Дії лікаря загальної
практики — сімейного лікаря та/або
лікаря-терапевта відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
Діагностика
У процесі діагностики лікар має на меті виключити невідкладні стани, що супроводжуються кашлем, виключити анатомічні порушення та віддиференціювати найпоширеніші хвороби, що супроводжуються кашлем; визначити тривалість кашлю та топіку ураження.
За тривалістю кашель поділяється на гострий (<3 тиж), підгострий (3–8 тиж), хронічний (>8 тиж).
Рецидивуючий кашель — не пов’ язані з гострою респіраторною інфекцією (ГРІ) повторні (≥2 разів на рік) епізоди кашлю, окрім тих, які пов’язані з ГРІ (застудою); епізод триває більше 7–14 днів. Якщо періоди ремісії короткі, рецидивуючий кашель буде важко відрізнити від стійкого хронічного кашлю.
Поствірусний кашель починається одночасно з вірусною інфекцією та триває понад 3 тиж.
Специфічний кашель — кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину.
Неспецифічний ізольований кашель — постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патології на рентгенограмі органів грудної порожнини (ОГП); характеризується мінливістю обструкції та еозинофільним запаленням дихальних шляхів. Для кашльового варіанта бронхіальної астми (БА) характерна бронхіальна гіперреактивність; це відрізняє кашльовий варіант БА від еозинофільного бронхіту.
Синдром постназального затікання — стан, при якому наявне затікання слизу з носоглотки в гортань. Такий стан супроводжується покашлюванням упродовж дня та посиленням кашлю при зміні положення тіла.
Дії лікаря
Обов’язкові
Збір анамнезу, фізикальний огляд із прицільним обстеженням ОГП та ЛОР-органів.
При зборі анамнезу потрібно з’ясувати, чи мало місце кровохаркання, задишка, гарячка, біль у грудях, зменшення маси тіла, аспірація стороннього тіла; звернути увагу на наявність в анамнезі БА, хронічних обструктивних хвороб легень (ХОБЛ), контакту з хворим на туберкульоз. При проведенні диференційної діагностики загострень БА чи ХОБЛ користуватися відповідними медико-технологічними документами.
Ведення пацієнтів із гострим кашлем має відповідати алгоритму, наведеному на рис. 1.
Пацієнти з кашлем та задишкою мають пройти спірографію (при негативному результаті — дослідження на кислотостійкі бактерії — КСБ) та обстежитися на атопію (загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, імуноглобуліну E, шкірні алергологічні тести).
Виключити гострі стани (табл. 1).
| Гострий стан | Клінічні ознаки |
|---|---|
| Пневмонія | Симптоми та ознаки: гострий початок хвороби з температурою тіла >38 °С, кашель з виділенням мокротиння, фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації); рентгенологічно підтверджена вогнищева інфільтрація легеневої тканини, лейкоцитоз (>10•109/л) та/або паличкоядерний зсув (>10%) |
| Рак легені | Фактори ризику: куріння, пасивне куріння, контакт з азбестом, радоном, арсеном, хромом, нікелем, поліциклічними ароматичними вуглеводнями, вплив професійних канцерогенних чинників, онкологічні хвороби в сімейному анамнезі, ХОБЛ, фіброз легень.Симптоми: кашель, кровохаркання, задишка, біль у грудній клітці або плечі, втрата маси тіла, осиплість голосу, слабкість, потовщення дистальних фаланг пальців рук, збільшення лімфатичних вузлів шиї та надключичної ділянки |
| Туберкульоз | Фактори ризику: контакт із хворою на туберкульоз людиною чи твариною; імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфекція, первинні чи вторинні імунодефіцити, прийом імуносупресивних препаратів), алкоголізм, наркоманія, низький рівень матеріального забезпечення сім’ї, міграція.Симптоми та ознаки: продуктивний кашель тривалістю понад 14 днів, втрата маси тіла, підвищення температури тіла, підвищене потовиділення вночі, кровохаркання, біль у грудній клітці |
