Вступ
Остеопороз — одне з найпоширеніших метаболічних захворювань скелета, пов’язаних зі змінами мікроструктури кісткової тканини, які в подальшому призводять до патологічної ламкості кісток, і як наслідок — підвищеного ризику переломів, змін у нервовій системі та вісцеральних органах. За рентгенологічними даними найчастіше ушкоджуються хребці грудного та поперекового відділів хребта (деформації та компресійні переломи тіл хребців), тазові кістки, ребра, трубчасті кістки кінцівок. Також відзначають розвиток деформацій хребта, що посилюються з часом, та прогресування неврологічних розладів (Рожинская Л.Я., 2000; Беневоленская Л.И., 2003; Новик А.А. и соавт., 2003; Евстигнеева Л.П. и соавт., 2008; Федоронков А.В., 2010).
Перший опис остеопорозу як захворювання згадується в лекціях відомих французьких клініцистів В. Charcot, A. Vulpian (1873), клінічну картину цього захворювання вперше охарактеризував та відмежував від клініки остеомаляції G. Pommer у 1885 р., а Н. Gerth та G. Schmorl (1930) вперше описали його патологоанатомічні ознаки (Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д., 2000; Беневоленская Л.И., 2003).
Згідно із сучасними даними епідеміологічних досліджень у країнах Європи, остеопороз діагностовано у 40 млн людей, що відповідає 10–12% усього населення. У США остеопороз зареєстровано у 30% жінок європеоїдної раси у постменопаузальний період, із них у 16% діагностовано остеопороз хребта. Розповсюдженість остеопорозу хребта у Латинській Америці становить 17,6%. Згідно з даними епідеміологічних досліджень у Російській Федерації, остеопороз діагностовано у 30–33% жінок та 22–24% чоловіків віком ≥50 років, що становить приблизно 10 млн населення (Михайлов Е.Е. и соавт., 1997; Ершова О.Б., 1998; Евстигнеева Л.П., 2008; Anselmetti G.C. et al., 2008).
Згідно з даними різних авторів, 16–25% жінок у постменопаузальний період мають рентгенологічно підтверджені переломи тіл хребців при остеопорозі, що діагностований протягом перших 10–20 років з моменту настання менопаузи. У віці ≥50 років одна з 4 жінок у США та одна із 8 у країнах Європи мають рентгенологічні ознаки перелому хоча б одного хребця. При цьому у 40% жінок віком 80–85 років відзначають остеопоротичні деформації хребців (Лепарский Е.А., 1997; Anselmetti G. et al., 2005; Кулигина Ю.Л., 2007).
Зазначимо, що на розвиток та розповсюдженість остеопоротичного процесу впливають ряд факторів ризику:
- расова приналежність (найвищий ризик переломів відзначають у жінок європеоїдної чи монголоїдної раси);
- конституційний тип (остеопороз діагностують у 40% жінок постменопаузального віку з масою тіла <70 кг);
- стать (ризик розвитку остеопоротичного процесу у жінок у 4 рази вищий, ніж у чоловіків);
- літній вік (>50 років у жінок та >60 років у чоловіків);
- професійна діяльність.
Мета роботи — визначити особливості клінічних проявів остеопорозу хребта залежно від віку, статі пацієнта, тяжкості проявів та локалізації патологічного процесу.
Об’єкт і методи дослідження
В основу роботи покладено результати обстеження 115 пацієнтів із переломами грудних та поперекових хребців на тлі остеопорозу хребта, які перебували на обстеженні та стаціонарному лікуванні у відділенні хірургії хребта Інституту травматології та ортопедії НАМН України протягом 2010–2014 рр. Обстеження складалося зі збору анамнезу, огляду хворих ортопедом і неврологом, проведення оглядової та функціональної спондилографії у двох проекціях, рентгеноденситометрії, магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії. Усіх пацієнтів розподілили за ступенем втрати кісткової маси на дві групи: остеопенії та остеопорозу (табл. 1).
