Гендерные различия в выживаемости и заболеваемости недоношенных новорожденных (мини-обзор зарубежной литературы)

При современных возможностях оказания неонатальной помощи дети, рожденные преждевременно, сегодня имеют гораздо больше шансов выжить, чем в еще недавнем прошлом, однако, как свидетельствуют результаты исследований, младенцы мужского пола в этом плане подвержены значительно большей опасности.

В результате анализа данных исследований EUROPOP (European Program of Occupational Risks and Pregnancy Outcome), FNPS (French National Perinatal Surveys), SSD Registry (Seine-Saint-Denis Experimental Health Certificates), FIVNAT (National IVF Registry: Fe´condation In Vitro National) получены убедительные доказательства того, что в широком диапазоне популяций беременность плодом мужского пола имеет больше шансов закончиться ранее положенного срока (Zeitlin J. et al., 2002). А в недавно опубликованном популяционном продольном когортном исследовании A.L. Kent и соавторы (2011), проанализировав данные за период 1998–2004 гг. о 2549 новорожденных (из них мужского пола — 54,7%), родившихся глубоко недоношенными (в сроке гестации <29 нед) и находившихся в отделениях интенсивной терапии новорожденных, выявили более низкую выживаемость и вероятность возникновения неврологических нарушений в долгосрочной перспективе именно у младенцев мужского пола. При более высокой смертности (р=0,009) у них чаще возникало внутрижелудочковое кровоизлияние III или IV степени (р=0,018), инфекционные осложнения (p=0,008), необходимость терапии стероидами (p=0,037) и оперативных вмешательств (p<0,001) в послеродовый период.

Оценив состояние здоровья этих детей в возрасте 2 и 3 лет (к тому времени наблюдению было доступно более половины из них), исследователи пришли к выводу, что у младенцев мужского пола развитие функциональных нарушений средней и тяжелой степени было более вероятным (р<0,001), кроме того, у них чаще имели место отклонения умственного развития (р<0,001). Разницы между полами в частоте развития церебрального паралича, слепоты и глухоты, однако, не выявлено. У детей, рожденных в сроке гестации 27 нед, гендерные различия в частоте смертности и развития неврологического дефицита в дальнейшем теряли какое-либо значение.

В другом недавнем исследовании отмечено преобладание обширных кровоизлияний в мозжечок у младенцев мужского пола, рожденных глубоко недоношенными и с недостаточной массой тела (McCarthy L.K. et al., 2011).

Стоит отметить, что указанные исследования — не единственные в своем роде: ряд более ранних работ продемонстрировал подобные результаты. Так, в популяционном исследовании S.J. Bacak и соавторов (2005) риск смертности в течение первых 28 дней у младенцев, родившихся с недостаточной массой тела (≤1000 г) был связан со многими материнскими, младенческими и акушерскими факторами, однако наибольший риск неонатальной смертности отмечен у детей, рожденных в более ранний гестационный срок и имевших тяжелые врожденные аномалии. Среди других факторов риска, наряду с возрастом матери (<18 и >34 лет), неправильным предлежанием плода, вагинальными родами и некоторыми другими, отмечен мужской пол младенца.

По данным медицинской статистики Японии за 2005 г., в числе факторов, оказывающих влияние на смертность детей, родившихся с недостаточной массой тела, также указан мужской пол (Itabashi K. et al., 2009). Согласно национальным данным Швеции, мальчики составляют 55–60% детей, рожденных в период 23–32 нед беременности; младенческая смертность наиболее вероятна при родах в сроке 23–24 нед беременности и составляет 60 и 38% среди мальчиков и девочек соответственно (Ingemarsson I., 2003). При изучении в ходе общенационального исследования Нидерландов данных о 1338 детях, рожденных живыми, но глубоко недоношенными (<32 нед) и/или с недостаточной массой тела (<1500 г), установлен одинаковый риск смертности у младенцев обоего пола, однако риск развития затруднений приспособления, не позволяющих достичь оптимального уровня развития и функционирования в последующем, был значительно выше у мальчиков, нежели у девочек (Verloove-Vanhorick S.P. et al., 1989).