| БА | Фактори ризику: домашні алергени, зовнішні алергени, виробничі алергени та токсичні речовини, куріння, респіраторні інфекції, прийом деяких ліків, ожиріння, генетична схильність, атопія, гіперреактивність бронхів.Симптоми: задишка, свистяче дихання, кашель. Вираженість симптомів збільшується переважно вночі та вранці, у відповідь на фізичне навантаження, холодне повітря |
| Гострий бронхіт | Симптоми та ознаки: можливий субфебрилітет, помірна задишка, кашель, хрипи, розширення коренів легень на рентгенограмі |
| Тромбоемболія легеневої артерії | Фактори ризику: імобілізація, хірургічні втручання впродовж останніх 3 міс, інсульт, парези та паралічі, здійснення центрального венозного доступу впродовж останніх 3 міс, рак, хронічні хвороби серця, аутоімунні хвороби, ознаки тромбозу глибоких вен. Для жінок додатковими факторами ризику є індекс маси тіла ≥29, куріння >25 цигарок на добу й артеріальна гіпертензія.Симптоми: задишка, кашель, біль у грудній клітці, кровохаркання. Рецидиви легеневої емболії можуть призводити до розвитку хронічної задишки.Ознаки: хрипи, тахікардія, тахіпное, ознаки тромбозу глибоких вен |
| Пневмоторакс | Фактори ризику: куріння, спадкова схильність, вік і тип статури, пневмоторакс в анамнезі, ХОБЛ, фіброзуючі альвеоліти, злоякісні новоутворення, деструктивна пневмонія, пневмоцистна пневмонія, туберкульоз, травми грудної клітки.Симптоми: раптовий біль у грудній клітці, задишка, кашель.Ознаки: обмеження рухливості грудної клітки, ослаблення дихання, зниження голосового тремтіння, перкуторно відмічається тимпаніт на боці ураження.Напружений пневмоторакс може призвести до швидкого розвитку таких симптомів: зміщення трахеї в здоровий бік, тахікардія, гіпотензія |
| Аспірація стороннього тіла | Симптоми: раптовий кашель.Ознаки: раптовий кашель, порушення дихання чи стридор при локалізації стороннього тіла в верхніх дихальних шляхах. Ознаки колапсу легені чи її частки, якщо стороннє тіло локалізується в нижніх дихальних шляхах; проявляється скороченням рухливості грудної клітки на боці ураження, притуплення перкуторного тону, ослаблення дихання при аускультації |
Визначити, чи потребує пацієнт госпіталізації зараз.
Показання до госпіталізації
Госпіталізації підлягають пацієнти з гострим кашлем, які мають хоча б один з супутніх станів:
- • кровохаркання;
- • гострий біль у грудній клітці;
- • частота дихання >30/хв;
- • дихання, що потребує значних зусиль (виснажливе дихання);
- • частота серцевих скорочень >130 уд./хв;
- • систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або діастолічний тиск <60 мм рт. ст. (якщо це не є нормою для конкретного пацієнта);
- • сатурація кисню <92% або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі);
- • пікова об’ємна швидкість видиху <33% від найкращого результату для даного пацієнта;
- • підозра на аспірацію стороннього тіла;
- • зміни в психічному статусі (сплутаність свідомості, летаргія).
Визначити тривалість кашлю: гострий (до 3 тиж включно), підгострий (3–8 тиж), хронічний (довше 8 тиж).
Обсяг лабораторно-інструментальних обстежень має відповідати клінічному стану пацієнта, тривалості кашлю з урахуванням анамнезу та даних фізикального обстеження (див. табл. 1).
Ведення пацієнтів із хронічним кашлем має відповідати алгоритму, наведеному на рис. 2.
Клінічна тактика при хронічному кашлі у дорослих
Головна мета — виключити органічні хвороби як причини кашлю; звернути увагу на куріння та прийом інгібіторів аденозинперетворювального ферменту (ІАПФ).