| Вік, років | Тяжкість процесу | Усього | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| остеопенія | остеопороз | |||||
| чоловіки | жінки | чоловіки | жінки | n | % | |
| ≤50 | 2 | 5 | 2 | 3 | 12 | 10,4 |
| 51–59 | 2 | 13 | 1 | 6 | 22 | 19,1 |
| 60–69 | 4 | 17 | 2 | 8 | 31 | 27 |
| 70–75 | 1 | 8 | 1 | 10 | 20 | 17,4 |
| 76–90 | 3 | 8 | 4 | 15 | 30 | 26,1 |
| Усього, n (%) | 12 (10,4) | 51 (44,3) | 10 (8,7) | 42 (36,6) | 115 (0) | 0 (100) |
У переважній більшості випадків остеопенію відзначали у жінок після настання менопаузи, а остеопороз — у сенільному віці. У чоловіків остеопенія розвивалась у віці ≥60 років, а остеопороз — ≥75 років. Згідно з результатами дослідження, жінки хворіють на остеопороз у 6 разів частіше, ніж чоловіки у відповідних вікових групах (табл. 2).
| Вік, років | Стать | Усього | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| чоловіки | жінки | |||||||
| n | % | n | % | n | % | |||
| ≤50 | 4 | 18,2 | 8 | 8,6 | 12 | 10,4 | ||
| 51–59 | 3 | 13,6 | 19 | 20,4 | 22 | 19,1 | ||
| 60–69 | 6 | 27,3 | 25 | 26,9 | 31 | 27 | ||
| 70–75 | 2 | 9,1 | 18 | 19,4 | 20 | 17,4 | ||
| 76–90 | 7 | 31,8 | 23 | 24,7 | 30 | 26,1 | ||
| Усього | n | 22 | 100 | 93 | 100 | 115 | – | |
| % | 19,3 | – | 80,7 | – | – | 100 | ||
У 51,8% випадків переважали переломи у перехідній критичній зоні ThХІІ–LІІ. Загалом у 115 обстежених пацієнтів виявлено переломи 170 хребців. На грудний відділ припадає значно менша кількість переломів, що пов’язано із фіксуючою роллю реберного каркасу. Порівняно мала частка випадків переломів на рівні LV (1,8%) пов’язана з тим, що біомеханіка цього хребцево-рухового сегмента гальмує травмуючу дію ряду факторів за рахунок попереково-крижового кута (табл. 3).
| Рівень ураження | Число переломів | |
|---|---|---|
| n | % | |
| ThV | 3 | 1,8 |
| ThVI | 7 | 4,1 |
| ThVII | 7 | 4,1 |
| ThVIII | 6 | 3,5 |
| ThIX | 5 | 2,9 |
| ThX | 8 | 4,7 |
| ThXI | 10 | 5,9 |
| ThXII | 26 | 15,3 |
| LI | 35 | 20,6 |
| LII | 27 | 15,9 |
| LIII | 17 | 10,0 |
| LIV | 16 | 9,4 |
| LV | 3 | 1,8 |
| Усього | 170 | 100 |
Результати та їх обговорення
Домінуючими проявами при захворюванні на остеопороз є неврологічні порушення. Гострий початок захворювання характеризується виникненням інтенсивного болю у хребті без видимої значної травми, він пов’язаний зі свіжими компресійними переломами одного чи кількох хребців, часто поява болю була пов’язана із підняттям вантажу.
