Протокол лікування хворих на рак молочної залози

Онкологічні захворювання становлять велику проблему для національних систем охорони здоров’я. Вони потребують створення програми заходів щодо раннього виявлення передпухлинних захворювань та пухлин молочної залози (МЗ), своєчасного та якісного надання медичної допомоги хворим цієї категорії, з урахуванням досвіду світової доказової медицини, а також сприяють загостренню уваги самих жінок на проблемі раку молочної залози (РМЗ) та спонукають їх відповідальніше ставитися до власного здоров’я.

Злоякісні новоутворення МЗ посідають перше місце у структурі онкологічної захворюваності та смертності жіночого населення в Україні. У чоловіків ця патологія виникає рідко.

Заходи з раннього (своєчасного) виявлення раку цієї локалізації, первинної та вторинної профілактики (шляхом запровадження скринінгових програм, відновлення ефективної системи профілактичних оглядів населення на наявність онкологічних захворювань), заходи з диспансерного спостереження за хворими після оперативного лікування дозволять досягти суттєвого зниження смертності від РМЗ та в кінцевому результаті — зменшити витрати на медичну допомогу.

Діагноз РМЗ встановлюють у закладах онкологічного профілю на основі огляду, даних мамографії, а кінцевий діагноз — за результатами гістологічного (цитологічного) дослідження.

Лікарі загальної практики — сімейні лікарі та дільничні терапевти відіграють ключову роль в організації раннього (своє­часного) виявлення РМЗ (під час профілактичних оглядів), сприянні виконанню рекомендацій спеціалістів під час протипухлинного лікування, забезпеченні належної паліативної допомоги. Суттєву допомогу у їхній роботі надають фельдшери та медсестри, які пройшли підготовку за фахом «Медсестринство в онкології».

Перед початком спеціального лікування хворого на РМЗ необхідне всебічне обстеження з метою правильного визначення ознак злоякісного пухлинного росту, стадії захворювання. У випадках прогресування хвороби, коли відсутні показання до продовження спеціального лікування, пацієнтки потребують адекватного знеболення згідно з Уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі та інших заходів з паліативної допомоги, а також симптоматичної терапії.

Діагностика раку молочної залози

Направлена на чітке встановлення діагнозу та стадії захворювання.

Існують докази щодо вирішального значення для успішного та малотравматичного лікування своєчасного встановлення діагнозу та скерування пацієнтки до спеціалізованого відділення.

Дії лікаря

Обов’язкові

1. Фізикальне обстеження.

2. Лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• біохімічний аналіз крові (білок, білірубін, сечовина, креатинін, глюкоза, електроліти, лужна фосфатаза, Са²⁺, аланінамінотрансфераза, аспартат­амінотрансфераза (альбумін)) при неможливості обстеження в амбулаторних умовах за місцем проживання;
• коагулограма;
• група крові та резус фактор, дослідження крові на реакцію Вассермана, визначення поверхневого антигену вірусу гепатиту B.

3. Інструментальні дослідження:

• мамографічне дослідження;
• електрокардіографія;
• рентгенографія легень;
• ультразвукове дослідження (УЗД) печінки з регіонарними лімфовузлами;
• тонкоголкова біопсія або трепан-біопсія пухлини з цитологічним, морфологічним дослідженням.

4. Консультації суміжних спеціалістів.

Бажані (за необхідності):

• комп’ютерна томографія органів грудної, черевної порожнини, заочеревинного простору та малого таза з внутрішньовенним (в/в) контрастуванням та імуногістохімічним дослідженням (ІГХД), цитологічне дослідження виділень із соска та з виразок пухлини;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) МЗ;
• МРТ головного мозку;
• сканування кісток скелета та інші радіо­ізотопні обстеження (при занедбаному процесі, наявності болю в кістках та підвищенні рівня лужної фосфатази в сироватці крові);
• ангіографія.

Діагноз захворювання формулюється згідно за Міжнародною системою стадіювання TNM класифікації 6-го видання (UICC, AJCC, 2002 р.).

Стадіювання та класифікація

Т-первинна пухлина

Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

Т0 — первинна пухлина не визначається;

Тis — carcinoma in situ;

Тis (DCIS) — carcinoma in situ в протоках;

Тis (LCIS) — carcinoma in situ в часточках;

Тis (Paget’s) — хвороба Педжета — рак Педжета соска МЗ без ознак пухлини.

Примітка: Якщо у випадку хвороби Педжета визначається пухлина, то вона класифікується згідно з її розмірами.