E.C. Nwosu и соавторы (1999) в свое время выявили повышенный риск неонатальной смертности сыновей женщин, беременность которых осложнилась преждевременной отслойкой плаценты. В исследовании M. Tikkanen и соавторов (2010), изучивших данные за период 1987–2005 гг. о течении беременности, родов и исходах перинатального периода 4081 ребенка, установили, что преждевременная отслойка плаценты и преждевременные роды при беременности плодом мужского пола происходили чаще (р=0,018), однако разницы в исходах перинатального периода у младенцев обоего пола при преждевременной отслойке плаценты не существовало.

По наблюдениям A. Spinillo и соавторов (1994), младенцы мужского пола, рожденные от матерей с массой тела <50 кг и индексом массы тела <18 кг/м², имеют повышенный риск развития задержки внутри­утробного развития. Курение матери в период беременности является значительным фактором риска задержки роста плода вне зависимости от половой принадлежности, однако эффект этого негативного фактора более выражен у плодов мужского пола.

Описаны гендерные различия в изменениях плацентарного обмена, обусловленных наличием бронхиальной астмы у беременной. При этом установлено, что девочки более склонны реагировать на воздействие данного стрессового фактора задержкой роста, мальчики же имеют более высокий риск смертности (Clifton V.L., 2005).

M.J. Stark и соавторы (2008), в свою очередь, установили существование связанных с принадлежностью к мужскому полу нарушений микрососудистого кровотока и физиологической нестабильности недоношенных новорожденных мужского пола, что, по их мнению, может способствовать повышению заболеваемости и смертности последних.

По результатам ретроспективного анализа L.A. Bracero и соавторов (1996), исследовавших данные о 107 женщинах с одноплодной беременностью, осложненной сахарным диабетом, установлена более высокая частота развития гипогликемии у рожденных ими младенцев мужского пола (относительный риск (ОР) 3,9; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,2–12,5; р=0,011). Сроки пребывания последних в отделении интенсивной терапии новорожденных также были более продолжительными, составив ≥2 дней (ОР 1,8; 95% ДИ 1,1–2,9; р=0,015). Мужской пол (ОР 1,8; 95% ДИ 1,2–2,7; р=0,002) в данном исследовании был расценен как один из основных независимых предикторов неблагоприятного исхода. В другом ретроспективном обзоре данных за период 1981–2006 гг. о 455 случаях одноплодной беременности и прегестационного сахарного диабета, прогрессирующего в сроке беременности ≥22 нед, показан худший исход перинатального периода у новорожденных мальчиков (García-Patterson A. et al., 2011).

D.K. Stevenson и соавторы (2000), проанализировав данные о 3356 новорожденных мальчиках и 3382 девочках с массой тела 501–1500 г, отметили, что смертность среди них в первые 120 дней после рождения составила 22 и 15% соответственно. Мальчики имели более высокий риск развития самых неблагоприятных исходов в неонатальный период (ОР>1,00); на фоне преобладания легочной патологии у них также были распространены внутричерепные кровоизлияния и инфекции мочевыводящих путей. Состояние младенцев мужского пола после рождения было менее стабильным, что нашло отражение в более низкой оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте, более частой потребности в проведении интубации трахеи (OР 1,16) и реанимационных медикаментозных мероприятий (OР 1,40). Результаты анализа данных о 497 младенцах, рожденных с массой тела ≤1250 г, показали, что показатели развития ретинопатии недоношенных, бронхолегочной дисплазии и продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных были значительно лучшими у младенцев женского пола (Deulofeut R. et al., 2007).