Найчастіше захворювання на остеопороз починається поступово та проявляється періодичним болем у хребті, який із часом набуває хронічного характеру. За темпом формування больових відчуттів виділяють два варіанти перебігу захворювання: з гострим та повільним початком (табл. 4).
| Характер больового синдрому | Відділи хребта | |||
|---|---|---|---|---|
| грудний | поперековий | |||
| n | % | n | % | |
| Гострий | 16 | 24,6 | 23 | 27,4 |
| Пекучий | 18 | 27,7 | 19 | 22,6 |
| Помірний | 31 | 47,7 | 42 | 50,0 |
| Локальний | 32 | 49,2 | 50 | 59,9 |
| Розлитий | 15 | 23,1 | 25 | 29,8 |
| Оперізувальний | 12 | 18,5 | 3 | 3,6 |
| Іррадіюючий в бік | 6 | 9,2 | 6 | 7,1 |
| Іррадіюючий у нижні кінцівки | – | – | 11 | 13,1 |
Зазвичай у грудному та поперековому відділах хребта пацієнти відчували гострий (24,6 та 27,4% випадків відповідно) та пекучий (27,7 та 22,6% відповідно) біль помірної інтенсивності (47,7 та 50,0% відповідно). При цьому біль локального характеру в грудному та поперековому відділах хребта відзначали 49,2 та 59,9% пацієнтів відповідно, а біль розлитого характеру — у 23,1 та 29,3% випадків відповідно. Значно рідше пацієнти відзначали біль оперізувального характеру у грудному відділі хребта (18,5% випадків). Іррадіація болю у нижні кінцівки була притаманна лише пацієнтам із переломами у поперековому відділі хребта (13,1% випадків). Таким чином, за інтенсивністю больового синдрому не встановлено статиcтично достовірних відмінностей між пацієнтами із переломами у грудному та поперековому відділах хребта.
Також окремо для груп пацієнтів з остеопенією та остеопорозом проведено аналіз частоти і кількості випадків пошкодження хребців залежно від віку, статі, локалізації перелому і ступеня остеопоротичного процесу (табл. 5, 6).
| Вік, років | Грудний відділ | Поперековий відділ | Усього | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| жінки | чоловіки | жінки | чоловіки | n | % | |||
| ≤50 | 2 | 1 | 3 | 1 | 7 | 11,1 | ||
| 51–59 | 6 | 1 | 7 | 1 | 15 | 23,8 | ||
| 60–69 | 7 | 1 | 10 | 3 | 21 | 33,3 | ||
| 70–75 | 2 | – | 6 | 1 | 9 | 14,3 | ||
| 76–90 | 3 | 1 | 5 | 2 | 11 | 17,5 | ||
| Усього | n | 20 | 4 | 31 | 8 | 63 | – | |
| % | 31,7 | 6,4 | 49,2 | 12,7 | – | 100 | ||
| Вік, років | Грудний відділ | Поперековий відділ | Усього | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| жінки | чоловіки | жінки | чоловіки | n | % | ||
| ≤50 | 1 | 1 | 2 | 1 | 5 | 9,6 | |
| 51–59 | 2 | – | 4 | 1 | 7 | 13,5 | |
| 60–69 | 3 | 1 | 5 | 1 | 10 | 19,2 | |
| 70–75 | 4 | – | 6 | 1 | 11 | 21,2 | |
| 76–90 | 7 | 2 | 8 | 2 | 19 | 36,5 | |
| Усього | n | 17 | 4 | 25 | 6 | 52 | – |
| % | 32,7 | 7,7 | 48,1 | 11,5 | – | 100 | |
Відповідно до отриманих у ході дослідження даних встановлено, що при остеопенії частота переломів хребців у осіб віком 60–69 років була значно вищою (33,3%), ніж у інших вікових категоріях, переважно у жінок (80,9% випадків). При остеопорозі більшість випадків переломів хребців діагностували у віці ≥76 років (36,5%), також переважно у пацієнтів жіночої статі (78,9%). Загалом частота переломів хребців у грудному та поперековому відділах хребта при остеопенії становила 61,9 та 38,1%, а при остеопорозі — 59,6 та 40,4% випадків. Проведений аналіз дає можливість стверджувати, що переломи хребців при остеопоротичному процесі більш притаманні для поперекового відділу хребта, ніж грудного.Внаслідок компресійних переломів хребців на тлі остеопоротичного процесу розвивається остеопоротична спондилопатія — остеопоротична деформація хребта (табл. 7).