Усі пацієнти з хронічним кашлем на етапі діагностики мають пройти такі обстеження: дослідження мокротиння на наявність КСБ (для пацієнтів із вологим кашлем), оглядова рентгенографія ОГП, обстеження ЛОР-органів, оцінку легеневих функцій (спірометрія та тест на зворотність бронхообструкції). Спірометрію проводять у разі, якщо виключено туберкульоз. Нормальні результати спірометрії не виключають БА як причину хронічного кашлю.
Курцям рекомендувати відмовитися від куріння.
Анамнез має містити відповіді на такі запитання: як почався кашель та як довго він триває; чи пов’язаний кашель із недавньою ГРІ; чи був контакт із хворими на туберкульоз; чи відкашлює пацієнт мокротиння; як змінюється кашель упродовж доби; чи наявні спазми та пароксизми; чи наявне нетримання сечі при кашлі (для жінок); що є тригером кашлю; чи не обтяжений алергологічний анамнез пацієнта; чи змінюється кашель при зміні положення тіла; чи пов’язаний кашель із прийомом їжі; чи пов’язаний кашель із фонацією; які лікарські засоби на даний час приймає пацієнт (ІАПФ слід замінити на іншу групу лікарських засобів); чи є у пацієнта хронічні хвороби, що можуть супроводжуватися кашлем (наприклад ХОБЛ, бронхоектази, рак легені). Варто також розглядати такі причини, як коклюш, схильність до атопії, хвороби серцево-судинної системи із застоєм у малому колі кровообігу та периферичну сенсорну невропатію (за наявності кашлю в сімейному анамнезі).
Для пацієнтів, в сімейному анамнезі яких є кашель, необхідно додатково провести неврологічне обстеження нижніх кінцівок з метою виключення вегетативної сенсорної невропатії (табл. 2).
| Рефлюксна хвороба |
|---|
| Гастроезофагеальний рефлюкс |
| Глотково-гортанний рефлюкс |
| Порушення моторики стравоходу |
| Синдроми БА |
| Кашльовий варіант БА |
| Еозинофільний бронхіт |
| Риніт |
Ведення пацієнтів із хронічним кашлем має відповідати алгоритму, наведеному на рис. 3.
Діагностика та ведення специфічних станів, що супроводжуються кашлем
За наявності клінічних даних на користь гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) (див. відповідні медико-технологічні документи) провести пробне лікування. Розглянути можливість відміни лікарських засобів, що можуть загострювати ГЕРХ. Емпірична кислотосупресивна терапія допоможе ідентифікувати пацієнтів із ГЕРХ, які не мають симптомів ризику, і може бути корисною в оцінці пацієнтів з атиповими проявами ГЕРХ, зокрема некардіальним болем у грудях. Призначати інгібітори протонної помпи та стимулятори перистальтики згідно з відповідними медико-технологічними документами. Інгібітори протонної помпи приймати впродовж принаймні 8 тиж.
Кашльовий варіант БА може проявлятися нічним кашлем, кашлем після фізичного навантаження або реакцією на алерген. Пацієнтам із кашлем та нормальними результатами спірометрії з підозрою на кашльовий варіант БА або еозинофільний бронхіт пропонується діагностичне лікування преднізолоном протягом 2 тиж (30 мг/добу). Преднізолон призначають з урахуванням протипоказань до його застосування (див. інструкцію до лікарського засобу). Якщо є ефект, див. медико-технологічні документи щодо медичної допомоги при БА, якщо ефекту немає, пацієнта направляють у заклади охорони здоров’я, що надають вторинну медичну допомогу, з метою поглибленого обстеження.
Пробне лікування ГЕРХ та кашльового варіанта БА — діагностично-лікувальний захід. Інформація, пов’язана з пробним (діагностичним) лікуванням (скарги, симптоми та дані обстеження до його початку), ретельно фіксуються в медичній документації. Також зазначається лікарський засіб, разова доза, режим прийому та запланований строк пробного лікування. У разі позитивної відповіді на пробне лікування, що характеризується зменшенням вираженості клінічної симптоматики, медична допомога пацієнтові надається відповідно до медико-технологічних документів, що стандартизують медичну допомогу пацієнтам із ГЕРХ чи БА відповідно; у складних ситуаціях пацієнта направляють на консультацію до відповідного спеціаліста.
