Алгоритм дії лікаря при проведенні системного тромболізису у пацієнтів із ішемічним інсультом

• Дії лікаря екстреної медичної допомоги, диспетчера
  оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України
  
• Дії лікаря бригади ШМД
• Дії лікаря-невролога на госпітальному етапі відповідно до вимог МОЗ України
• Дії лікаря ЦТЛТ до приїзду пацієнта в лікарню:
• Дії лікаря ЦТЛТ після доставки пацієнта в лікарню бригадою ШМД
• Алгоритм дій та витрати часу під час госпіталізації пацієнта, який є кандидатом на проведення сТЛТ:
• Алгоритм дій та витрати часу при наданні медичної допомоги хворим, які є кандидатами на проведення системного тромболізису рТАП (альтеплазе)
• Дії лікаря при виписці пацієнта, який переніс ішемічний інсульт, регламентуються УКПМД «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)».

Дії лікаря екстреної медичної допомоги, диспетчера
оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф відповідно до вимог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України

Організація екстреної медичної допомоги

Головне завдання на догоспітальному етапі — встановлення часу появи симптомів гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) (інсульту) і термінова доставка у спеціалізоване відділення, яке має відповідні умови для проведення системної тромболітичної терапії (сТЛТ), всіх пацієнтів із підозрою на ГПМК, які можуть бути кандидатами для сТЛТ, з попереднім повідомленням закладу охорони здоров’я (ЗОЗ) про транспортування такого хворого — потенційного кандидата на проведення сТЛТ.

Пацієнти з підозрою на ГПМК мають бути визнані кандидатами на проведення сТЛТ вже на догоспітальному етапі.

Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані кандидатами на проведення сТЛТ, мають бути доставлені у спеціалізований центр, який виконує процедури сТЛТ, за умови, що є можливість ввести болюс рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП) (альтеплазе) у межах вікна терапевтичних можливостей.

Взаємодія між ЗОЗ, які надають догоспітальну та госпітальну медичну допомогу, має бути регламентована відповідним Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги (УКПМД) та локальним протоколом медичної допомоги (ЛПМД).

1. Рекомендується терміновий контакт пацієнта з підозрою на ГПМК або його представників зі службою швидкої медичної допомоги (ШМД).

2. Пацієнти з точно визначеним часом початку захворювання мають бути визнані кандидатами для проведення cТЛТ, за наявності можливості ввести їм болюс альтеплазе (в умовах ЗОЗ) у межах вікна терапевтичних можливостей, а саме — не пізніше 3–4,5 год від перших ознак виникнення захворювання.

3. Пацієнти з підозрою на ГПМК, які є кандидатами для проведення сТЛТ, транс­портуються бригадою ШМД з інформуванням завчасним повідомленням центру, який проводить сТЛТ.

4. Наявність узгодженого та затвердженого УКПМД та ЛПМД дозволить ефективно використати час від початку захворювання до моменту госпіталізації до ЗОЗ чи закладу, що надає екстрену допомогу при ГПМК, збереже час у межах вікна терапевтичних можливостей для проведення тромболізису.

Пацієнти з точно визначеним часом виникнення перших ознак ГПМК (інсульту) можуть бути розглянуті як кандидати на проведення сТЛТ на догоспітальному етапі.

Дії диспетчера

1. Прийом виклику, керуючись регламентованими правилами прийому виклику.

2. Для зручності диспетчер може скористатися алгоритмом.

Алгоритм прийому виклику диспетчером ШМД при підозрі на ГПМК

1. Запитання, які має поставити диспетчер людині, яка телефонує:

• Вік хворого.
• Чи може людина підняти одночасно 2 руки:  так  ні
• Чи є у людини порушення мовлення:  так  ні
• Час виникнення вищезазначених симптомів.

2. Поради диспетчера абоненту:

• Створіть пацієнту спокійну обстановку.
• Не давайте пацієнту їсти та пити.
• Знайдіть лікарські засоби, які приймає пацієнт, та приготуйте їх до прибуття ШМД.
• Не залишайте пацієнта без нагляду.

3. Негайне направлення бригади ШМД до пацієнта з підозрою на ГПМК.

4. Заповнення форми первинної медичної облікової документації №109/о «Картка виклику швидкої медичної допомоги», відповідно до наказу МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої те невідкладної медичної допомоги України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 03.02.2011 р. за № 147/18885, яка містить необхідний перелік питань для направлення бригади ШМД на екстрений виклик.

 

Дії лікаря бригади ШМД

Прибуття бригади ШМД на місце виклику визначається відповідно до норм надання екстреної медичної допомоги у ме­жах 10-хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилинної транспортної доступності у сільській місцевості з урахуванням чисельності та густоти проживання населення, стану транспортних магістралей, інтенсивності руху транспорту (відповідно до наказу МОЗ України від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги»).

Діагностика

1. При проведенні обстеження та діагностики у пацієнтів із підозрою на ГПМК (інсульт) необхідно максимально зберігати час вікна терапевтичних можливостей.

2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта бригадою ШМД проводиться в необхідному обсязі та записується відповідно до форми 110/о, яка затверджена наказом МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та екстреної медичної допомоги України».

Пацієнти з ознаками ГПМК (інсульт) можуть бути визнані кандидатами на проведення сТЛТ на догоспітальному етапі.

Дії лікаря

1. Для підтвердження статусу кандидата на проведення сТЛТ

1.1. Встановити точний час появи перших симптомів захворювання (або точний час, коли пацієнт востаннє був без таких симптомів).

2. Зібрати анамнез життя

2.1. Наявність артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД), захворювань серцево-судинної системи, порушень мозкового кровообігу в анамнезі.

2.2. Уточнити хірургічні втручання, які проводилися впродовж попередніх 3 міс.

2.3. Зібрати медикаментозний анамнез (які лікарські засоби приймає хворий, звернути особливу увагу на лікування антикоагулянтами й антитромбоцитарними засобами).

3. Провести фізичне обстеження

3.1. Оцінювання життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.

Оцінка стану пацієнта — за алгоритмом АВСDE

А — прохідність дихальних шляхів (Airway)

1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз — пізній симптом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтеся, що подача кисню достатня (>10 л/хв).

В — дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та спрямувати лікування на стани, які є безпосередньою загрозою для життя — тяжкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

2. Визначте частоту дихання (ЧД) — в нормі це 12–20 вдихів за хвилину.

3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

4. Зверніть увагу на надмірне напов­нення шийних вен (наприклад при тяжкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу тощо.

5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

6. Визначте положення трахеї — її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

С — кровообіг (Circulation)

1. Оцініть колір шкіри на відкритих ділянках (кисті): синя, рожева, бліда чи мармурова.

2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3. Оцініть капілярне наповнення — в нормі до 2 с. Збільшене капілярне напов­нення може свідчити про знижену периферійну перфузію.

4. Оцініть наповнення вен — можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

5. Визначте частоту серцевих скорочень (ЧСС). Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність і симетричність.

6. Поміряйте артеріальний тиск (АТ).

7. Вислухайте тони серця.

8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчать про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі <0,5 мл/кг/год).

D — порушення стану свідомості (Disability)

До частих причин порушень, стану свідомості належать тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих лікарських засобів чи анальгетиків.