Т1 — пухлина до 2 см у найбільшому вимірі:

• Т1mic — мікроінвазія не більше 0,1 см у найбільшому вимірі;
• Т1а — понад 0,1 см, але не більше 0,5 см у найбільшому вимірі;
• Т1b — понад 0,5 см, але не більше 1 см у найбільшому вимірі;
• Т1с — понад 1 см, але не більше 2 см у найбільшому вимірі;

Т2 — пухлина не більше 5 см у найбільшому вимірі;

Т3 — пухлина понад 5 см у найбільшому вимірі;

Т4 — пухлина будь-яких розмірів із прямим поширенням на грудну стінку або шкіру;

• Т4а — з поширенням на грудну стінку;
• Т4b — з набряком (включаючи симптом «лимонної шкірки») або виразкою шкіри МЗ, або сателітними вузлами в шкірі тієї ж залози;
• Т4с — критерії 4а та 4b разом;
• Т4d — запальна форма раку.

N-регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними лімфовузлами є:

Пахвові (гомолатеральні): міжпекторальні лімфатичні вузли (Роттера) і лімфатичні вузли, розміщені вздовж пахвової вени та її гілок. Вони поділяються на три рівні:

рівень І — лімфатичні вузли, розміщені латерально від зовнішнього краю малого грудного м’яза;

рівень ІІ — лімфатичні вузли між зов­нішніми і внутрішніми краями малого грудного м’яза, а також міжпекторальні лімфатичні вузли (Роттера);

рівень ІІІ — лімфатичні вузли, розміщені медіально від внутрішнього краю малого грудного м’яза, включно з підключичними і верхівковими (апікальними) лімфатичними вузлами.

Внутрішньогрудні (гомолатеральні) лімфатичні вузли, розміщені у міжреберних проміжках уздовж краю грудини у внутрішньогрудній фасції.

Надключичні: лімфатичні вузли у надключичній ямці, що утворюється трикутником між лопатково-під’язиковим м’язом і сухожиллям (латеральна і верхня межа), внутрішньою яремною веною (медіальна межа) і ключицею з підключичною веною (нижня межа). Лімфатичні вузли поза цим трикутником вважаються нижніми шийними вузлами (М1).

Nх — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфовузлів.

N0 — немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 — метастаз(-и) у рухомих пахвових лімфатичних вузлах на боці ураження.

N2 — метастази у пахвових лімфатичних вузлах з боку ураження, фіксовані поміж собою чи з навколишніми структурами, або в клінічно видимих* гомолатеральних внутрішньогрудних вузлах за відсутності клінічно підтверджених метастазів у пахвових лімфатичних вузлах.

N2а — метастази у пахвових лімфатичних вузлах з боку ураження, фіксовані поміж собою або з навколишніми структурами.

N2b — метастази у клінічно видимих* гомолатеральних внутрішніх грудних вузлах за відсутності клінічно підтверджених метастазів у пахвових лімфатичних вузлах.

N3 — метастаз(-и) в гомолатеральному лімфатичному вузлі(-ах) з або без ураження пахвових лімфатичних вузлів чи клінічно видимі* гомолатеральні внутрішні грудні вузли при клінічно підтверджених метастазах у пахвових лімфовузлах; або метастаз(-и) із ураженням пахвових лімфатичних вузлів чи без нього.

N3a — метастаз(-и) у підключичному гомолатеральному лімфатичному вузлі(-ах).

N3b — метастаз(-и) у гомолатеральному внутрішньому грудному вузлі(-ах).

N3c — метастаз(-и) у гомолатеральному надключичному вузлі(-ах).

М — віддалені метастази

Мх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

М0 — віддалені метастази не визначаються.

М1 — виявляються віддалені метастази.

G — гістопатологічна градація

GХ — ступінь диференціації не може бути визначений.

G1 — високий ступінь диференціації.

G2 — середній ступінь диференціації.

G3 — низький ступінь диференціації.

G4 — недиференційована пухлина.

Групування РМЗ за стадіями див. табл. 1.

Стадія 0	TIS	N0	M0
Стадія І	TI	N0	M0
Стадія ІІА	T0	N1	M0
	T1	N1	M0
	T2	N0	M0
Стадія ІІВ	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
Стадія ІІІА	T0	N2	M0
	T1	N2	M0
	T2	N2	M0
	T3	N1, N2	M0
Стадія ІІІВ	T4	N0, N1, N2	M0
Стадія ІІІС	Будь-яке Т	N3	M0
Стадія IV	Будь-яке Т	Будь-яке N	M1

Догоспітальний етап

До закладів спеціалізованої медичної допомоги пацієнтку з підозрою на РМЗ направляє лікар загальної практики — сімейної медицини, дільничний терапевт, районний онколог, інший лікар-спеціаліст.

Визначення подальшої тактики лікування після повного обстеження пацієнтки вирішується консиліумом у складі: хірурга-онколога, хіміотерапевта та променевого терапевта.

Дії лікаря

1. Повне догоспітальне обстеження пацієнтки (якщо не було виконане при діагностиці).

2. Перед початком спеціального лікування необхідно визначити прогностичні фактори з метою з’ясування групи ризику та оцінки протипоказань до застосування спеціального лікування.