Діагноз недіагностованого або ідіопатичного кашлю встановлюють лише після неможливості діагностування за допомогою всіх доступних методів обстеження. Лікування пацієнта з таким кашлем проводять відповідно до призначень спеціаліста (табл. 3 і 4).
| Вид обстеження | Показання |
|---|---|
| Оглядова рентгенографія ОГП | Задишка, біль у грудях, зменшення маси тіла, хронічний кашель |
| Мікроскопія мокротиння на КСБ | Кашель із виділенням мокротиння тривалістю >14 днів, втрата маси тіла, підвищене потовиділення, різні клінічні прояви імунодефіциту |
| Спірометрія; тест на зворотність бронхообструкції | Хронічний кашель, підозра на БА. Спірометрію проводять в осіб, у яких виключено діагноз туберкульозу |
| Бронхоскопія | Підозра на рак легені та гнійний бронхіт |
| Комп’ютерна томографія/комп’ютерна томографія високої роздільної здатності | Підозра на порушення анатомії легень (бронхоектази, дисплазія тощо), підозра на дифузні хвороби легень, підозра на порушення анатомії приносових пазух, персистуючий хронічний кашель при неоднозначних даних оглядової рентгенографії або коли не виявлено патологічних змін при інших специфічних дослідженнях |
| Непряма ларингоскопія | Зміна голосу, підозра на ГЕРХ, хронічний кашель |
| БА | Нічний кашель, свист на видиху, фізичні вправи, що спричиняють кашель, кашель при контакті з аерозолями |
| Ураження верхніх дихальних шляхів | Виділення з носа, синусит в анамнезі |
| ГЕРХ | Кашель посилюється під час або після їди, при нахилі корпуса уперед, кашель під час розмови, дистонія, диспепсія, зменшення вираженості кашлю під час сну |
| Вплив факторів навколишнього середовища | Кашель, пов’язаний з роботою/специфічним подразником у середовищі |
| Рекомендація: пробне лікування, спрямоване на можливі обтяжувальні фактори кашлю; уникнення обтяжувальних факторів кашлю | |
Бажані
Заповнення анкети оцінки кашлю (табл. 5).
| Прізвище, ім’я, по батькові | |||
|---|---|---|---|
| Вік | |||
| Куріння | Так/ні/ніколи | Пачко-років: | |
| Професія | |||
| Тривалість кашлю | |||
| Попередні інфекції дихальних шляхів | Так/ні | ||
| Сухий/продуктивний | |||
| Раптовий початок? Аспірація | |||
| Слиз (якщо продукується) | |||
| Нічний | Так/ні | ||
| Будить під час сну | Так/ні | ||
| Важко засинати | Так/ні | ||
| Фактори, що викликають кашель | |||
| Фізичні вправи | Так/ні | ||
| Холодне повітря | Так/ні | ||
| Аерозолі | Так/ні | ||
| Підйом угору | Так/ні | ||
| Розмова/сміх/спів | Так/ні | ||
| Під час їди | Так/ні | ||
| У певному положенні тіла | Так/ні | ||
| Під час та після їди | Так/ні | ||
| Медикаменти, що допомагають (поставте галочку, якщо Ви їх приймали, та відмітьте «так/ні», якщо була відповідь) | |||
| Безрецептурні препарати | Так/ні | ||
| Глюкокортикостероїди для внутрішнього застосування (перорально) | Так/ні | ||
| Антибіотики | Так/ні | ||
| Кодеїн | Так/ні | ||
| Інгаляційні препарати | Так/ні (уточніть) | ||
| Лікарські засоби від ГЕРХ | Так/ні (уточніть) | ||
| Спреї для носа | Так/ні (уточніть) | ||
| Гомеопатичні препарати | Так/ні (уточніть) | ||
| Додаткові симптоми ураження дихальної системи | |||
| Хрипи | Так/ні | ||
| Задишка | Так/ні | ||
| Біль у грудній клітці | Так/ні | ||
| Пов’язані симптоми | |||
| Печія/біль в епігастрії | Так/ні | ||
| Затікання слизу по задній стінці носоглотки | Так/ні | ||
| Зміна голосу | Так/ні | ||
| Анамнез (респіраторний) | |||
| Хрипи в дитинстві | Так/ні | ||
| Алергічні реакції | Так/ні | Коти/собаки/трави/продукти харчування | |
| Анамнез (не респіраторний) | |||
| Медикаментозний анамнез (вкажіть усі лікарські засоби, які Ви приймаєте останнім часом, зокрема ІАПФ/блокатори бета-адренорецепторів/нестероїдні протизапальні препарати) | |||
| Сімейний анамнез (вкажіть, чи були у Ваших родичів випадки тривалого кашлю) | |||
Лікування
Не призначати лікарських засобів без доведеної ефективності.