1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози <3 ммоль/л, забезпечте внутрішньовенно (в/в) 50 мл 20% розчину глюкози.

Е — додаткова інформація (Exposure)

1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

2. Ознайомтеся з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові приписані і які він приймає.

3. Оцініть ключові елементи соматичного статусу (аускультація серця та легень, пальпація живота).

4. Оцінити неврологічний статус пацієнта

4.1. Рівня свідомості.

4.2. Ознак інсульту за шкалою «Мова — рука — обличчя — час» (тест FAST, табл. 1).

5. Визначити інші порушення соматичного статусу

6. Лабораторні обстеження: визначення рівня глюкози крові7. Інструментальні обстеження

7.1. Визначення АТ.

7.2. Вимірювання температури тіла.

7.3. Електрокардіографія (ЕКГ) або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

УВАГА! На виконання тесту відводиться до 7 хв!
1. Порушення мови	 так ні	Необхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (спитати про настання таких порушень вперше в оточуючих або родичів, відзначити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення)
2. Парез мімічних м’язів	 так ні	Необхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, у спокої та при виконанні команди посміхнутися чи показати вищирені зуби
Уражений бік обличчя	 лівий правий	Відзначте бік ураження (бік, де виражений парез м’язів)
3. Слабкість у руці	 так ні	Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90°, якщо пацієнт сидить, і на 45°, якщо пацієнт лежить. Утримуйте їх 5 с у такому положенні, а потім одночасно відпустіть. Відзначте «так» у тому разі, якщо одна із двох рук опустилася
Уражена рука	 ліва права	Відзначте бік ураження — той, де рука опустилася швидше
Висновок

Лікування

1. Забезпечити стабільність життєво важливих функцій: дихання та гемодинаміки.

2. Забезпечити прохідність і захист від аспірації дихальних шляхів.

3. У разі необхідності провести інгаляцію киснем.

4. Забезпечити контроль та корекцію рівня глюкози крові.

5. Не рекомендовано рутинне зниження АТ.

6. Не рекомендовано до проведення процедури нейровізуалізації призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК), клопідогрелю, інших антитромботичних засобів, а також введення антикоагулянтів.

7. Необхідна термінова госпіталізація у спеціалізований ЗОЗ.

Доведено, що правильне положення тіла і захист дихальних шляхів при транспортуванні пацієнта, профілактика гіпо­ксемії мають вплив на подальший перебіг лікування і прогноз у осіб із підозрою на інсульт.

Некоригована гіпоглікемія може імітувати інсульт та погіршує прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.

Дії лікаря

Немедикаментозні методи втручання

1. Надати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30° голов­ним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів

2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації

2.2. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

2.2.1. Забезпечити вільне дихання: розстебнути тугий комірець, виключити закидання голови назад або надмірне згинання голови.

2.2.2. Повернути голову пацієнта набік.

2.2.3. Видалити зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

2.3. Для проведення заходів із профілактики аспірації:

2.3.1. Підняти головний кінець ліжка на місці виклику при огляді.

2.3.2. За необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.

3. Проведення оксигенотерапії

Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам із наявністю клінічних ознак порушення функції зовнішнього дихання та/чи насичення крові киснем (сатурація) нижче 95%.

3.1. При порушенні свідомості інгаляцію кисню проводять обов’язково.

3.2. Штучна вентиляція легень (ШВЛ) показана при: брадипное (ЧД <12 вдихів за хвилину), тахіпное (ЧД >35–40 вдихів за хвилину), сатурації <95%, зростаючому ціанозі шкірного покриву.

4. Забезпечення венозного доступу проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.

Медикаментозна терапія

1. Контроль АТ

Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому (у зв’язку зі складністю адекватного контро­лю темпів зниження АТ) застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів із ГПМК на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

NB! Не проводять корекцію АТ при виявленні систолічного АТ

(САТ) не вище ніж 220 мм рт. ст. та/чи діастолічного (ДАТ) — не вище ніж 120 мм рт. ст.2. Інфузійна терапія:

проводять введення 0,9% розчину натрію хлориду зі швидкістю 100 мл/год.

3. Корекцію рівня глюкози проводять при виявленні рівня глюкози у крові <3,0 ммоль/л: необхідно ввести 40–80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.

4. Протисудомна терапія

4.1. Діазепам — в/в 10–20 мг (2–4 мл), у разі необхідності повторного введення — 20 мг внутрішньом’язово (в/м) або в/в крапельно.

4.2. Магнію сульфат — препарат вибору при судомному синдромі — вводити в/в повільно болюсно 25% (250 мг/мл) розчин впродовж 10–15 хв (перші 3 мл за 3 хв) або крапельно у 100–200 мл розчину 0,9% натрію хлориду.

NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів із підозрою на ГПМК.

1. Протипоказане застосування фуросеміду для лікування у разі набряку мозку у зв’язку з можливим різким зниженням АТ та поглибленням ішемії мозку.

2. Протипоказане введення розчинів глюкози, колоїдних розчинів для проведення інфузійної терапії.

3. На сьогодні відсутні докази ефективності лікування пацієнтів із гострим ішемічним інсультом за допомогою нейропротекторних та ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти. Введення цих препаратів на догоспітальному етапі не рекомендоване.

Госпіталізація

1. Транспортування пацієнта в автомобілі ШМД відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30°. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.2009 р. на території України введено в дію Національний стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) «Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування»).

2. Термінову госпіталізацію пацієнта проводять у такі ЗОЗ: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню ШМД (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування), які мають у своїй структурі центр тромболітичного лікування (ЦТЛТ) або інсультне відділення, яке виконує процедуру тромболізису при ішемічному інсульті.

3. Спеціалісти центру, який виконує сТЛТ (ЦТЛТ), мають бути завчасно повідом­лені службою екстреної медичної допомоги про пацієнта, який є кандидатом для проведення сТЛТ, у спосіб, регламентований ЛПМД.

4. При повідомленні лікаря ЦТЛТ керівник бригади ШМД надає інформацію про пацієнта з ознаками ГПМК, який перебуває в межах вікна терапевтичних можливостей та є потенційним кандидатом для проведення сТЛТ.

5. Пацієнта госпіталізують у відповідний ЗОЗ у супроводі родичів (по можливості).

Доведено, що лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях знижує летальність, загальну смертність, інвалідність та витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.

Дії лікаря

Керівник бригади ШМД повідомляє відповідальну особу в ЗОЗ, де знаходиться ЦТЛТ, про таке:

• Загальний клінічний стан хворого.
• Неврологічний статус хворого.
• Точний час появи перших симптомів ГПМК.
• АТ, температура тіла, рівень глюкози у крові, результати ЕКГ (бажано).
• Відомості про перенесені найближчим часом операції, травми, інсульт, інфаркт міокарда, гострі кровотечі та інфекції.
• Відомості про лікарські засоби, які приймає пацієнт щоденно, та його алергологічний анамнез.
• Відомості про лікарські засоби, які пацієнт приймав у день захворювання.
• Судинні фактори ризику (АГ, ЦД, серцева аритмія).
• Терміново доставляє пацієнта в ЗОЗ у відділення, яке визначене ЛПМД.