Госпіталізація пацієнток із раком молочної залози

Високоспеціалізовану медичну допомогу надають жінкам у стаціонарних відділеннях онкологічних лікарень і центрів.

При встановленому діагнозі РМЗ необхідна госпіталізація пацієнтки для проведення інвазивних діагностичних процедур, спеціального лікування при відсутності протипоказань.

Дії лікаря

1. Ознайомити пацієнтку з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та ускладненнями після лікування.

2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнтки на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

3. Отримати Інформовану добровільну згоду пацієнтки на проведення діагностики, лікування (операції та знеболення) (форма № 003-6/о).

Лікування хворих на рак молочної залози

Усі жінки з ранньою стадією інвазивного РМЗ, які є кандидатами на консервативну операцію, повинні бути проінформовані щодо наслідків оперативного втручання, їм має бути запропонований вибір між операцією зі збереженням МЗ (видалення пухлини в межах здорових тканин) та радикальною мастектомією.

Спеціальне лікування при РМЗ полягає у застосуванні хірургічної, хіміо- та променевої терапії (ПТ) у різних комбінаціях залежно від стану пацієнтки, морфологічної характеристики пухлини та стадії захворювання.

Алгоритм лікування при раку молочної залози

У відділенні пухлин МЗ та її реконструктивної хірургії лікування пацієнтки починається після отримання її інформованої згоди.

Вибір методу лікування при РМЗ визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлини, віком та загальним станом, а також додатковими даними, що характеризують окремі властивості пухлини та організму жінки.

Перед призначенням лікування обо­в’язковою є морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне встановлення стадії захворювання. Лікування пацієнток із РМЗ здійснюється в спеціалізованих онкологічних установах. Тактика та стратегія терапії визначаються після огляду спеціалістів — хірурга-онколога, лікаря з ПТ в онкологічному закладі. У лікуванні пацієнток із РМЗ залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку та тяжкості стану застосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, системний та різні їх комбінації у поєднанні з гормональною, хіміотерапією та іншими лікувальними засобами.

Комбіноване та комплексне лікування при РМЗ здійснюють з позиції біологічної етики в інтересах пацієнтки за принципами раціональної радикальності та органозбереження для створення умов повноцінної реабілітації (табл. 2–7).