При встановленні специфічної причини кашлю (діагноз) лікування слід проводити відповідно до вимог певних медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при зазначених нозологіях.
Лікар повинен зважено підходити до вибору між ґрунтовним обстеженням пацієнта та своєчасним лікуванням. Ґрунтовне обстеження може втратити свій сенс через природний перебіг хвороби: час, який займе природне (без медичного втручання) одужання, буде коротшим, ніж витрачений на ґрунтовне обстеження. Інколи, залежно від клінічної ситуації, слід надавати перевагу пробному лікуванню за умови, що діагноз на даний час з певних причин встановити неможливо.
Дії лікаря
Обов’язкові
Пацієнту надати інформацію щодо безрецептурних лікарських засобів від кашлю; щодо небезпеки лікування за порадами інтернет-ресурсів; щодо природного перебігу (перебіг без медичного втручання) кашлю при певному топічному діагнозі та можливого розвитку ускладнень. З’ясувати вподобання пацієнта щодо призначення лікарських засобів, зокрема антибактеріальних. Наголосити, що тютюновий дим має негативний вплив на здоров’я, зокрема стосовно кашлю.
У разі встановлення причини кашлю (діагнозу) лікування призначати відповідно до медико-технологічних документів, що регулюють надання медичної допомоги при таких діагнозах.
У разі неможливості встановлення причини кашлю призначати лікування відповідно до рис. 1–3.
Бажані
Надати інформаційний лист для пацієнта.
ПАМ’ЯТКА ПАЦІЄНТУ
Що таке кашель?
Кашель — це захисний рефлекс організму, що забезпечує «чистоту» слизової оболонки дихальних шляхів. Коли в дихальні шляхи потрапляють сторонні тіла (пил, дрібні речі, вода, їжа тощо) або коли в бронхах накопичується слиз, кашльовий рефлекс активується, що сприяє очищенню дихальних шляхів. У деяких випадках кашльовий рефлекс може бути відповіддю на подразнення чутливих рецепторів, що містяться в слизовій оболонці дихальних шляхів (холодне повітря). В інших — кашель може бути пов’язаний зі зниженням порогу чутливості кашльового рефлексу (прийом деяких ліків, наприклад ІАПФ). В окремих випадках кашель може бути пов’язаний з рідкісними розладами здоров’я (патологія обмінних процесів, вроджені вади розвитку).
Що є причиною кашлю?
Причиною кашлю можуть бути як інфекційні агенти (віруси, бактерії, гриби, гельмінти), так і неінфекційні (вади розвитку, обмінні порушення, застійна серцева недостатність). Більшість випадків кашлю пов’язана з інфекційними агентами. Серед інфекційних агентів, що є причиною кашлю, переважають віруси.
Що таке застуда?