Дії лікаря-невролога на госпітальному етапі відповідно до вимог МОЗ України

Організація медичної допомоги

1. Пацієнтів з ознаками ГПМК, які визнані на догоспітальному етапі кандидатами на сТЛТ, приймають ЗОЗ, які відповідають таким критеріям:

• цілодобовий режим роботи (24/7) з надання допомоги пацієнтам із ГПМК;
• можливість проведення методів ней­ровізуалізації (комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ));
• можливість лабораторного контролю та моніторингу стану хворого;
• спеціально підготовлений медичний персонал, який виконує процедури сТЛТ.

2. Для отримання найкращих результатів при проведенні сТЛТ час, витрачений у ЗОЗ на виконання ЛПМД (маршруту пацієнта), не має перевищувати 60 хв.

3. Пацієнтам, які є кандидатами для проведення сТЛТ, діагностичні процедури (КТ/МРТ, лабораторний контроль, огляд невролога та інших спеціалістів), проводять позачергово.

4. Ця інформація має бути доведена до інших пацієнтів та їх представників у вигляді інформаційної об’яви на всіх кабінетах та службах, які виконують сТЛТ, із зазначенням регламентуючих ці дії документів (наказ по ЗОЗ).

Доведено, що:

1. Метод сТЛТ може бути виконаний в умовах спеціалізованого центру тим пацієнтам, які відповідають критеріям для проведення сТЛТ та доставлені в ЗОЗ у межах вікна терапевтичних можливостей.

2. Кількість геморагічних ускладнень, які можуть виникнути при проведенні сТЛТ, зменшується при зменшенні часу до в/в введення болюсу рТАП.

Дії лікаря

1. Дії лікаря ЦТЛТ до приїзду пацієнта в лікарню:

1.1. Прийняти повідомлення від керівника бригади ШМД про пацієнта — кандидата для проведення сТЛТ методом, який узгоджений ЛПМД, та деталізувати інформацію щодо анамнезу та стану цього пацієнта, з’ясувавши нижченаведене:

• Загальний клінічний стан пацієнта.
• Характер неврологічних порушень.
• Точний час появи симптомів ГПМК.
• АТ, температура тіла, рівень глюкози у крові, результати ЕКГ (за наявності таких).
• Відомості про перенесені нещодавно операції, травми, інсульт, інфаркт міокарда, гострі кровотечі та інфекції.
• Відомості про лікарські засоби, які приймає пацієнт щоденно.
• Відомості про лікарські засоби, які пацієнт приймав у день захворювання.
• Судинні фактори ризику (АГ, ЦД, аритмія, фібриляція передсердь).
• Тяжкість стану хворого на момент транспортування.

1.2. Направити бригаду ШМД згідно зі ЛПМД до відділення, де відбувається первинний огляд пацієнта спеціалістами ЦТЛТ.

2. Дії лікаря ЦТЛТ після доставки пацієнта в лікарню бригадою ШМД

2.1. Для зменшення втрат часу у межах вікна терапевтичних можливостей на етапі госпіталізації терміново повідомити всі служби ЗОЗ, задіяні у процедурі госпіталізації, діагностиці та проведенні процедури сТЛТ, про пацієнта — кандидата для сТЛТ, а саме:

• відділення радіології (рентгенодіагностичне відділення);
• лабораторію;
• лікарів інсультного відділення та інші допоміжні служби, які беруть участь у наданні спеціалізованої медичної допомоги.

2.2. Для збереження часу вікна терапевтичних можливостей первинний огляд пацієнта, процедура забору лабораторних аналізів, зважування пацієнта (на вагах КТ-/МРТ-апарата) провести у відділенні радіології (рентгенодіагностичному відділенні, кабінеті КТ/МРТ).

Діагностика

1. Процедуру нейровізуалізації та лабораторну діагностику пацієнта, який є кандидатом на проведення сТЛТ, проводять терміново, позачергово.

2. Огляд невролога проводять в обсязі відповідно до алгоритму дій та витрати часу під час госпіталізації пацієнта, який є кандидатом на проведення сТЛТ.

3. При відборі пацієнтів на проведення сТЛТ необхідно враховувати, що ризик виникнення ускладнень дуже високий у осіб:

• віком старше 75 років (високий ризик виникнення крововиливу в мозок);
• віком старше 75 років, які мають фібриляцію передсердь, (підвищений ризик розвитку геморагічних ускладнень);
• із гострим інсультом, у яких тяжкість стану становить >20 балів за шкалою оцінки NIHSS або за даними спіральної КТ (СКТ) інфаркт мозку поширюється на більше ніж ⅓ басейну середньої мозкової артерії (БСМА);
• з неконтрольованою тяжкою АГ;
• з некомпенсованим ЦД.

4. Для збереження часу вікна терапевтичних можливостей період очікування результатів нейровізуалізації та лабораторних тестів лікар використовує для збору анамнезу, клінічного та неврологічного огляду пацієнта.

5. Рішення про можливість проведення процедури сТЛТ приймає лікар (лікарі) ЦТЛТ на підставі сукупних даних, отриманих після проведення діагностичного, лабораторного, клінічного та неврологічного обстеження пацієнта.

6. Пацієнту та/чи його представникам (родині) необхідно надати інформацію про потенційну користь і ризик проведення сТЛТ при гострому ішемічному інсульті та отримати інформовану згоду на проведення процедури сТЛТ від пацієнта чи його представників у письмовій формі.

Виконання процедури сТЛТ обмежене вікном терапевтичних можливостей (4,5 год від перших ознак інсульту).

Дії лікаря

1. Алгоритм дій та витрати часу під час госпіталізації пацієнта, який є кандидатом на проведення сТЛТ:

1.1. Загальний огляд невролога (5–7 хв).

1.2. Оцінка за шкалою тяжкості інсульту NIHSS — до 10 хв.

1.3. Оцінка хворого за критеріями відбору на проведення сТЛТ — до 5 хв.

2. Оцінка неврологічного статусу

2.1. Оцінка за шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) (табл. 2).

Загальні правила: при оцінці стану пацієнта необхідно послідовно дотримуватися розділів шкали, реєструючи бали в кожному із підрозділів по черзі. Повертатися назад та змінювати раніше виставлені бали ЗАБОРОНЕНО. Оцінка має відображати те, що робить пацієнт, виконуючи ваші команди, а не те, що може зробити пацієнт, на думку дослідника. Реєструйте відповіді та бали пацієнта впродовж дослідження, працюйте швидко. Не тренуйте хворого, щоб досягти виконання тієї чи іншої команди, якщо це не передбачено.