Стадії захворювання	Обсяг стандартного лікування
Стадія І (T1N0M0)	1. Комплексне лікування:а) органозберігаюча операція (ОЗО) з визначенням чистоти меж резекції та біопсія сторожового лімфатичного вузла (або квадрантектомія з регіонарною лімфодисекцією);б) післяопераційна ПТ на МЗ після ОЗО;в) ад’ювантна хіміотерапія (4–6 курсів) за наявності факторів поганого прогнозу (з урахуванням — ІГХД);г) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку). 2. Комплексне лікування: а) мастектомія — за наявності протипоказань до ОЗО (за можливості підшкірна мастектомія з одномоментним ендопротезуванням); б) хіміотерапія за наявності факторів поганого прогнозу з урахуванням ІГХД); в) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку). 3. Комплексне лікування: а) ПТ за радикальною програмою за наявності протипоказань до операції; б) хіміотерапія за наявності факторів поганого прогнозу (з урахуванням ІГХД) 4–6 курсів; в) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку)
Стадія ІІА (T1N1M0, T2N0M0)	1. Комплексне лікування:а) ОЗО з визначенням чистоти меж резекції при розмірах пухлини до 3 см з урахуванням розміру МЗ та регіонарна лімфодисекція;б) післяопераційна ПТ на МЗ після ОЗО та на регіонарні зони при N1;в) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД);г) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку).2. Комплексне лікування:а) неоад’ювантна поліхіміотерапія (ПХТ) за наявності факторів поганого прогнозу (з урахуванням ІГХД) та при розмірах пухлини більше 3 см;б) хірургічне лікування — мастектомія чи ОЗО з визначенням чистоти меж резекції та регіонарна лімфодисекція при досягненні часткової або повної регресії пухлини. Можливе виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням; в) післяопераційна ПТ на МЗ після ОЗО та на регіонарні зони при N1; г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу); ґ) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку)
Стадія ІІБ (T2N1M0, T3N0M0)	1. Комплексне лікування:а) неоад’ювантна ПХТ 4–6 курсів (з урахуванням ІГХД), кількість циклів — за даними регресії пухлини (аналіз відповіді за критеріями RECIST, після 2 курсів ПХТ). При прогресуванні чи стабілізації — зміна схеми ПХТ або радикальна операція;б) хірургічне лікування — ОЗО з визначенням чистоти меж резекції та регіонарна лімфодисекція — при досягненні часткової або повної регресії пухлини), або мастектомія — при стабілізації процесу;в) післяопераційна ПТ;г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу);ґ) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку).2. Комплексне лікування:а) неоад’ювантна ПХТ (кількість циклів — за даними регресії пухлини за критеріями RECIST); б) передопераційна ПТ (повний курс) — при прогресуванні процесу; в) хірургічне лікування — мастектомія після ПТ; г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу); ґ) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку)
Стадія ІІІА(T0–3N2M0, T3N1M0)	1. Комплексне лікування:а) неоад’ювантна ПХТ (кількість циклів за даними регресії пухлини за критеріями RECIST);б) хірургічне лікування — мастектомія при досягненні стабілізації процесу. Можлива ОЗО з визначенням чистоти меж резекції та регіонарна лімфодисекція при досягненні часткової або повної регресії пухлини або виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням;в) післяопераційна ПТ;г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу);ґ) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку).2. Комплексне лікування:а) неоад’ювантна ПХТ (кількість циклів за даними регресії пухлини за критеріями RECIST); б) передопераційна ПТ (повний курс) при прогресуванні процесу або за наявності протипоказань до хіміотерапії як неоад’ювантна терапія; в) хірургічне лікування — мастектомія; г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу); ґ) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку)
Стадія IIIБ (T4N0–2M0)	1. Комплексне лікування:а) неоад’ювантна ПХТ — системна або внутрішньоартеріальна (кількість циклів — за даними регресії пухлини за критеріями RECIST);б) хірургічне лікування — мастектомія при досягненні часткової регресії пухлини;в) післяопераційна ПТ;г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу);ґ) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку).2. Комплексне лікування (при загрозі розпаду пухлини):а) хірургічне лікування — мастектомія; б) хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу); в) післяопераційна ПТ; г) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку). 3. Комплексне лікування: а) неоад’ювантна ПХТ — системна або внутрішньоартеріальна (кількість циклів — за даними регресії пухлини за критеріями RECIST); б) передопераційна ПТ (повний курс) при стабілізації чи прогресуванні процесу або як І етап лікування за наявності протипоказань до хіміотерапії; в) хірургічне лікування — мастектомія; г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального патоморфозу); ґ) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку)
Стадія IIIБ (T4N0–2M0) продовження	4. Комплексне лікування:а) ПХТ — системна або внутрішньоартеріальна (кількість циклів — за даними регресії пухлини);б) ПТ (повний курс) при набряково-інфільтративній формі або у випадку протипоказань до операції;в) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку)
Стадія IV	1 Комплексне лікування:а) ПХТ (кількість циклів — за даними регресії пухлини);б) паліативна ПТ;в) циторедуктивне лікування за показаннями;г) лікування бісфосфонатами та радіофармпрепаратами при кісткових метастазах за показаннями;ґ) гормонотерапія за наявності гормоночутливих пухлин (з урахуванням ІГХД та віку)

Вид операції		Стадії	Особливості застосування
Основний перелік оперативних втручань	1. ОЗО з резекцією сторожового лімфовузла та визначенням чистоти меж резекції. 2. ОЗО з лімфодисекцією та визначенням чистоти меж резекції. 3. При локалізації пухлини у центральному квадранті, мультицентричному рості пухлини — мастектомія, можливе виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням та реконструктивною операцією. 4. При локалізації пухлини у внутрішніх квадрантах — різноблокова операція — квадрантектомія з лімфодисекцією та визначенням чистоти меж резекції: (1, 5, 3, 4)	І Ia, IIb, IIIa	Проведення ОЗО показане на початкових стадіях та після ефективної неоад’ювантної хіміотерапії з досягнутою повною або частковою регресією пухлини та метастазів у лімфатичних вузлах (при ІІ–IIIА стадії)
	Мастектомія за Маденом	IIb, IIIa	При мультицентричному рості пухлини, малих розмірах МЗ, коли виконання ОЗО протипоказане, коли неоад’ювантна хіміотерапія неефективна або протипоказана
	Мастектомія за Пейті	IIIа, IIIb	При мультицентричному рості пухлини, малих розмірах МЗ, протипоказаннях до виконання ОЗО, неефективності неоад’ювантної хіміотерапії або протипоказаннях до неї, коли спаяні між собою або фіксовані пахвові, підключичні лімфатичні вузли, при підростанні метастатично уражених лімфатичних вузлів до малого грудного м’яза, виникненні технічних труднощів при виконанні регіонарної лімфодисекції
	Мастектомія за Холстедом	IIIb, IV	При фіксації або проростанні фасції чи власне великого грудного м’яза. Як циторедуктивна операція
	Виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням	І, IIa, IIb, IIIa	При мультицентричному рості пухлини, малих розмірах МЗ, коли виконання ОЗО протипоказане
	Катетеризація a. femoralis, внутрішньої грудної артерії	ІІІb, IV	Використовується як самостійне оперативне втручання при IIIb, IV стадіях
	Мастектомія з одномоментною реконструкцією TRAM-клаптем		При мультицентричному рості пухлини, малих розмірах МЗ, коли виконання ОЗО протипоказане, коли пухлина локалізується в центральному квадранті, при мультицентричному рості пухлини та ураженні соска МЗ
	Мастектомія з одномоментною реконструкцією TДЛ-клаптем	II, III	При мультицентричному рості пухлини, малих розмірах МЗ, коли виконання ОЗО протипоказане

	Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів	Особливості використання
Основний перелік схем медикаментозного лікування	CMF Циклофосфамід 600 мг/м2 в/в, 1-й день Метотрексат 40 мг/м2 в/в, 1-й день Флуороурацил 600 мг/м2 в/в, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день, до 6 курсів
	АС Доксорубіцин 60 мг/м2 в/в, 1-й день Циклофосфамід 600 мг/м2 в/в, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день; ад’ювантно 4 курси
	FAC Циклофосфамід 500 мг/м2 в/в, 1-й день Доксорубіцин 50 мг/м2 в/в, 1-й день Флуороурацил 500 мг/м2 в/в, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день
	Схеми лікування, що містять паклітаксел
	P Паклітаксел 175–200 мг/м2 в/в, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день Паклітаксел вводиться 3- або 24-годинною інфузією
	PD Доксорубіцин 50–60 мг/м2 в/в, 1-й день Паклітаксел 175–200 мг/м2 в/в, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день Паклітаксел вводиться 3- або 24-годинною інфузією Застосовується супутня терапія колонієстимулюючим фактором
	Схеми лікування, що містять доцетаксел
	D Доцетаксел 60–100 мг/м2 в/в, 1-й день	Інфузія проводиться протягом 1 год, кожні 3 тиж
	DС Доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 1-й день Циклофосфамід 600 мг/м2 в/в, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день, ад’ювантно 4 курси
	DD Доксорубіцин 50–60 мг/м2 в/в, 1-й день Доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день, до 8 курсів Доксорубіцин вводиться протягом 15 хв інфузії, доцетаксел вводиться 1-годинною інфузією
	ТАС Доксорубіцин 50 мг/м2 в/в, 1-й день Циклофосфамід 500 мг/м2 в/в, 1-й день Доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день, ад’ювантно 6 курсів Доксорубіцин вводиться 15-хвилинною інфузією, після введення циклофосфаміду робиться перерва на 1 год, після чого вводять доцетаксел 1-годинною інфузією
	DСар Доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 1-й день Капецитабін 1000 або 1250 мг/м2 2 рази на добу перорально, 1–14-й день	Кожні 3 тиж Інфузія проводиться протягом 1 год
	Схеми лікування, що містять гемцитабін
	G Гемцитабін 1250 мг/м2 в/в, 1-й і 8-й день	Інфузія протягом 30 хв Вводять кожні 3 тиж
	GP Гемцитабін 1250 мг/м2 в/в, 1-й і 8-й день Паклітаксел 175 мг/м в/в, 1-й день	Інфузія протягом 30 хв Інфузія протягом 3 год Вводять кожні 3 тиж
	GD Гемцитабін 1000 мг/м2 в/в 1-й і 8-й день Доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 1-й день	Інфузія протягом 30 хв Інфузія протягом 1 год Вводять кожні 3 тиж. Рекомендується для лікування хворих на метастатичний РМЗ, які попередньо отримували антрацикліни
	Схеми лікування, що містять вінорелбін
	V Вінорелбін 25 мг/м2 в/в, 1-й день або вінорелбін 30 мг/м2 в/в, 1-й день	Вводять кожного тижня до 16 тиж Вводять кожного тижня, після 13 тиж вводять кожні 2 тиж до прогресування процесу
	VG Вінорелбін 25–30 мг/м2 в/в, 1-й і 8-й день Гемцитабін 1000 або 1200 мг/м2 в/в, 1-й і 8-й день	Кожні 3 тиж до 6 курсів
	Схеми лікування, що містять капецитабін
	Сар Капецитабін 1000 або 1250 мг/м2 2 рази на добу перорально, 1–14-й день, або капецитабін 650 мг/м2 2 рази на добу перорально, 1–21-й день	Кожні 3 тиж Кожні 3 тиж
	Схеми лікування на основі таргетної терапії
	Трастузумаб: – 4 мг/кг в/в інфузія протягом 90 хв, 1-й день – 2 мг/кг в/в інфузія протягом 30 хв	Початкова доза 4 мг/кг, наступні введення по 2 мг/кг щотижня