| Вид деформації | Ушкоджений відділ хребта | |||
|---|---|---|---|---|
| грудний | поперековий | |||
| n | % | n | % | |
| Грудний гіперкіфоз | 51 | 78,5 | 23 | 27,4 |
| Поперековий гіперлордоз | 25 | 38,6 | 15 | 17,9 |
| Поперековий лордоз згладжений | 19 | 29,2 | 58 | 69,0 |
| Поперековий кіфоз | 3 | 4,6 | 8 | 9,5 |
| Сколіотичне викривлення | 10 | 15,4 | 14 | 16,7 |
| Випинання та біль остистих відростків | 45 | 69,2 | 66 | 78,6 |
Типові клінічні ознаки, характерні для остеопоротичної спондилопатії, становили зміни у фізіологічних вигинах хребта, перш за все — у фронтальній площині. Так, грудний гіперкіфоз виявляли у 78,5% пацієнтів із компресійними переломами тіл хребців у грудному відділі хребта та у 27,4% — у поперековому. Компенсаторний поперековий гіперлордоз виявлено у 38,6% пацієнтів із компресійними переломами тіл грудних хребців та лише у 17,9% — поперекових хребців. Згладжений поперековий лордоз значно частіше діагностували у пацієнтів з ушкодженням поперекового відділу хребта (69,0%), ніж грудного (29,2%), а поперековий кіфоз — у 9,5 та 4,6% відповідно. Сколіотичну деформацію хребта спостерігали у майже однакової кількості пацієнтів із грудними та поперековими переломами тіл хребців (15,4 та 16,7% відповідно). Характерний для компресійних переломів хребців симптом випинання остистих відростків частіше реєстрували при ушкодженнях поперекового відділу хребта (78,6%), що пояснюється наявністю стабілізувальної ролі реберного каркасу у грудному відділі хребта.
Остеопоротичні деформації хребта викликають неврологічні розлади внаслідок компресії спінальних корінців у грудному та поперековому відділах хребта. Подібна локалізація корінцевого синдрому і характер його виникнення, особливо у людей похилого віку, припускає можливість остеопоротичного процесу.
Клінічні прояви неврологічних розладів при остеопорозі не відрізняються від радикулопатії при дегенеративно-дистрофічних процесах у хребті, проте у поєднанні з іншими клінічними синдромами, які супроводжують перебіг остеопорозу, дозволяють правильно встановити діагноз. Одним із ускладнень є компресія спинного мозку при остеопоротичному переломі тіла хребця. Залежно від ступеня компресії розвиваються різноманітні клінічні синдроми. При помірній компресії формується радикуломієлоішемічний стан, який, крім компресійного корінцевого синдрому, супроводжується ознаками ураження спинного мозку: підвищенням сухожильних рефлексів у нижніх кінцівках, появою патологічних ступневих знаків, іноді — порушенням функції тазових органів (у вигляді імперативних позивів до сечовипускання). Усіх хворих, які перебували на лікуванні з компресійними переломами тіл хребців у поперековому відділі хребта на тлі остеопоротичного процесу, розподілено за видами неврологічних розладів (табл. 8).