Ознака	Оцінка за шкалою, бали		Оцінка пацієнта, бали
1а. Рівень свідомості	0	Ясна свідомість, живі реакції
	1	Оглушення та/чи сомноленція, можна досягти виконання інструкцій при мінімальній стимуляції
	2	Глибоке оглушення чи сопор, реагує лише на сильні та больові подразники, але рухи не стереотипні
	3	Атонія, арефлексія та відсутність реакції або відповіді на подразники складаються із рефлекторних нецілеспрямованих рухів та/чи вегетативних реакцій
16. Рівень свідомості: відповіді на запитання	0	Правильні відповіді на обидва запитання
	1	Правильна відповідь на одне запитання
	2	Не відповів на жодне із запитань
1в. Рівень свідомості: виконання команд	0	Виконав обидві команди
	1	Виконав одну команду
	2	Не виконав жодної команди
2. Рух очних яблук	0	Норма
	1	Частковий парез зору, порушений рух одного або обох очей, але немає тонічної девіації очних яблук та повного паралічу зору
	2	Тонічна девіація очних яблук або повний параліч зору, який зберігається при перевірці окулоцефалічних рефлексів
3. Поля зору	0	Поля зору не порушені
	1	Часткова геміанопсія
	2	Повна геміанопсія
	3	Сліпота (включаючи кіркову)
4. Порушення функції лицьового нерва	0	Нормальні симетричні рухи мімічних м’язів
	1	Легкий парез мімічних м’язів (згладженість носогубної складки, асиметрична посмішка)
	2	Помірний прозопопарез (повний або виражений парез нижньої групи мімічних м’язів)
	3	Параліч однієї чи обох половин обличчя (відсутність рухів у верхній та нижній половинах обличчя)
5. Сила м’язів верхньої кінцівки		Кожна кінцівка оцінюється окремо	5а. Права рука	5б. Ліва рука
	0	Кінцівка не опускається впродовж 10 с
	1	Рука починає опускатися до закінчення 10 с, але не торкається ліжка чи іншої поверхні
	2	Рука утримується якийсь час, але впродовж 10 с вже торкається горизонтальної поверхні
	3	Рука падає одразу, але в ній є рухи
	4	Рухи в кінцівці відсутні
	ДН	Дослідити неможливо. Причина:
6. Сила м’язів нижньої кінцівки		Кожна кінцівка оцінюється окремо	6а. Права нога	6б. Ліва нога
	0	Кінцівка не опускається впродовж 5 с
	1	Нога починає опускатися до закінчення 5 с, але не торкається ліжка
	2	Нога утримується якийсь час, але впродовж 5 с вже торкається горизонтальної поверхні
	3	Нога падає одразу, але в ній є рухи
	4	Рухи в кінцівці відсутні
	ДН	Дослідити неможливо. Причина:
7. Атаксія в кінцівках	0	Атаксія відсутня
	1	Атаксія однієї кінцівки
	2	Атаксія обох кінцівок
	ДН	Дослідити неможливо. Причина:
8. Чутливість	0	Норма
	1	Легка чи помірна гемігіпестезія; на ураженому боці пацієнт відчуває уколи як менш гострі або як дотик
	2	Тяжка гемігіпестезія або геміанестезія; пацієнт не відчуває ні уколів, ні дотиків
9. Мовлення	0	Норма
	1	Легка чи помірна афазія: мова спотворена чи порушене розуміння, але пацієнт може висловити свою думку та зрозуміти дослідника
	2	Тяжка афазія. Можлива лише фрагментарна комунікація, розуміння мови пацієнта дуже ускладнене, зі слів пацієнта дослідник не може зрозуміти, що зображено на малюнках
	3	Мутизм (німота), тотальна афазія: пацієнт не може висловити «ані пари з вуст» та абсолютно не розуміє мови, коли до нього звертаються
10. Дизартрія	0	Норма
	1	Легка чи помірна дизартрія; деякі звуки «змазані», вимовляються нечітко, розуміння слів викликає деякі труднощі
	2	Груба дизартрія; слова спотворені до відсутності впізнання (афазія не є причиною цього) або відзначається анартрія/мутизм
	ДН	Дослідити неможливо. Причина:
11. Геміігнорування (ніглект)	0	Норма
	1	Виявлення ознак геміігнорування одного виду подразників (зорових, сенсорних, слухових)
	2	Виявлення ознак геміігнорування більше ніж одного виду подразників. Не впізнає руку або сприймає лише половину простору
Загальна оцінка стану пацієнта за шкалою NIHSS (в балах)

Виконання оцінки за шкалою NIHSS:

• Оцінку стану хворого проводять із використанням шкали тією мовою, якою спілкується пацієнт.
• Опитування необхідно провести швидко (не більше 10 хв на оцінювання).
• При оцінці стану пацієнта необхідно послідовно дотримуватися розділів шкали, реєструючи бали в кожному із підрозділів по черзі.
• Реєструвати відповіді та бали пацієнта впродовж дослідження; повертатися і змінювати раніше виставлені бали шкали ЗАБОРОНЕНО.
• Оцінка має відображати те, що робить пацієнт, а не що може зробити пацієнт на думку дослідника;

NB! Пацієнт — кандидат на проведення сТЛТ, якщо оцінка за шкалою NIHSS становить 5–20 балів.

2.2. Лікар має уважно оцінити клінічний стан пацієнта за «Критеріями включення/виключення пацієнтів для проведення сТЛТ при гострому ішемічному інсульті з використанням альтеплазе» (табл. 3).

№ з/п	Показання до проведення системного тромболізису (всі відповіді «ТАК»)	Відповідь
		ТАК	НІ
1	Хворий віком старше 18 і молодше 80 років?
2	Час появи перших симптомів інсульту достеменно відомий?
3	Оцінка за шкалою NINSS знаходиться в межах 5–20 балів?
4	Є можливість ввести болюс альтеплазе не пізніше 3 год після появи перших симптомів інсульту або того моменту, коли пацієнта бачили в його звичайному стані?
5	Пацієнт і/чи його близький родич (представник) отримали повну інформацію про діагноз, імовірні наслідки захворювання, потенційні переваги та ризики тромболітичної терапії?
6	Згідно з результатами КТ або МРТ відсутні дані на користь внутрішньочерепного крововиливу, пухлини мозку (за винятком менінгіоми), артеріовенозної мальформації, великої аневризми судин мозку, свіжого інфаркту мозку (давність <3 міс) або ранні ознаки масивного супратенторіального інфаркту (ішемічні зміни на >⅓ БСМА, значний мас-ефект)?
Протипоказання до проведення тромболізису (всі відповіді «НІ»)
7	Раніше були внутрішньочерепні крововиливи або не можна виключити субарахноїдальний крововилив?
8	Є порушення свідомості до рівня сопора чи коми?
9	Рівень гемоглобіну <100 або кількість тромбоцитів <100 тис./мм3?
10	Пацієнт переніс черепно-мозкову травму або ішемічний інсульт впродовж останніх З міс?
11	Не вдається стабілізувати АТ і є стійка тенденція до значної гіпертензії (САТ >185 мм рт. ст. чи ДАТ >110 мм рт. ст. після введення двох гіпотензивних засобів)
12	Є підстави підозрювати стан гіпокоагуляції (лікування непрямими антикоагулянтами та МНВ ≥1,5 або лікування гепарином та АЧТЧ вище норми)?
13	Чи є ознаки кровотечі або гострої травми (перелому) на момент огляду?
14	Рівень глюкози крові <2,7 ммоль/л чи >22 ммоль/л?
15	Впродовж останніх 3 тиж були кровотечі зі шлунково-кишкового тракту чи сечостатевих шляхів (за винятком нормальної менструації)?
16	Пацієнт страждає на хронічну печінкову чи ниркову недостатність, варикозне розширення вен стравоходу, активну виразку шлунка чи дванадцятипалої кишки, виразковий коліт, гострий гепатит чи панкреатит?
17	Пацієнту робили великі операції впродовж останніх 2 тиж, малі операції чи інвазивні втручання (люмбальна пункція, лапаро- чи торакоцентез, біопсію внутрішніх органів, закритий масаж серця) впродовж останніх 10 днів, пункцію артерій чи вен, які важко притиснути (наприклад підключичної вени) за останні 7 діб?
18	Чи є підстави підозрювати інфекційний ендокардит (наприклад підвищення температури тіла, шуми під час аускультації серця, збільшення селезінки, гематурія) чи гострий перикардит?
19	Чи є схильність до кровоточивості чи ознаки геморагічного діатезу?
20	САТ <90 мм рт. ст. або ДАТ <50 мм рт. ст.?
21	Пацієнт переніс тяжкий інфаркт міокарда в останні 3 міс?
22	Захворювання почалося з епілептичного нападу?
23	Чи мав пацієнт раніше тяжкі захворювання (злоякісні утворення, деменція), чи був залежним від сторонньої допомоги?
24	Пацієнтка вагітна?
25	На момент прийняття рішення про проведення тромболізису оцінка за шкалою NIHSS <5 або >25 балів?

