the herbal medicinal product Sinupret™ against viruses causing respiratory infections. Phytomedicine, 19: 1–7.
• Guo R., Canter P.H., Ernst E. (2006) Herbal medicines for the treatment of rhinosinusitis: a systematic review. Otolaryngol. Head Neck Surg., 135(4): 496–506.
• Hellgren J., Cervin A., Nordling S. et al. (2010) Allergic rhinitis and the common cold — high cost to society. Allergy, 65(6): 776–783.
• Ismail C. (2005) Pharmacology of Sinupret. Recent results on the rational for the Sinupret compound. HNO, 53 (Suppl. 1): S38–S42.
• Jund R., Mondigler M., Stammer H. et al. (2015) Herbal drug BNO 1016 is safe and effective in the treatment of acute viral rhinosinusitis. Acta Otolaryngol., 135(1): 42–50.
• Jund R., Mondigler M., Steindl H. et al. (2012) Clinical efficacy of a dry extract of five herbal drugs in acute viral rhinosinusitis. Rhinology, 50: 417–426.
• Kreindler J.L., Chen B., Kreitman Y. et al. (2012) The novel dry extract BNO 1011 stimulates chloride transport and ciliary beat frequency in human respiratory epithelial cultures. Am. J. Rhinol. Allergy, 26(6): 439–443.
• Lee J.S., Kim I.S., Kim J.H. et al. (2008) Suppressive effects of Houttuynia cordata Thunb (Saururaceae) extract on Th₂ immune response. J. Ethnopharmacol., 117(1): 34–40.
• Masood A., Moumoulidis I., Panesar J. (2007) Acute rhinosinusitis in adults: an update on current management. Postgrad. Med. J., 83(980): 402–408.
• Meltzer E.O., Bachert C., Staudinger H. (2005) Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J. Allergy Clin. Immunol., 116(6): 1289–1295.
• Melzer J., Saller R., Schapowal A., Brignoli R. (2006) Systematic review of clinical data with BNO-101 (Sinupret) in the treatment of sinusitis. Forsch. Komplementmed., 13(2): 78–87.
• Reden J., El-Hifnawi D., Zahnert T., Hummel T. (2011) The effect of a herbal combination of primrose, gentian root, vervain, elder flowers, and sorrel on olfactory function in patients with a sinonasal olfactory dysfunction. Rhinology, 49(3): 342–346.
• Rossi A., Dehm F., Kiesselbach C. et al. (2012) The novel Sinupret^® dry extract exhibits anti-inflammatory effectiveness in vivo. Fitoterapia, 83(4): 715–720.
• Zalmanovici Trestioreanu A., Yaphe J. (2010) Intranasal steroids for acute sinusitis (review) (http://www.cochrane.org/CD005149/ARI_steroids-for-acute-sinusitis-in-adults-and-children).