	Трастузумаб: – 8 мг/кг в/в інфузія протягом 90 хв, 1-й день – 6 мг/кг в/в інфузія протягом 90 хв	1-й день, початкова доза 8 мг/кг, наступні введення по 6 мг/кг, кожні 3 тиж
	TD Трастузумаб: – 4 мг/кг в/в інфузія протягом 90 хв, 1-й день – 2 мг/кг в/в інфузія протягом 30 хв Доцетаксел 100 мг/м2 в/в, 1-й день	1-й день, початкова доза 4 мг/кг, наступні введення по 2 мг/кг щотижнево Доцетаксел вводять протягом 1 год, кожні 3 тиж
	TP Трастузумаб: – 4 мг/кг в/в інфузія протягом 90 хв, 1-й день – 2 мг/кг в/в інфузія протягом 30 хв Паклітаксел 175 мг/м2 в/в, 2-й день	1-й день, початкова доза 4 мг/кг, наступні введення по 2 мг/кг щотижнево Паклітаксел вводять кожні 3 тиж до 6 курсів
	TС Трастузумаб 6 мг/кг в/в інфузія протягом 30 хв, 1-й день Капецитабін 1250 мг/м2 2 рази на добу перорально, 1–14-й день	Кожні 3 тиж, до прогресування процесу або вираженої токсичності
	РВ Паклітаксел 90 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й, 15-й день Бевацизумаб 10 мг/кг, 1-й, 15-й день	В/в В/в інфузія бевацизумабу від 30 до 90 хв Повторне введення кожні 4 тиж до прогресування процесу або вираженої токсичності
	При наявності метастатичного ураження кісток скелета в/в застосовують інгібітори резорбції кісткової тканини (бісфосфонати): – золедронова кислота 4 мг в/в (введення протягом 15 хв); – памідронова кислота 90 мг в/в, 2–4-годинна інфузія; – ібандронова кислота 6 мг в/в протягом 60 хв Можливий пероральний прийом ібандронової кислоти (50 мг) або клодронової кислоти (400 мг)	Бісфосфонати вводять в/в кожні 3 тиж
Додатковий перелік схем (використовуються при достатньому матеріально-технічному забезпеченні)	EC Епірубіцин 75 мг або 90 мг або 120 мг/м2, 1-й день Циклофосфамід 600 мг/м2, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день (або кожні 2 тиж із застосуванням колонієстимулюючого фактора на 2-й день)
	FEC Флуороурацил 500–600 мг/м2, 1-й день Епірубіцин 50–100 мг/м2, 1-й день Циклофосфамід 500–600 мг/м2, 1-й день	Інтервал між курсами 21 день (або кожні 2 тижні із застосуванням колонієстумулюючого фактору)
	Лапатиніб – 1250 мг перорально кожного дня Капецитабін – 1000 мг/м2 2 рази на добу перорально, 1–14-й день	Лікування капецитабіном проводять кожні 3 тиж
	Лапатиніб – 1000 мг перорально кожного дня Трастузумаб – 4 мг/кг в/в інфузія протягом 90 хв, 1-й день – 2 мг/кг в/в інфузія протягом 30 хв	Початкова доза 4 мг/кг, наступні введення по 2 мг/кг щотижня
	Еверолімус 10 мг перорально щоденно Екземестан 25 мг перорально щоденно	Застосовують до прогресування хвороби або вираженої токсичності
	Трастузумаб емтансин – 3,6 мг/кг в/в, 1-й день	Кожні 3 тиж до прогресування хвороби або вираженої токсичності
	Трастузумаб – 600 мг підшкірно, 1-й день	Підшкірно вводять препарат протягом 5 хв Кожні 3 тиж до 4 курсів
	Пертузумаб – початкова доза 840 мг в/в інфузія протягом 60 хв в 1-й день курсу, потім через 3 тиж по 420 мг в/в інфузія протягом 30–60 хв кожні 3 тиж Трастузумаб – 8 мг/кг в/в інфузія протягом 90 хв, 2-й день – 6 мг/кг в/в інфузія протягом 90 хв	Кожні 3 тиж
	Пертузумаб – початкова доза 840 мг в/в інфузія протягом 60 хв в 1-й день курсу, потім через 3 тиж по 420 мг в/в інфузія протягом 30–60 хв кожні 3 тиж Доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 2-й день	Кожні 3 тиж Доцетаксел вводять до 6 курсів