2.3. Необхідно оцінити індивідуальний ризик розвитку ускладнень та потенційну користь тромболітичної терапії (табл. 4–6).

Вік старше 60 років		1 бал
Оцінка неврологічного стану хворого за шкалою NIHSS >10 балів		1 бал
Рівень глюкози в плазмі крові >8,3 ммоль/л		1 бал
Рівень тромбоцитів <150/мм		1 бал
Оцінка ризику розвитку ВМК
Сума балів	Ризик ВМК, %
0	2,6
1	9,7
2	15,1
>3	37,9

Сума балів	Ризик ВМК, %
0	2
1	5
2	10
3	15
>3	44

3. Проведення нейровізуалізації

3.1. Початковий метод для нейровізуалізації у пацієнтів із підозрою на ГПМК — проведення СКТ головного мозку без введення контрасту.

3.2. За наявності ранніх ознак ішемічного інсульту >⅓ БСМА користь від проведення сТЛТ буде невеликою.

3.3. Ранні КТ — ознаки ішемічного інсульту — включають:

• втрату межі між сірою та білою речовиною мозку,
• відсутність полоси острівця,
• гіподенсивне вогнище,
• згладженість борозен та звивин мозку,
• симптом «гіперденсивної середньої мозкової артерії».

Нейровізуалізація головного мозку методом СКТ є доведеним методом швидкої діагностики типу інсульту.

Для обстеження хворих із підозрою на ГПМК для виключення ознак крововиливу бажано використовувати багатозрізову (мультиспіральну) СКТ (≥4 зрізів), оскільки це більш чутливий та швидкий метод, на відміну від покрокової та однозрізової КТ.

Дії лікаря

Процедуру нейровізуалізації пацієнта, який є кандидатом на проведення сТЛТ, проводять терміново, позачергово.

Після проведення нейровізуалізації її результати оцінюють разом невролог та нейрорадіолог, надаючи погоджений короткий висновок про наявність внутрішньочерепних крововиливів та/чи ранніх ознак ішемічного ураження.

4. Лабораторна діагностика

Дії лікаря

Обов’язкові перед проведенням ТЛТ:

4.1. Вимірювання рівня глюкози у крові.

4.2. Визначення групи крові та резус-фактора.

4.3. Визначення кількості тромбоцитів.

4.4. Визначення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), міжнародного нормованого відношення (МНВ) (у разі, якщо пацієнт приймав антикоагулянти).

4.5. NB! Жінкам дітородного віку необхідно зробити тест на вагітність.

5. Прийняття рішення про введення процедури сТЛТ.

Дії лікаря

5.1. Перед тим як розпочати сТЛТ, лікар зобов’язаний отримати інформовану згоду на проведення процедури сТЛТ від пацієнта чи його представників.

5.2. Прийняття рішення про очікувану користь та ризики при проведенні процедури сТЛТ на основі результатів нейровізуалізації, оцінки лабораторних даних, клінічного та неврологічного статусу пацієнта, а також отримання інформованої згоди.

5.3. Рішення доцільно приймати, використовуючи алгоритм, наведений у табл. 7.

5.4. Після прийняття рішення про введення болюсу альтеплазе пацієнт має бути переведений до відділення інтенсивної терапії чи палати інтенсивного спостереження інсультного блоку.

Очікувана користь перевищує можливість розвитку ускладнень (необхідне позначити)	 так	 ні
Пацієнт має ВСІ показання до проведення тромболізису	 так	 ні
Пацієнт не має ЖОДНОГО протипоказання до проведення тромболізису	 так	 ні

 

Алгоритм дій та витрати часу при наданні медичної допомоги хворим, які є кандидатами на проведення системного тромболізису рТАП (альтеплазе)

• Розпочніть моніторинг вітальних функцій (АТ, ЧСС, ЕКГ, сатурація О₂, температура тіла).
• Оцініть масу тіла хворого та визначте відповідну дозу альтеплазе (табл. 8).
• Розведіть альтеплазе та введіть 10% дози як в/в болюс за 1 хв, після чого одразу розпочніть введення решти дози шляхом в/в інфузії впродовж 60 хв.
• Проводьте неврологічний огляд кожні 15 хв під час інфузії, кожні 30 хв — впродовж наступних 6 год та щогодини — до 24 год після лікування.
• Якщо під час інфузії у хворого з’яв­ляється сильний головний біль, різко підвищується АТ, виникає нудота та/чи блювання, зупиніть введення альтеплазе й терміново зробіть КТ.
• Вимірюйте АТ кожні 15 хв впродовж перших 2 год, кожні 30 хв — впродовж наступних 6 год та щогодини — до 24 год після лікування.
• Частіше вимірюйте АТ, якщо його рівень наближається до 180 мм рт. ст. для САТ або до 105 мм рт. ст. — для ДАТ; введіть антигіпертензивні засоби, щоб утримувати АТ нижче цієї межі.
• Уникайте встановлення назогастральних зондів, сечових катетерів, проведення пункцій вен та артерій впродовж перших 24 год.
• Зробіть повторне сканування мозку, перед тим як призначити будь-які антитромботичні засоби.