| Вид неврологічних розладів | Ушкоджений відділ хребта | |||
|---|---|---|---|---|
| грудний | поперековий | |||
| n | % | n | % | |
| Симптоми натягу | – | – | 16 | 19,5 |
| Гіпестезія | – | – | 22 | 26,8 |
| Гіперестезія | – | – | 7 | 8,5 |
| Зниження сухожильних рефлексів | – | – | 16 | 19,5 |
| Підвищення сухожильних рефлексів | – | – | 6 | 7,3 |
| Гіпотрофія м’язів нижніх кінцівок | – | – | 5 | 6,1 |
| Зниження сили м’язів нижніх кінцівок | – | – | 8 | 9,7 |
| Порушення функції тазових органів | – | – | 2 | 2,4 |
Значна компресія корінцево-спінальних артерій при ушкодженнях хребта призводить до розвитку гострих або хронічних порушень мозкового кровообігу. Таким чином, неврологічні розлади з боку нижніх кінцівок за корінцевим типом досліджено лише у пацієнтів із компресійними переломами поперекових хребців. Зокрема, у цих пацієнтів спостерігали такі прояви неврологічних розладів: симптоми натягу (19,5%), гіпестезію (26,8%), гіперестезію (8,5%), гіпорефлексію (7,3%), гіпотрофію (6,1%) та зниження сили м’язів нижніх кінцівок (9,7%), порушення функції тазових органів (2,4%).
При клінічному обстеженні пацієнтів відзначали:
- підвищену чутливість остистих відростків хребців при перкусії та пальпації;
- відчуття деякими пацієнтами дифузного болю у нижніх кінцівках при натисканні та наявність множинних ділянок болючих м’язових ущільнень, які могли стати джерелом больових відчуттів;
- болючість та рефлекторну напруженість довгих м’язів спини;
- обмеження ротації та нахилів у різних рівнях хребта;
- позитивний симптом осьового навантаження;
- болючість при стисканні грудної клітки;
- появу внаслідок укорочення хребта додаткових шкірних складок на тулубі та наближення реберних дуг до гребенів крил клубової кістки, з подальшим формуванням грудного кіфозу (горба вдови — dowagers hump).
Обмеження рухів спостерігали як у грудному (72,3%), так і в поперековому (78,6%) відділах хребта, при цьому посилення болю відзначали 81,5 та 92,9% пацієнтів відповідно. Наявність м’язово-тонічного синдрому зареєстровано у 69,2% пацієнтів із переломами грудних хребців та 73,8% — поперекових. Гіпотрофію паравертебральних м’язів виявляли доволі рідко — у 12,3 та 9,5% випадків відповідно.
Найчастіше емоційні порушення при остеопорозі хребта проявлялися дратівливістю, пригніченням настрою, появою плаксивості та емоційної лабільності, що призводило до зниження рухової активності пацієнта.
Висновки
Клінічні прояви остеопоротичного процесу проявляються емоційними та вегетативними порушеннями задовго до переломів хребців.
Остеопоротичний процес розвивається у старшому та похилому віці: остеопенію та остеопороз у жінок діагностують у віці ≥50 років (постменопаузальний період) та ≥70 років (сенільний період) відповідно, у чоловіків — ≥60 років та ≥75 років відповідно. У жінок остеопоротичний процес діагностують майже у 4 рази частіше, ніж у чоловіків, відповідно аналогічним віковим групам (80,7 та 31,8%).
Компресійні переломи при остеопоротичному процесі у більшості випадків відбуваються у критичній перехідній зоні ThХІІ–LІІ хребців (51,8%).
При остеопоротичному процесі кількість зламаних хребців у поперековому відділі домінує над кількістю у грудному відділі хребта у 1,5 раза.
Для компресійних переломів хребців характерна остеопоротична деформація хребта, перш за все — грудний гіперкіфоз (78,5%) та випинання остистих відростків (78,6%).
Остеопоротична деформація хребта — причина неврологічних розладів внаслідок компресії нервово-судинних структур спинного мозку.
На перший план клінічних проявів при компресійних переломах на тлі остеопоротичного процесу виступає біль, а також обмеження рухів в ураженому сегменті хребта.
Список використаної літератури
- Беневоленская Л.И. (2003) Руководство по остеопорозу. Бином, Москва, 524 с.
- Евстигнеева Л.П. (2002) Эпидемиологическое исследование остеопоротических деформаций позвонков у жителей г. Екатеринбурга старших возрастных групп. Автореф. дис. … канд. мед. наук, Ярославль, 22 с.