Категорія відповіді на терапію	Критерії RECIST
Повна регресія	Повне зникнення усіх ознак та симптомів захворювання
Часткова регресія	Зменшення загального розміру пухлини на 30% чи більше відповідно до найдовшого поперечного діаметра ділянок ураження, який визначали з метою оцінки ефективності терапії
Стабілізація	Розмір пухлини без змін або зменшення загального розміру пухлини менше ніж на 20% чи більше ніж на 30% відповідно до найдовшого поперечного діаметра ділянок ураження, який визначали з метою оцінки ефективності терапії
Прогресування	Виникнення нових або збільшення більше ніж на 20% старих вогнищ ураження

Вид лікування	Загальна доза, фракціонування та зони опромінення	Особливості застосування
Доопераційна ПТ	МЗ (разова вогнищева доза — РВД — 2 Гр, сумарна вогнищева доза — СВД — 40–46 Гр)Пахвові лімфатичні вузли (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр). Парастернальна та надключична ділянки (РВД 2 Гр, СВД 40–46 Гр)	1. Комплексне лікування ІІB–IIIB стадії.Контроль показників загального аналізу крові: гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів
Післяопераційна ПТ після радикальних операцій	1. МЗ (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), ложе пухлини (у випадку маркування ложа пухлини під час операції) (РВД 2 Гр, до СВД 40–46 Гр) або на ЛПЕ на МЗ 50 + 16 Гр, пахвова ділянка (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), парастернальна та надключична ділянка (РВД 2 Гр, СВД 40–46 Гр).2. МЗ (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), післяопераційний рубець (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), пахвова ділянка (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), парастернальна (у випадку локалізації пухлини у внутрішньому квадранті МЗ) та надключична ділянка (РВД 2 Гр, СВД 40–45 Гр).3. Опромінення ложа видаленої МЗ (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), пахвова ділянка (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр), парастернальна (у випадку локалізації пухлини у внутрішньому квадранті МЗ) та надключична ділянки (РВД 2 Гр, СВД 40–46 Гр)	Комплексне лікування І–IIB стадії у випадку ОЗО. Парастернальна ділянка опромінюється у випадку локалізації пухлини у внутрішньому квадранті МЗ.Контроль показників загального аналізу крові: гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів
Післяопераційна ПТ після паліативних операцій	Паліативна ПТ (РВД 2 Гр, СОД 40–46 Гр) на рубець та усі шляхи лімфовідтоку	Стадія IVКонтроль показників загального аналізу крові: гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів
Самостійна ПТ	За наявності протипоказань до операції — ПТ за радикальною програмою:- І етап (РВД 2 Гр, СВД 40 Гр) на МЗ та шляхи лімфовідтоку;- II етап (РВД 2 Гр, СВД 60 Гр) на пухлину локально з урахуванням І етапу.ПТ доцільно проводити на фоні хіміорадіомодифікаторів — фторпіримідинів	Стадія І–IIІКонтроль показників загального аналізу крові: гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів
ПТ в схемах хіміопроменевого лікування	За наявності протипоказань до операції — ПТ за радикальною програмою після I курсу ПХТ:- І етап (РВД 2–2,5 Гр, СВД 40–45 Гр) на МЗ і шляхи лімфовідтоку. 2-тижнева перерва, коли проводять II курс ПХТ;- II етап (РВД 2–2,5 Гр, СВД 60–65 Гр) на пухлину з урахуванням І етапу зі зменшенням поля опромінення. На зони регіонарного метастазування 40–45 Гр	Стадія ІІ–ІIIКонтроль показників загального аналізу крові: гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів

Категорія ризику	Ознаки
Низький ризик	Відсутність метастазів у лімфовузлах та такі ознаки:- рТ ≤2 см;- ступінь диференціювання G1;- відсутність перитуморальної інвазії судин;- позитивні рецептори до естрогенів (RE+), позитивні рецептори до прогестерону (RP+);- відсутність гіперекспресії/ампліфікації гена HER2/neu;- вік ≤35 років;- відсутній або низький К-67
Проміжний ризик	Відсутність метастазів у лімфовузлах і хоча б одна із зазначених далі ознак:- рТ >2 см;- ступінь диференціювання G2–3;- наявність перитуморальної інвазії судин;- гіперекспресії/ампліфікації гена HER2/neu або К-67;- негативні рецептори до естрогенів (RE−), негативні рецептори до прогестерону (RP−);- вік ≤35 років;- метастази в 1–3 лімфовузлах при RE+, RP+, HER2/neu(-)+
Високий ризик	Метастази в 1–3 лімфовузлах при RE−, RP−- гіперекспресія/ампліфікація гена HER2/neu та К-67Метастази в 4 і більше лімфовузлах

Обов’язково

Медикаментозне лікування:

• хіміотерапія;
• гормональна терапія;
• терапія прикриття;
• терапія супроводу;
• медикаментозне лікування тяжких реакцій та ускладнень, за рекомендаціями онкологів.

Немедикаментозне лікування:

• проведення просвітницьких програм, розроблених разом із пацієнткою;
• корекція факторів ризику.

За показаннями

Медикаментозне лікування:

• хіміотерапія;
• гормональна терапія;
• терапія прикриття;
• терапія супроводу;
• медикаментозне лікування тяжких реакцій та ускладнень, за рекомендаціями онкологів.

Немедикаментозне лікування:

• розробка фізичних тренувальних програм для підвищення толерантності до фізичних навантажень;
• фізіотерапія ускладнень;
• визначення дієтотерапії для корекції маси тіла.