Маса тіла, кг	Доза альтеплазе, мг		Швидкість інфузії, мл/год	Загальна введена доза альтеплазе, мг
	болюсна	підтримувальна
41–42	3,7	33	33	37
43–44	3,9	35	35	39
45–46	4,0	36	36	40
47–48	4,2	38	38	42
49–50	4,4	40	40	45
51–52	4,6	42	42	46
53–54	4,8	43	43	48
55–56	5,0	45	45	50
57–58	5,1	46	46	51
59–60	5,3	48	48	53
61–62	5,5	50	50	55
63–64	5,7	51	51	57
65–66	5,8	53	53	59
67–68	6,0	55	55	61
69–70	6,2	56	56	62
71–72	6,4	58	58	64
73–74	6,6	60	60	67
75–76	6,8	61	61	68
77–78	6,9	63	63	70
79–80	7,1	64	64	71
81–82	7,3	66	66	73
83–84	7,5	68	68	75
85–86	7,6	69	69	77
87–88	7,8	71	71	79
89–90	8,0	73	73	81
91–92	8,2	74	74	82
93–94	8,3	76	76	84
95–96	8,5	77	77	85
97–98	8,7	78	78	87
99–100	8,9	80	80	89
Максимальна доза 90 мг
>100 кг	9,0	81	81	90

Лікування

Проведення процедури системного тромболізису з використанням рТАП (альтеплазе)

1. Системний тромболізис рТАП при гострому ішемічному інсульті належить до спеціалізованих (диференційованих) методів лікування пацієнтів із точно встановленим діагнозом «ішемічний інсульт».

2. Системний тромболізис при гострому інсульті виконують із застосуванням лікарського засобу альтеплазе.

3. Рекомендується введення альтеплазе не пізніше 4,5 год від початку перших симптомів ішемічного інсульту.

4. Чим менший час, який пройшов від виникнення перших ознак інсульту до введення болюсу альтеплазе, тим нижчий ризик виникнення геморагічних ускладнень.

5. В/в введення альтеплазе проводиться лише тим пацієнтам, які повністю відповідають «Критеріям включення хворих для проведення тромболізису при гострому ішемічному інсульті з використанням альтеплазе» (див. табл. 2).

6. При виконанні процедури сТЛТ АТ має бути не вищим 185/110 мм рт. ст.

7. У разі необхідності встановлення назогастрального зонду, катетеризації сечового міхура чи проведення ендотрахеальної інтубації для уникнення геморагічних ускладнень при встановленні — ці маніпуляції необхідно виконати до початку введення альтеплазе або відкласти на 12–24 год після проведеної сТЛТ.

8. У пацієнтів, у яких виникли судоми на початку захворювання, сТЛТ може бути проведена, якщо у них точно встановлений діагноз «ішемічний інсульт» (диференційна діагностика з паралічем Тода).

Доведено, що сТЛТ шляхом в/в введення рТАП альтеплазе у проміжку вікна терапевтичних можливостей (не більше 4,5 год від початку ішемічного інсульту) є безпечною медичною процедурою з доведеною ефективністю.

Дії лікаря

1. Проведення катетеризації периферичної вени

1.1. Для введення препарату альтеплазе необхідна катетеризація окремої периферичної вени.

1.2. Катетеризація центральних вен (підключичної чи яремної) виключає можливість проведення сТЛТ. (У разі виникнення кровотечі у місці катетеризації периферичної вени її можна зупинити шляхом стискання, що неможливо у разі катетеризації центральних судин).

1.3. Не рекомендується введення інших розчинів разом із препаратом альтеплазе.

2. Проведення контролю та корекції АТ

2.1. Рекомендований рівень АТ у пацієнта перед проведенням сТЛТ та в перші 24 год. Після виконання процедури сТЛТ САТ <180 мм рт. ст., ДАТ — <105 мм рт. ст.

2.2. Корекцію АТ виконують у разі виявлення у пацієнта САТ >185 мм рт. ст., ДАТ — >110 мм рт. ст.

2.3. Корекцію АТ проводять з обов’яз­ковим моніторингом рівня АТ.

2.4. Для проведення корекції АТ рекомендується застосовувати такі лікарські засоби:

2.4.1. Урапідил

Вводять в/в болюсно 2–10 мл (10–15 мг). У разі недосягнення цільового АТ повторити введення препарату через 5 хв у дозі 2–10 мл (10–15 мг) до досягнення цільового АТ. Не перевищувати максимальної добової дози препарату (100 мг).

2.4.2. Лабеталол

Застосування лабеталолу починають із навантажувальної дози 20 мг в/в болюсно. У подальшому препарат можна вводити у формі повторних болюсних ін’єкцій в дозі від 20 до 80 мг з інтервалом 10 хв до досягнення цільового рівня АТ або у формі в/в інфузії зі швидкістю 1–2 мг/хв із поступовим збільшенням швидкості введення у разі неефективного зниження АТ.

NB! Не рекомендовані для зниження АТ такі препарати: ніфедипін, нітропрусид.

3. Розрахунок дози альтеплазе

3.1. Дозу альтеплазе для в/в введення розраховують згідно з картою дозування (див. табл. 8).

3.2. Доза альтеплазе становить — 0,9 мг/кг маси тіла, максимальна доза для в/в ведення не має перевищувати 90 мг.

4. Підготовка розчину альтеплазе для в/в введення. Необхідно суворо дотримуватись інструкцій щодо розведення.

4.1. Препарат альтеплазе розчиняється в розчині 0,9% натрію хлориду.

4.2. При розчиненні альтеплазе флакон із розчином суворо заборонено інтенсивно трусити — це призводить до інактивації лікарського засобу.

4.3. Препарат альтеплазе не можна змішувати з іншими лікарськими засобами (зокрема не вводити інші препарати в систему під час інфузії альтеплазе). Приготований розчин препарату альтеплазе може зберігатися в умовах холодильника до 24 год, до 8 год — при температурі до 25 °С.

4.4. Після завершення інфузії препарату альтеплазе необхідно промити канюлю периферичного катетера розчином 0,9% натрію хлориду та закрити.

5. Методика проведення інфузії альтеплазе

5.1. Альтеплазе вводять таким чином:

5.1.1. 10% розрахованої дози вводять пацієнту в/в як болюс.

5.1.2. 90% розрахованої дози вводять впродовж 60 хв шляхом в/в інфузії за допомогою інфузомату чи крапельниці.

5.2. Період напівелімінації препарату альтеплазе у плазмі крові становить 4 хв, тому введення болюсу (10% розрахованої дози альтеплазе), можна проводити лише після того, як буде повністю підготовлено для в/в крапельної інфузії 90% залишку розрахованої дози альтеплазе.

6. Моніторинг стану пацієнта під час проведення та після закінчення процедури тромболізису

6.1. Моніторинг стану пацієнта відбувається в перші 48 год після проведення процедури системного тромболізису.

6.2. Оцінка вітальних функцій та неврологічного статусу:

• в перші 2 год — кожні 15 хв
• 2–6 год — кожні 30 хв
• 6–16 год — щогодини
• 16–48 год — кожні 4 год

6.3. Оцінка неврологічного статусу за шкалою NIHSS після введення препарату альтеплазе через:

• 30 хв
• 60 хв
• 3 год
• 6 год
• 24 год

Під час проведення процедури сТЛТ та впродовж 24–48 год після її закінчення пацієнт має перебувати під наглядом у відділенні інтенсивної терапії чи в палаті інтенсивного спостереження інсультного центру.

Пацієнт після проведення процедури сТЛТ не повинен вставати (постільний режим) не менше 12 год.

6.4. Контрольну СКТ виконують через 24 год після проведення процедури сТЛТ в обов’язковому порядку.

6.5. Заборонено призначення антитромбоцитарних засобів чи антикоагулянтів до проведення повторної СКТ (через 24 год після процедури сТЛТ).