- Евстигнеева Л.П., Лесняк О.М., Пийвень А.И. (2008) Клинические проявления остеопоротических переломов позвонков: 2-й Российский симпозиум по остеопорозу. Тез. докл., Санкт-Петербург, 80 с.
- Ершова О.Б. (1998) Клинико-эпидемиологическая характеристика остеопороза. Автореф. дис. … докт. мед. наук, Ярославль, 24 с.
- Кулигина Ю.Л. (2007) У пациентов с остеопорозом профилактика падений является и профилактикой переломов. Мед. вестн., 38(39): 423–424.
- Лепарский Е.А. (1997) Международный симпозиум «Социальные и экономические аспекты остеопороза и заболеваний костей». Остеопороз и остеопатии, 1: 46–47.
- Михайлов Е.Е., Беневоленская Н.М., Мылов Н.М. (1997) Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше. Вест. травм. и ортоп. им. Н.Н. Приорова, 3: 20–26.
- Новик А.А., Довгань И.А., Цыган Е.Н. (2003) Остеопороз (клиника, диагностика, лечение). Бином, Санкт-Петербург, 42 с.
- Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. (2000) Остеопороз: этиология, диагностика, лечение (Пер. с англ.). Бином, Санкт-Петербург, 558 с.
- Рожинская Л.Я. (2000) Системный остеопороз: практическое руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. Мокеев, Москва, 196 с.
- Федоронков А.В. (2010) Вертебропластика в лечении компрессионных переломов позвонков на фоне остеопороза. Дис. … канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 160 с.
- Anselmetti G., Cornier A., Debernadi F., Regge D. (2005) Treatment of painful compression vertebral fractures with vertebroplasty: results and complications. Radiol. Med., 110(3): 262–272.
- Anselmetti G.C., Zoarski G., Manca A. et al. (2008) Percutaneous vertebroplasty and bone cement leakage: clinical experience with a new high-viscosity bone cement and delivery system for vertebral augmentation in benign and malignant compression fractures. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 31(5): 937–947.
Резюме. Тяжелое течение заболевания у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза требует больших материальных затрат на лечение. Медицинская и социальная актуальность раннего выявления остеопороза основана на изучении характерных клинических проявлений. При переломах тел позвонков на фоне системного остеопороза возникает проблема функциональной несостоятельности позвоночно-двигательного сегмента. В связи с тем, что остеопороз в основном развивается у женщин в постменопаузальный период, а у мужчин в возрасте старше 60 лет, характерные клинические проявления накладываются на симптоматику дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и патологии висцеральных органов. В работе изложены особенности клинического течения остеопороза в зависимости от пола, возраста, а также тяжести и продолжительности патологического процесса, что позволяет своевременно оказать квалифицированную медицинскую помощь и повысить эффективность лечения.
Ключевые слова: остеопороз, остеопения, позвоночник, позвонок, компрессионный перелом, боль, неврология.
Summary. Weight of disease for patients with the compression fracture of bodies of vertebrae an osteoporosis requires heavy material tolls on treatment. Medical and social actuality of early exposure of osteoporosis is based on the study of characteristic clinical displays. At the fracture of bodies of vertebrae on a background a system osteoporosis there is a problem of functional «insolvency» of vertebral-motive segment. In connection with that an osteoporosis mainly develops for women in a period after menopause, and for men after 60, characteristic clinical displays are laid on the symptomatology of degenerative diseases of spine. The characteristic clinical displays of osteoporosis are in-process expounded, depending on sex, age, and also weight and duration that allows in good time to render skilled medicare and promote efficiency of treatment.
Key words: osteoporosis, osteopenia, spine, vertebra, fracture, compression, pain, neurology.
Адреса для листування:
Шевчук Андрій Вікторович
01601, Київ, вул. Воровського, 27
Інститут травматології та ортопедії
НАМН України,
відділ хірургії хребта зі спінальним
(нейрохірургічним) центром
