Нейропатическая боль, в отличие от других видов боли, обусловлена поражением нервов и часто сопровождается нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС). Согласно новому определению, нейропатическая боль — это боль, вызванная поражением или патологией соматосенсорной системы (Jensen T.S. et al., 2011; цит. по: Derry S. et al., 2012).
Фибромиалгия является сложным болевым синдромом, ее определяли как состояние, характеризующееся распространенными болевыми ощущениями продолжительностью более трех месяцев и болезненностью при пальпации в ≥11 из 18 определенных чувствительных точек, а также часто сопровождающееся бессонницей, усталостью, депрессией, другими симптомами. Позднее, в дефиниции фибромиалгии было предложено использовать наличие распространенной боли и тяжесть симптомов (Wolfe F. et al., 1990; 2010; цит. по Derry S. et al., 2012). Причина или причины фибромиалгии окончательно не установлены.
Нейропатическая боль и фибромиалгия, сопровождаемые умеренной или выраженной болью на протяжении многих лет, часто обусловливают нетрудоспособность пациентов.
При нейропатической боли и фибромиалгии традиционные анальгетики малоэффективны. Наиболее часто при этих состояниях используют нетрадиционные анальгетики — препараты группы антидепрессантов или противоэпилептических средств.
Мильнаципран — ингибитор обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor/SNRI). Согласно унифицированной анатомо-терапевтической и химической классификации лекарственных средств — классификационной системе АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) — препарат относится к антидепрессантам; код препарата N06A X17 (N — Средства, действующие на нервную систему; N06 — Психоаналептики; N06A — Антидепрессанты; N06A X — Прочие антидепрессанты).
Цель нового систематического обзора Кокрановского сотрудничества (Derry S. et al., 2012) — оценить анальгезирующую эффективность и безопасность применения мильнаципрана при лечении пациентов с хронической нейропатической болью и фибромиалгией.
В результате всеобъемлющего поиска релевантных клинических исследований авторы систематического обзора не выявили рандомизированных клинических испытаний (РКИ) по применению мильнаципрана у пациентов с хронической нейропатической болью.
В систематический обзор были включены 5 плацебо-контролируемых РКИ, в которых мильнаципран применяли в целевой дозе 100 или 200 мг на протяжении 8–24 нед у 4138 пациентов с фибромиалгией.
Умеренное болеутоляющее действие — снижение интенсивности боли по крайней мере на 30% — отмечено у 40% участников РКИ при применении мильнаципрана в дозе 100 или 200 мг и у 30% — при применении плацебо. В результате показатель NNT составлял 8–10. NNT (Number Needed to Treat) — число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного периода, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у 1 больного; это величина, обратная разности рисков (Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.), 2001).
Побочные явления — любые неблагоприятные клинические проявления, выявленные у больного или испытуемого, которому был введен лекарственный препарат, независимо от наличия причинно-следственной связи с его применением (Ефимцева Т.К. и соавт. (ред.-сост.), 2002) — часто регистрировали и в группе активного лечения (87%), и при приеме плацебо (78%). Однако по частоте возникновения серьезных побочных явлений (<2%) группы статистически значимо не различались.
Наибольшие различия между группами активного лечения и плацебо выявлены в отношении таких наиболее частых побочных явлений, как тошнота и запор; показатель NNH составил соответственно 7 и 13. NNH (Number Needed to Harm) — это число больных, которым необходимо провести вмешательство, чтобы получить неблагоприятный исход у 1 больного.
Количество выбывших из испытаний по любой причине было бóльшим при применении мильнаципрана по сравнению с плацебо, а также при приеме препарата в дозе 200 мг по сравнению со 100 мг (соответственно NNH 23 и 8,8). В значительной степени это было обусловлено выбыванием из-за побочных явлений при применении мильнаципрана (NNH для 100 мг — 14, для 200 мг — 7). Количество выбывших по причине неэффективности лечения было меньшим в группе мильнаципрана по сравнению с плацебо и значимо не разнилось в дозовых подгруппах.
Таким образом, доказательные данные в отношении эффективности и безопасности применения мильнаципрана при различных патологических состояниях, сопровождающихся хронической нейропатической болью, в мировой литературе отсутствуют.
При фибромиалгии применение мильнаципрана в дозе 100 или 200 мг обеспечивало умеренное (по крайней мере на 30%) уменьшение выраженности болевого синдрома у 40% пациентов, что лишь на 10% больше, чем при применении плацебо. Однако авторы систематического обзора отмечают, что при такой сложной в терапевтическом отношении патологии этот относительно умеренный эффект может быть клинически значимым, особенно в случае неэффективности препаратов первой линии.
По сравнению с плацебо применение мильнаципрана сопровождалось большей частотой возникновения побочных явлений и обусловленного ими прекращения лечения. Эта ассоциация имела статистически значимый дозозависимый характер. В практическом отношении результаты свидетельствуют о том, что в случае отсутствия ответа на лечение мильнаципраном в течение определенного периода препарат следует отменить во избежание развития побочных явлений.
Ефимцева Т.К., Спасокукоцкий А.Л., Миронова О.В. (ред.-сост.) (2002) Надлежащая клиническая практика. Глоссарий. Укр. мед. часопис, 2(28): 129–160 (www.umj.com.ua/article/1576).
Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.) (2001) Глоссарий руководства для составителей Кокрановских обзоров. Версия 4.1. Укр. мед. часопис, 1(21): 115–135 (http://www.umj.com.ua/uploads/archive/21/pdf/972_rus.pdf?upload=).
Derry S., Gill D., Phillips T., Moore R.A. (2012) Milnacipran for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD008244. DOI: 10.1002/14651858.CD008244.pub2.
Jensen T.S., Baron R., Haanpää M. et al. (2011) A new definition of neuropathic pain. Pain, 152(10): 2204–2205.
Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A. et al. (2010) The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care and Research, 62(5): 600–610.
Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. et al. (1990) The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis and Rheumatism, 33: 160–172.
Константин Юрьев