6.6. Не рекомендовано для вимірювання АТ накладати манжету на кінцівку, де стоїть катетер для інфузійної терапії (може виникнути кровотеча). АТ може бути виміряний на a. tibialis.

6.7. Рекомендовано утриматися від прийому їжі та рідини в перші 12 год після проведення процедури сТЛТ.

6.8. Необхідно проводити контроль за випорожненнями пацієнта (сеча, калові маси) для моніторингу ознак кровотечі.

6.9. Моніторинг рівня глюкози після проведення сТЛТ необхідно проводити кожні 4 год, якщо у пацієнта перед проведенням процедури сТЛТ виявлено високий рівень глюкози крові (>10 ммоль/л) або пацієнт страждає на ЦД, кожні 6–12 год — в інших випадках, далі — за потребою.

6.10. Для корекції гіперглікемії (>10 ммоль/л) рекомендується застосовувати простий інсулін (з розрахунку 1–1,5 ОД на кожний 1 ммоль >10,0 ммоль/л).

7. Ускладнення тромболітичної терапії

Лікування у разі ускладнень тромболітичної терапії здійснюють відповідно до медико-технологічних документів, які регламентують надання медичної допомоги при нижчезазначених станах.

Дії лікаря

7.1. Небажані та побічні ефекти від введення препарату альтеплазе.

7.1.1. Анафілактична реакція (виникає у 0,02% пацієнтів).

Симптоми: зниження АТ, утруднене дихання, висипання на шкірі.

Лікування: введення розчину епінефрину, симптоматична терапія у разі анафілактичного шоку.

7.1.2. Ангіоневротичний набряк язика (відзначають у 1,3–1,5% пацієнтів).

7.1.2.1. Розвивається частіше у пацієнтів, які приймають для контролю АТ інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту.

7.1.2.2. Необхідно контролювати стан язика пацієнта кожні 15 хв при проведенні інфузії альтеплазе.

Зазвичай ангіоневротичний набряк не виникає після закінчення інфузії альтеплазе.

Лікування

• Якщо набряк язика порушує прохідність дихальних шляхів, необхідно вжити заходів, які відновлюють прохідність дихальних шляхів (встановлення повітроводу, інтубація трахеї).
• Якщо прохідність дихальних шляхів не порушується, проводять протиалергічну терапію (кортикостероїди та антигістамінні засоби в/в).

7.1.3. Нудота та блювання (відзначають у 25% пацієнтів).

У разі відсутності інших неврологічних симптомів, які можуть свідчити про погіршення неврологічного стану — вводять метоклопрамід в/в у дозі 10 мг.

NB! Якщо при неврологічному моніторингу виявлено клінічні ознаки погіршення стану пацієнта — інфузію альтеплазе необхідно припинити і вирішити питання про проведення термінової СКТ.

7.2. Геморагічні ускладнення

7.2.1. Зовнішні та внутрішні кровотечі: поверхневі (в місці пункції, множинні екхімози, кровотеча з носа та ясен), крововиливи у внутрішні органи і тканини (шлунково-кишковий тракт, урогенітальні або ретроперитонеальні).

Симптоми: знижений АТ, тахікардія, блідість шкірного покриву.

Необхідні дії: огляд хворого, виявлення зовнішніх джерел кровотечі та місцевий гемостаз.

У разі відсутності зовнішніх джерел кровотечі необхідна консультація хірурга та ультразвукове дослідження черевної порожнини для виявлення внутрішніх кровотеч.

Лабораторний контроль: контроль показників гематокриту, гемоглобіну, кількості еритроцитів, АЧТЧ, кількості тромбоцитів.

Лікування

• Припинення інфузії альтеплазе (у разі виникнення симптомів під час інфузії).
• Проведення інтенсивної інфузійної терапії шляхом в/в введення розчину 0,9% натрію хлориду;
• В/в введення кріопреципітату фактора згортання крові, свіжозамороженої плазми крові, препаратів тромбоцитів.
• Симптоматична терапія.
• У разі виникнення кровотечі, яка загрожує життю пацієнта, приймається рішення про проведення екстреного хірургічного втручання за життєвими показаннями.

7.2.2. ВМК можуть розвинутися у 3–9% пацієнтів.

Можливі фактори, які підвищують ризик розвитку у вигляді черепно-мозкових крововиливів після застосування рТАП:

1. Підвищений рівень глюкози у крові.

2. ЦД в анамнезі.

3. Похилий вік.

4. Збільшення часу до введення болюсу альтеплазе у межах вікна терапевтичних можливостей.

5. Попереднє застосування АСК.

6. Застійна серцева недостатність в анамнезі.

7. Недостатня активність інгібітору плазміногена.

8. Порушення протоколу виконання тромболізису.

Симптоми: сильний головний біль, підвищення АТ, нудота, блювання, втрата свідомості, погіршення неврологічного статусу за шкалою тяжкості інсульту NIHSS (+4 бали).

Необхідні дії

1. Припинення інфузії альтеплазе.

2. Термінове проведення СКТ.

3. Лабораторний контроль (гематокриту, гемоглобіну, кількості еритроцитів, АЧТЧ, кількості тромбоцитів).

NB! У разі виявлення на СКТ ознак ВМК — термінова консультація нейрохірурга.

Лікування

• Припинення введення альтеплазе (у разі виникнення симптомів під час інфузії).
• Проведення інтенсивної інфузійної терапії, шляхом введення розчину 0,9% натрію хлориду.
• Введення кріопреципітату фактора згортання крові, свіжозамороженої плазми крові, препаратів тромбоцитів.
• Симптоматична терапія.

NB! У разі виникнення кровотечі, яка загрожує життю пацієнта, приймається рішення про проведення нейрохірургічного втручання відразу після нормалізації показників гемостазу.

Базисна терапія

1. Пацієнт, якому виконано процедуру сТЛТ, після проведення контрольної СКТ та 48 год інтенсивного спостереження, може бути переведений для подальшої терапії в судинне неврологічне відділення.

2. Подальша базисна терапія відбувається згідно з УКПМД «Ішемічний інсульт».

Загальний план лікування пацієнта у разі проведення в/в тромболізису при ішемічному інсульті

1. Госпіталізація дата_______час____хв.

2. Отримати результати КТ або МРТ: зазначити відсутність ознак внутрішньочерепного крововиливу.

3. Розпочати моніторинг сатурації киснем та підтримувати її на рівні >95% (>90% у разі хронічного обструктивного захворювання легень).

4. Встановити два катетери (канюлі) у периферичні вени (по одному у кожну кінцівку); по можливості — катетер Фолей на перші 24 год.

5. Розпочати інфузію розчину натрію хлориду 0,9% зі швидкістю ___мл/год.

6. Контролювати вітальні функції: корекція АТ, якщо САТ >185 мм рт. ст. або ДАТ >110 мм рт. ст. при двох вимірах із проміжком 5–10 хв, або температура тіла >38,0 °С.

7. Оцінювати вітальні функції та неврологічний стан хворого кожні 15 хв впродовж 2 год, потім — кожні 30 хв впродовж 6 год, щогодини — впродовж 16 год та кожні 4 год — ще 48 год.

