Вибір способу оперативного лікування хворих із гігантською виразкою шлунка

Вступ

Гігантська виразка (ГВ) — патологія, що потребує зовсім інших підходів у лікуванні та виборі обсягу оперативних втручань, на відміну від «звичайної» виразки.

Розміщення виразки має значення для оперативного лікування. Найчастіше гігантські виразки шлунка (ГВШ) виявлялися в ділянці тіла шлунка — від 44,4% (Автандилов Г.Г., 1990) до 67,7% (Вацян Е.Н. и соавт., 1982), в антральному відділі — від 10,2% (Вацян Е.Н. и соавт., 1982) до 14,3% (Автандилов Г.Г., 1990), в препілоричному та пілоричному відділах — до 5,5% (Вацян Е.Н. и соавт., 1982), в кардіальному відділі шлунка — від 11,1% (Автандилов Г.Г., 1990) до 16,6% (Диброва Ю.А. и соавт., 2002).

Більшість авторів відносять до ГВ у шлунку діаметром ≥3 см, а в дванадцятипалій кишці (ДПК) — ≥2 см (Вацян Е.Н. и соавт., 1982; Мамчич В.І., Грузинський О.В., 2007). Характерною рисою ГВ є те, що ця патологія майже в усіх випадках ускладнена, часто відзначають поєднання двох і більше ускладнень (Бачев И.И., 1982; Вацян Е.Н. и соавт., 1982). Найчастіше із них виявляється пенетрація (>80,0%), у більшості випадків у підшлункову залозу — до 64,0% (Бачев И.И., 1982). Стеноз виходу із шлунка відзначали від 38,8% випадків (Бачев И.И., 1982) до 40,1% (Бойко В.В., 2001). Малігнізація ГВШ відзначається від 7,7% (Бачев И.И., 1982) до 22,4% (Бойко В.В., 2001), а при локалізації в кардіальному відділі шлунка — до 18,4% випадків(Бачев И.И., 1982).

Мета дослідження — вибір способу оперативного лікування у пацієнтів із ГВШ залежно від ступеня дисплазії в слизовій оболонці.

Об’єкт і методи дослідження

Проведене дослідження ґрунтується на вивченні результатів хірургічного лікування 93 пацієнтів із ГВШ.

У дослідженні користувалися класифікацією хронічних шлункових виразок за Джонсоном.

Серед хворих переважали чоловіки (78,6%). Якщо в молодому і зрілому віці чисельне співвідношення чоловіків і жінок становило в середньому 7:1, то у 50 років і старше — 2,5:1; а в похилому і старечому віці — 1,5:1.

Найчастіше відзначаються хронічні шлункові виразки І типу — у 65,6%, ІІ типу — у 9,6%, ІІІ типу — у 24,7%.

Найчастіше ГВШ локалізується у нижній третині, середній третині та у препілоричному відділі (табл. 1).

Розміри виразкового дефекту у всіх хворих становили >3 см. Комплексне обстеження пацієнтів включало вивчення статистичних даних, клінічного перебігу захворювання, ендоскопію, рентгенологічне дослідження, вивчення моторики шлунка і ДПК, дослідження шлункової секреції, вивчення морфології слизової оболонки, наявність Helicobacter pylori (H. pylori) у вогнищах дисплазії. Дослідження виконували як у передопераційний період, так і після операції впродовж від 2 тиж до навіть кількох років. При ендоскопічному дослідженні особливу увагу звертали на наявність жовчі, ступінь вираженості дуодено-гастрального рефлюксу, а також стан воротаря: зіяння, набряк, прохідність. Основним при проведенні фіброгастродуо­деноскопічного дослідження було уточнення діагнозу — характеру і локалізації виразкового дефекту. Достовірність діагностики підвищується за допомогою прицільної біопсії максимально можливої кількості матеріалу із кожного сектора та даних відділів виразки. Рентгенологічне дослідження в комплексі з ендоскопічним дозволяє встановити правильний діагноз, виявити супутню патологію і моторно-евакуаторні порушення в шлунку і ДПК, дозволяє визначити його розміри, рельєф слизової оболонки, положення, форму, рухливість.

З метою вивчення особливостей структурних змін у стінці шлунка застосовували гістологічні, морфометричні методи дослідження. Матеріал отримували під час ендоскопії з біопсією і після резекцій ділянок шлунка.