У більшості випадків кашель пов’язаний із ГРІ (застудою). Симптоми застуди можуть включати кашель, нежить, чхання, головний біль, загальне нездужання, сльозотечу, біль у горлі, гарячку. Застуда, в свою чергу, переважно пов’язана з вірусами. При застуді рекомендовано вживати достатню кількість рідини, лимон та мед. Легкі форми проходять без ускладнень і, як правило, не потребують лікування.
Коли слід звертатися до лікаря?
Якщо у Вас, окрім кашлю, наявні такі стани, як кровохаркання, частота серцевих скорочень (пульс) >130 уд./хв, частота дихання >30/хв, температура тіла >38,5 °С, систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або діастолічний тиск <60 мм рт. ст., якщо Вам стало важко дихати, якщо Вам стало погано після травми грудної клітки, якщо Ви проковтнули стороннє тіло, негайно викликайте лікаря.
Якщо у Вас симптоми, схожі на грип (різкий початок хвороби, температура тіла >38,5 °С, головний біль, біль у м’язах, сухий кашель, загальна слабкість), або Ви захворіли під час епідемії грипу, викликайте сімейного лікаря. Щоб знизити температуру тіла, прийміть парацетамол або ібупрофен.
Якщо Ви хворієте понад 3 дні та стан Вашого здоров’я не покращується, викликайте сімейного лікаря.
Навіть якщо у Вас не підвищена температура, але кашель із виділенням мокротиння турбує впродовж 2 тиж, необхідно звернутися до свого сімейного лікаря з метою виключення туберкульозу.
З якою метою звертатися до сімейного лікаря?
Ваш сімейний лікар вислухає скарги, з’ясує всі обставини Вашого захворювання, огляне Вас та прийме рішення щодо необхідності подальшої діагностики чи лікування.
Повідомте лікаря про всі лікарські засоби, які Ви приймали останнім часом; чи є у Вас алергія; чи контактували Ви з хворими на туберкульоз; чи є у Вас хронічні хвороби; чи Ви курите.
Виконуйте своєчасно та повною мірою поради Вашого сімейного лікаря. З’ясуйте все, що Вас турбує щодо кашлю.
Лікування
За результатами лікарського огляду Ви отримаєте поради щодо необхідних обстежень та призначення відповідного лікування. Лікуйтеся відповідно до рекомендацій лікаря, пам’ятайте, що самолікування або лікування за порадами інтернету можуть не тільки бути марними, але й завдати шкоди Вашому здоров’ю.
З метою забезпечення ефективності та безпеки фармакотерапії необхідно дотримуватися рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника препарату.
При підвищеній температурі (гарячці) приймайте парацетамол або ібупрофен.
Антибіотики в більшості випадків неефективні при застуді. Обов’язково обговоріть питання антибіотикотерапії з Вашим лікарем.
Не погіршуйте свій стан — ПРИПИНІТЬ КУРІННЯ!
Пам’ятайте, з кашлем та чханням поширюється інфекція, тож намагайтеся не інфікувати оточуючих! Користуйтеся носовичками та не забувайте мити руки.
Направлення до стаціонару
Особи, які потребують інтенсивного лікування чи які за соціально-побутовими показниками потребують стаціонарного лікування, підлягають госпіталізації у відповідні стаціонари.
Дії лікаря
Пацієнтів, які потребують консультацій в закладах, що надають вторинну медичну допомогу, направляють у такі заклади.
Пацієнтів, які відповідають критеріям показань до госпіталізації, госпіталізують (див. розділ «Діагностика»).
Профілактика
Первинна профілактика кашлю полягає у пропагуванні здорового способу життя та профілактики хвороб, що супроводжуються кашлем.
Дії лікаря
Обов’язкові
Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед громади щодо здорового способу життя та профілактики основних хвороб, що супроводжуються кашлем (див. відповідні медико-технологічні документи).
Бажані
Надавати пацієнтам друковані інформаційні матеріали щодо пропагування здорового способу життя, гігієнічних та медичних знань.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2015) Наказ МОЗ України від 08.06.2015 р. № 327 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при кашлі».