8. Оцінювати за шкалою NIHSS одразу після введення болюсу, через 30 та 60 хв, 3; 6 та 24 год після тромболізису.

9. Обов’язково повідомити відповідального лікаря про наявні ознаки кровотечі, погіршення стану, появу головного болю чи нудоти, збільшення неврологічного дефіциту.

10. При прийомі хворого зробити клінічний аналіз крові, визначити електроліти, креатини, глюкозу, тропонін, АЧТЧ, МНВ та зробити ліпідограму, ЕКГ.

11. Оцінити масу тіла хворого та визначити відповідну дозу альтеплазе (див. табл. 8).

12. Зазначте загальну дозу інфузії альтеплазе для вашого пацієнта ____ мг (0,9 мг/кг маси тіла, не більше 90 мг):

а) доза болюсу альтеплазе становить ____ мг;

b) доза в/в інфузії альтеплазе становить _____ мг.

13. Розведіть альтеплазе та введіть 10% дози як в/в болюс за 1 хв, після чого одразу розпочніть введення решти дози шляхом в/в інфузії впродовж 60 хв.

14. Приготування розчину альтеплазе:

а) не трусити флакон, дотримуватись інструкцій щодо розведення;

b) не змішувати з іншими ліками (зокрема не вводити інші ліки в систему під час інфузії альтеплазе). Болюс ____________ (10% загальної дози, вводити впродовж 1–2 хв);

с) після завершення інфузії промити канюлю розчином натрію хлориду 0,9% та закрити;

d) покласти залишок розчину альтеплазе до холодильника.

15. Проводити неврологічний огляд кожні 15 хв під час інфузії, кожні 30 хв — впродовж наступних 6 год та щогодини — до 24 год після процедури.

16. Якщо під час інфузії у хворого виникне сильний головний біль, різко підвищиться АТ, виникне нудота та/чи блювання, зупиніть введення альтеплазе і терміново зробіть КТ.

17. Вимірюйте АТ кожні 15 хв впродовж перших 2 год, кожні 30 хв — впродовж наступних 6 год та щогодини — до 24 год після процедури.

18. Частіше вимірюйте АТ, якщо його рівень наближається до 180 мм рт. ст. для САТ або до 105 мм рт. ст. — для ДАТ; введіть антигіпертензивні засоби, щоб утримувати АТ нижче цієї межі.

19. Уникайте встановлення назогастральних зондів, сечових катетерів, пункцій вен та артерій впродовж перших 24 год.

20. Зробіть повторну КТ або МРТ через 24–30 год після інфузії альтеплазе.

21. Не вводити антикоагулянтів (гепарин, еноксапарин, надропарин, тощо) і не давати антиагрегантів (АСК, клопідогрель тощо) до отримання результатів повторної КТ або МРТ та виключити внутрішньочерепний крововилив.

22. Не призначати будь-які антитромботичні засоби без проведення КТ.

23. Не давати хворому нічого їсти чи пити впродовж 6–12 год після введення альтеплазе, після чого зробити скринінг на дисфагію (у разі порушень ковтання заборонити їсти і пити та провести консультацію логопеда).

24. Підняти головний кінець ліжка під кутом 30°, якщо це не призводить до погіршення стану хворого.

25. Поспілкуватися з родиною та оцінити їх стан.

26. Не дозволяти вставати з ліжка впродовж 12–24 год після введення альтеплазе.

27. Уникати ін’єкцій, встановлення зондів та катетерів впродовж 24 год.

28. Оцінити ризик тромбозу глибоких вен та потребу у профілактиці (механічні засоби, гепарин чи гепарини з низькою молекулярною масою).

29. У разі зовнішньої кровотечі (наприклад із проколотої вени) зробити стискаючу пов’язку.

30. Вимірювати глюкозу крові кожні 4 год, якщо хворий страждає на ЦД або перший результат був поза межами норми; повідомити відповідального лікаря, якщо рівень >8 ммоль/л.

31. Виконати ехокардіографію в перші 48 год.

32. Холтерівський моніторинг у перші 24 і 48 год.

33. Візуалізація сонних артерій (допплерографія, КТ-ангіографія).

34. МРТ (мозок, МР-ангіографія церебральних артерій голови, шиї).

35. Рентген відділу грудної клітки.

36. Аналіз сечі.

37. При гіпертермії, якщо температура тіла >38,0 °С, призначити парацетамол 650 мг (ректально) кожні 4–6 год.

38. У разі нудоти/блювання призначити метоклопрамід 2–4 мл в/м або в/в.

39. Стандартні заходи щодо активації випорожнення кишечнику:

а) додати до їжі рослинні проносні засоби, сік чорносливу або висівки;

b) у разі відсутності випорожнень на другий день — ввести бісакодил 10 мг ректально;

с) у разі відсутності випорожнень на третій день — зробити мікроклізму;

d) у разі відсутності випорожнень на четвертий день — зробити очисну клізму.

40. Догляд за порожниною рота (кожні 2 год або частіше — за потреби) для виявлення ознак кровотечі з ясен.

41. Замовити консультації інших спеціалістів.

Призначити профілактику повторного інсульту у разі відсутності протипоказань через 48 год (АСК 300 мг).

Профілактика

Профілактика повторного інсульту

Усім пацієнтам з ішемічним інсультом, яким була проведена сТЛТ, відразу після проведення контрольної СКТ через 24 год, але не пізніше 48 год від початку захворювання, має бути призначена АСК.

Дії лікаря

1. АСК має бути призначена в дозі 300 мг (за відсутності дисфагії — per os, у разі дисфагії — через назогастральний зонд, в/м або ректально).

2. Подальші дії, направлені на вторинну профілактику інсульту, регламентуються УКПМД «Ішемічний інсульт».

Первинна профілактика

Первинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні та корекції доведених факторів ризику.

Доведено, що виявлення та корекція факторів ризику — дієва профілактика розвитку серцево-судинних захворювань та їх ускладнень, таких як інсульт.

Дії лікаря

Дії лікаря визначаються УКПМД «Артеріальна гіпертензія» (2012), затвердженим МОЗ України.

Реабілітація

1. Пацієнт після проведення процедури сТЛТ не повинен вставати (постільний режим) не менше 12 год.

2. Пацієнт може бути оглянутий фахівцем із реабілітації з дозволу лікуючого лікаря в перші 24–48 год після проведення процедури сТЛТ.

3. Мобілізація пацієнта після проведення сТЛТ виконується у разі відсутності протипоказань через 48 год з дозволу лікуючого лікаря.

4. Подальша реабілітація у пацієнтів з  ішемічним інсультом відбувається згідно з УКПМД «Ішемічний інсульт».

Виписка зі стаціонару з рекомендаціями на подальший період

Тривалість стаціонарного лікування залежить від тяжкості інсульту і становить від 7 до 28 діб (з них впродовж 7–14 діб — у спеціалізованому інсультному відділенні).

Планування виписки, надання індивідуальної програми реабілітації та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати медичної допомоги на вторинному амбулаторному та первинному рівнях медичної допомоги.

Дії лікаря

Дії лікаря при виписці пацієнта, який переніс ішемічний інсульт, регламентуються УКПМД «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)».

Використана література

• Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».