Для виявлення H. pylori використовували метод бактеріоскопії. Ступінь бактеріального обсіювання визначали за кількістю бактерій у полі зору: 0 — бактерії в біоп­таті відсутні; І — легкий ступінь (до 20 бактерій у полі зору); ІІ — помірний ступінь (до 50 бактерій в полі зору); ІІІ — тяжкий ступінь (>50 бактерій у полі зору). Для визначення активності H. pylori біоп­тати після виконання мазків поміщали в пробірку з 0,5 мл середовища Закса. Висновок про наявність уреази і ступінь бактеріального обсіювання робили за швидкістю зміни кольору сере­довища з жовтого на малиновий: через 1–3 год — виражений ступінь, 4–6 год — помірний ступінь, 12–24 год — легкий ступінь, відсутність зміни кольору середовища розцінювали як відсутність H. pylori у препараті.

Результати та їх обговорення

Клініка ГВШ характеризувалася больовим, геморагічним, диспептичним і змішаним синдромами (табл. 2). Найчастішою скаргою був біль нелокалізований, ниючого характеру в епігастральній ділянці, який був у 95% хворих. Хвороба не носила сезонного характеру у більшості пацієнтів.

Як видно з табл. 2, виразкоподібний больовий варіант ГВШ спостерігався у 44% випадків. У зв’язку з вираженим болем 68% хворих скаржилися на прогресуючу втрату маси тіла. Біль супроводжувався печією, блюванням.

Змішаний варіант перебігу хвороби (больовий і кровотеча) виявлено у 39% випадків.

Геморагічний синдром у 13% хворих був першим проявом виразки шлунка. В усіх пацієнтів він виявлявся у похилому віці на фоні гіпертонічної хвороби і загального атеросклерозу.

У 1% випадків перебіг ГВШ проходив без ознак і клінічних симптомів пошкодження гастродуоденальної зони. Ускладнення ГВШ відзначили у 100% хворих. Це свідчить про те, що майже в усіх пацієнтів перебіг ГВШ відбувався важко, призводячи до ­сер­йозних ускладнень. Найчастішим ускладненням була пенетрація виразки — у 72% хворих. У більшості (57) хворих виразка пенетрувала в підшлункову залозу і малий сальник, у 3 хворих — у печінку, в 7 — у брижу товстої кишки.

Кровотечею виразка шлунка ускладнилась у 45% хворих. У більшості пацієнтів кровотечею ускладнювалися виразки середньої третини тіла і кута шлунка. Це були хронічні кальозні виразки достатньо великих розмірів із тривалим анамнезом. Відзначимо, що виразки шлунка І типу рідко приводять до розвитку стенозу воротаря, але частіше кровоточать (див. табл. 2).

Виразки шлунка ІІІ типу частіше супроводжуються пілоростенозом, їхня клінічна картина нагадує виразку ДПК.

На сучасному етапі розвитку медичної науки досі дискутується питання щодо лікувальної тактики при ГВ. Часто їхній патогенетичний механізм ототожнюється з розвитком «звичайної» виразки шлунка і пропонують аналогічний підхід при виборі методу і тактики лікування.

Враховуючи власні дослідження, вважаємо, що на відміну від категорії хворих із «звичайною» виразкою шлунка до пацієнтів із цією патологією необхідно застосовувати більш активну тактику.

Обговорюючи принципи оперативного лікування шлункових виразок різного типу, слід відзначити, що протягом останніх 50 років резекція шлунка в різних її модифікаціях знайшла чільне місце як метод вибору операції.

Основним недоліком резекційних методик є порівняно високий і стабільний рівень післяопераційної летальності (2– 5%) та післяопераційні розлади функціонального та органічного характеру, що суттєво погіршують результати лікування, у 20–30% прооперованих хворих (Бачев И.И., 1985; Короткий В.М. та співавт., 2001). Застосування органозберігаючих оперативних втручань, ефективність яких доведена при лікуванні дуоденальних виразок, не виправдане у зв’язку з тим, що при шлункових виразках переважають морфоструктурні запальні, диспластичні зміни у стінці шлунка. Зазначені чинники свідчать на користь резекції шлунка при гастральних виразках.

На наш погляд, навіть вперше виявлена виразка шлунка, що супроводжується різного характеру морфоструктурними змінами в епітелії слизової оболонки, підлягає оперативному лікуванню, що й визначає активну хірургічну тактику відносно шлункових виразок.

Нами вивчена залежність диспластичних змін у стінці шлунка від характеру ускладнень ГВШ (табл. 3). Як бачимо, найчастіше ускладнення виразки шлунка — пенетрація, що у 72,5% випадків супроводжувалася помірною і тяжкою дисплазією. Це визначає активну хірургічну тактику при цьому ускладненні.

При кровотечі дисплазія була відсутня у 55%, помірна наявна — у 45%, в жодному випадку не було тяжкої дисплазії. Але коли до кровотечі приєднується пенетрація, то помірна і тяжка дисплазія становлять 78%.