Профілактика рецидиву захворювання здійснюється кількома способами:

• реалізація принципів абластики та антибластики (при хірургічному втручанні) — максимальне видалення клітин пухлини при первинному лікуванні за рахунок адекватного обсягу операції на МЗ та в аксилярній зоні, хіміо- та ПТ (принцип раціонального радикалізму);
• проведення гормональної терапії з метою створення несприятливого для розвитку пухлини гормонального статусу;
• проведення ад’ювантної хіміо-, гормонотерапії;
• своєчасне виявлення та адекватне лікування при поодиноких метастазах.

Системну ПХТ та гормонотерапію проводять у відділенні пухлин МЗ та її реконструктивної хірургії та відділенні хіміотерапії солідних пухлин. Внутрішньоартеріальну селективну ПХТ застосовують тільки у відділенні пухлин МЗ та її реконструктивної хірургії після ангіографічних досліджень та катетеризації a. femoralis або внутрішньої грудної артерії. Гормонотерапію проводять в амбулаторних умовах за стандартними схемами.

Протипоказання до медикаментозного лікування:

• стан за шкалою ECOG 4 бали;
• тяжкий стан хворої внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, ендокринних залоз;
• стійка лейкопенія, агранулоцитоз, анемія.

ПТ у пацієнток із РМЗ проводять після ОЗО на саму МЗ та шляхи регіонарного лімфовідтоку за наявності ураження більше 3 лімфатичних вузлів. Лікування проводять у відділенні радіоонкології з блоком брахітерапії або у відділенні дистанційної ПТ під наглядом лікарів цих відділень.

Протипоказання до променевого лікування:

• стан за шкалою ECOG 4 бали;
• відсутність морфологічного підтвердження діагнозу;
• розпад пухлини з масивною кровотечею;
• загальні протипоказання до ПТ.

Дії лікаря

1. Призначити спеціальне лікування (включаючи хірургічне) та дослідження в процесі лікування залежно від виду та стадії пухлини МЗ.

2. Моніторинг стану пацієнтки, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичне лікування, лікування супутньої патології згідно з відповідними медико-технологічними документами.

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

При виписуванні пацієнтці надається Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення.

Виписка пацієнтки планується відповідно до критеріїв:

1) завершення запланованого обсягу терапії;

2) відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі;

3) неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку з розвитком протипоказань.

Дії лікаря

1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого на злоякісне новоутворення (форма № 027/о), що містить інформацію щодо отриманого лікування та особливостей перебігу захворювання.

2. Надати пацієнткам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів терапії (http://www.dec.gov.ua/mtd/_rmz.html).

3. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

4. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Диспансерне спостереження при раку молочної залози

У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву та/або іншої пухлини пацієнтки з РМЗ підлягають диспансеризації впродовж життя з плановими оглядами у закладі спеціалізованої допомоги, у якому отримували лікування, або у районного онколога.

Обстеження відповідно до плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або іншої пухлини.

Алгоритм диспансеризації при раку молочної залози

Інтенсивність післяопераційного спостереження має бути індивідуальною для кожної конкретної хворої та базуватися на віднесенні пацієнтки до певної групи ризику, виникнення місцевого або системного рецидиву, що визначається згідно з наявними номограмами, розробленими для розподілу пацієнтів до груп ризику.

Кратність обстеження:1-й рік:

• пацієнти з carcinoma in situ та I–IIA стадією, радикально ліковані — конт­рольний огляд через 6 міс;
• пацієнти з IIB–III стадії радикально ліковані — контрольний огляд через 3 міс;
• пацієнти нерадикально ліковані та/або з метастатичним РМЗ від моменту встановлення ремісії — кожні 4 тиж.

2-й рік — 1 раз на 6 міс.

3–5-й рік —1 раз на рік.

Перелік обов’язкових обстежень:

1. Фізикальне обстеження.

2. Мамографія (+ УЗД МЗ та регіонарних лімфовузлів).

3. УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору.

За показаннями:

4. Рентгенографія органів грудної порожнини (томографія лімфовузлів середо­стіння).

5. Комп’ютерна томографія органів грудної порожнини, МРТ.

6. Консультації хірурга-онколога, терапевта, кардіолога, гінеколога.

7. Радіоізотопні обстеження.

Дії лікаря:

1. Забезпечити ведення Реєстраційної карти пацієнта на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о) та відображення у ній заходів із диспансеризації.

2. Спостереження за пацієнткою та надання рекомендацій для сімейного лікаря, який здійснює паліативну допомогу.

Третинна профілактика раку молочної залози

Специфічна третинна профілактика полягає у призначенні гормональної терапії жінкам у менопаузі терміном до 5 років, сприяє зменшенню можливості виникнення повторної пухлини (у випадку гормонозалежних пухлин), але може провокувати тромбоемболічні ускладнення та рак ендометрія. Жінка перебуває на диспансерному спостереженні.

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2015) Наказ МОЗ України від 30.06.2015 р. № 396 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при раку молочної залози».