Рецидив виразки після вшивання проривного отвору у всіх 3 випадках супроводжувався помірною дисплазією. Це потребує ретельного ендоскопічного контролю за слизовою оболонкою із гістологічним дослідженням не рідше 1 разу на рік.

При пенетрації та кровотечі дисплазія відсутня у 22%, помірна і тяжка наявна у 78%.

При пенетрації та стенозі дисплазія відсутня у 25%, у решти 75% — наявна помірна і тяжка дисплазія.

У 8 хворих було 3 ускладнення: пенетрація, кровотеча і стеноз. З них у 38% відсутня дисплазія, у решти 62% — наявна помірна і тяжка.

Отже, найчастіше ускладнення хронічної виразки шлунка — пенетрація — супроводжується в більшості випадків значними морфоструктурними змінами слизової оболонки у вигляді помірної й тяжкої дисплазії.

Вибір методу та обсягу хірургічного лікування ГВШ в основному залежить від правильного та чіткого трактування локалізації виразкового дефекту, характеру ускладнень, варіантів клінічного перебігу, морфоструктурних змін слизової оболонки, змін у стінці шлунка навколо виразки і у віддаленій зоні.

Сучасні тенденції в хірургічній гастроентерології в останні 5 років носять органозберігаючий характер, тобто застосовуються операції, що дозволяють зберегти орган та його функцію.

Активна хірургічна тактика при ГВШ базується на тому, що у 68 хворих із 93 прооперованих були наявні морфоструктурні диспластичні зміни у стінці шлунка (табл. 4).

При шлункових виразках І типу найчастіше відзначається помірно виражена дисплазія — у 51% хворих, диспластичні зміни були відсутні у 31%, тяжка дисплазія спостерігалася у 18%.

Шлункові виразки ІІ типу супроводжуються майже аналогічними морфоструктурними змінами. У 22% хворих відзначали відсутність дисплазії, у 56% — помірно виражену дисплазію, у 22% — тяжку.

Це дозволяє при перших двох типах шлункових виразок широко використовувати органозберігаючі методики.

Шлункові виразки ІІІ типу супроводжуються тяжкими диспластичними змінами у 61%, помірно вираженою дисплазією — у 2 22%, відсутня дисплазія у 17% пацієнтів. Ці дані свідчать про те, що цей тип шлункових виразок особливо небезпечний щодо малігнізації. Тому при цій патології необхідно виконувати резекції за онкологічними принципами, використовуючи арефлюксні методики.

Підхід до вибору обсягу та методики оперативного втручання мав індивідуальний характер з урахуванням органозберігаючого напряму та морфологічного субстрату (табл. 5). Як бачимо, у 19 (76%) із 25 хворих із ГВШ, в яких була відсутня дисплазія, виконано пілорусзберігаючу резекцію за Макі — Шалімовим.

Нами розроблений алгоритм лікувальної тактики при шлункових виразках ІІІ типу. Згідно з ним при будь-якому типі дисплазії виконували операції із застосуванням резекційних методів (табл. 6).

Коли препілорична виразка супроводжувалася помірною чи тяжкою дисплазією з відсутністю чи наявністю хронічного порушення дуоденальної прохідності (ХПДП) І–ІІ стадії, виконували резекцію шлунка за Більрот ІІ та резекцію шлунка за Більрот II у нашій модифікації. Коли зазначені зміни слизової оболонки поєднувалися із ХПДП ІІІ стадії — виконували резекцію шлунка за Ру та резекцію шлунка за Більрот II у нашій модифікації (Мамчич В.І., Грузинський О.В., 2007).

Виявлено, що у 3 хворих зі шлунковими виразками ІІІ типу при відсутності дисплазії та навколовиразкової інфільтрації виконано класичну резекцію шлунка за Більрот I; у 3 хворих із помірно вираженою дисплазією в ділянці навколовиразкової інфільтрації виконано резекцію шлунка за Більрот II в нашій модифікації (Мамчич В.І., Грузинський О.В., 2007), і при відсутності навколо неї виразкової інфільтрації виконано резекцію за Більрот II. При тяжкій дисплазії у 8 хворих виконано резекцію шлунка за Більрот II у нашій модифікації, у 2 — резекції за Ру.

Особливістю запропонованої операції є максимальне збереження проксимальних відділів порожньої кишки, що зумовлює більш повноцінне всмоктування хімуса; нівелюються синдроми, пов’язані з Y-подібною петлею. Цей спосіб більш досконалий і простий у виконанні, не потребує виділення та формування Y-петлі, в післяопераційний період відсутній закид жовчі у шлунок.

При препілоричних ГВ ІІІ типу резекцію шлунка за Більрот II виконано у 15,8% хворих, при цьому у 1 (5,2%) з помірно вираженою дисплазією і у 2 (10,5%) — з тяжкою дисплазією. У 3 (16%) з відсутньою дисплазією виконано резекцію шлунка за Більрот I.

При виборі типу оперативного втручання за Більрот II віддавали перевагу методу за Гаккером — Бальфуром із низьким формуванням ентеро-ентероанастомозу, враховуючи не лише вираженість і поширеність дисплазії, але й наявність ХПДП і дуоденогастрального рефлюксу ІІІ ступеня при великих виразкових дефектах та інфільтратах.

Аналізуючи стан слизової оболонки кукси шлунка після різних типів операцій (табл. 7), слід зауважити, що після резекцій шлунка за Більрот ІІ у 9 хворих спостерігалися запальні зміни, помірно виражена дисплазія — у 4, тяжка — у 1. Після резекції шлунка за Більрот І запальні зміни були наявні у 5 хворих, помірно виражена дисплазія — у 1 хворого, тяжка дисплазія була відсутня.

При пілорусзберігаючих операціях запальні зміни відзначали у 8 хворих, явища дисплазії були відсутніми. При застосуванні резекції шлунка в запропонованій модифікації запальні зміни спостерігалися у 7 хворих, явища помірної дисплазії — у 1 хворого, явища тяжкої дисплазії були відсутніми.

Нами простежений взаємозв’язок між різними видами хірургічних втручань і ступенем бактеріального обсіювання. Після резекцій шлунка за Більрот II у модифікації Гофмейстера — Фінстерера, Гаккера — Бальфура, які сприяють розвитку післяопераційного рефлюкс-гастриту, і за Більрот І, внаслідок видалення воротаря виникає рефлюкс дуоденального вмісту в куксі шлунка. Бактеріальне обсіювання H. pylori виявлено відповідно: після резекції шлунка в модифікації за Гофмейстером — Фінстерером — у 86% хворих, Гаккером — Бальфуром — у 82%, резекції шлунка за Більрот І — у 50%. Водночас після пілороантрумзберігаючих операцій H. pylori виявлено у 10,5%, а після резекції шлунка за Більрот II у нашій модифікації — у 6,5%.

У табл. 8 наведена кореляційна залежність ступеня обсіювання H. pylori залежно від виду хірургічного втручання при виразці шлунка.

Отже, слід відзначити, що вибір обсягу і методу оперативного втручання при ускладнених ГВШ різних типів має базуватися на детальному цілеспрямованому морфологічному дослідженні виразкового дефекту, виразкової інфільтрації та віддаленої зони з визначенням прогностично несприятливої та сприятливої гістологічної картини в до- та інтраопераційний періоди.

Висновки

Вибір методу і обсягу оперативного втручання при різних типах і органічних ускладнених виразках шлунка має базуватися на детальному цілеспрямованому морфометричному дослідженні виразкового дефекту, виразкової інфільтрації та віддаленої зони з визначенням прогностично несприятливої та сприятливої гістологічної картини в до- та інтраопераційний період.

Враховуючи наявність помірно вираженої та вираженої форм дисплазії у хворих із ГВ ІІІ типу (82,6%), нами рекомендовано проводити резекційні методи при виборі лікування у всіх пацієнтів із ГВ ІІІ типу.

Література

• Автандилов Г.Г. (1990) Медицинская морфометрия. Медицина, Москва, 384 с.
• Бачев И.И. (1982) Гигантская язва желудка. Советская медицина, 6: 90–92.
• Бачев И.И. (1985) Критерии доброкачественных изъязвлений желудка. Вест. хирургии им. И.И. Грекова, 11: 28–30.
• Бойко В.В. (2001) Некоторые аспекты хирургической доктрины при язвенной болезни желудка. Клінічна хірургія, 6: 19–24.
• Вацян Е.Н., Черноусов А.Ф., Корчак А.М. (1982) Язва кардиального отдела желудка. Медицина, Москва, 144 с.
• Диброва Ю.А., Полинкевич Б.С., Бурый А.Н. и др. (2002) Состояние хирургии язвенной болезни желудка. Клінічна хірургія, 5–6: 9–10.
• Мамчич В.І., Грузинський О.В. (2007) Патент на корисну модель № 23163 «Спосіб оперативного лікування виразкової хвороби гастродуоденальної зони».
• Короткий В.М., Колосович І.В., Фурманенко М.Ф. та ін. (2001) Проблема виліковування ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка у віддаленому післяопераційному періоді. Шпитальна хірургія, 1: 54–57.

Адреса для листування:
Грузинський Олександр Вікторович
09100, Київська обл., Біла Церква, вул. Славіна 34, кв. 172