В ретроспективном популяционном когортном исследовании данных о 148 234 парах близнецов (мужского, женского пола и разнополых), рожденных живыми в сроке <28; <32 и <36 нед беременности, наиболее высокий показатель преждевременных родов выявлен в парах близнецов мужского пола (родившихся в сроке <28 нед — 4,9%, <32 нед — 12,4%, <36 нед — 40,2%). Коррекция данных с учетом воздействия различных факторов и исключение пар близнецов, рожденных от матерей, которым была проведена медикаментозная индукция родов или кесарево сечение с развитием в последующем осложнений, не повлияли на результаты. Скорригированный ОР составил 1,19 (95% ДИ 1,11–1,27), 1,21 (95% ДИ 1,16–1,26) и 1,09 (95% ДИ 1,07–1,11) соответственно (Tan H. et al., 2004).

В попытке пролить свет на механизмы, лежащие в основе данных наблюдений, ученые высказали несколько предположений, однако причины тому по-прежнему не вполне ясны. Согласно исследованиям, начало половой дифференцировки происходит уже с момента зачатия, при этом отмечено большее число выкидышей плодом мужского пола уже на ранних сроках беременности. По-видимому, наличие Y-хромосомы каким-то образом ассоци­ировано с определенными факторами риска для здоровья (Ingemarsson I., 2003; Kent A.L. et al., 2011). V.L. Clifton (2010) свидетельствует о том, что связанные с полом ребенка различия в функциональной адаптации плаценты могут иметь ключевое значение в развитии и выживаемости плода. Возможно, преждевременные роды при беременности плодом мужского пола связаны с его большей массой тела, а предрасположенность к развитию осложнений обусловлена отличиями биохимических процессов, а также большей выраженностью гипоплазии легких. У детей женского пола, рожденных преждевременно, выброс катехоламинов во время родов, играющий важную роль в защите плода от гипоксии, значительно более высок, что может объяснить лучшую выживаемость девочек, перенесших гипоксию. Существуют доказательства гендерных различий в особенности реагирования мозга на травму, которые могут объяснять различия неврологических результатов, кроме того, ученые предполагают различное реагирование со стороны сердечно-сосудистой системы у детей разного пола (Zeitlin J. et al., 2002; Ingemarsson I., 2003; Kent A.L. et al., 2011).

В целом результаты исследований показывают, что новорожденные, в особенности мужского пола, родившиеся с крайней степенью недоношенности, имеют высокий риск заболеваемости и смертности, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в оказании им медицинской помощи. Примечательно то, что именно на выбор пола будущего ребенка, в отличие от многих других факторов возможного риска для его жизни и здоровья в будущем, повлиять (по крайней мере, естественным путем) человечество не в силах.

Литература

• Bacak S.J., Baptiste-Roberts K., Amon E. et al. (2005) Risk factors for neonatal mortality among extremely-low-birth-weight infants. Am. J. Obstet. Gynecol., 192(3): 862–867.
• Bracero L.A., Cassidy S., Byrne D.W. (1996) Effect of gender on perinatal outcome in pregnancies complicated by diabetes. Gynecol. Obstet. Invest., 41(1): 10–14.
• Clifton V.L. (2005) Sexually dimorphic effects of maternal asthma during pregnancy on placental glucocorticoid metabolism and fetal growth. Cell. Tissue Res., 322(1): 63–71.
• Clifton V.L. (2010) Review: Sex and the human placenta: mediating differential strategies of fetal growth and survival. Placenta, 31 (Suppl.): 33–39.
• Deulofeut R., Dudell G., Sola A. (2007) Treatment-by-gender effect when aiming to avoid hyperoxia in preterm infants in the NICU. Acta Paediatr., 96(7): 990–994.
• García-Patterson A., Aulinas A., Sojo L. et al. (2011) Poorer perinatal outcome in male newborns of women with pregestational diabetes mellitus. Diabet Med., 28(4): 436–439.
• Ingemarsson I. (2003) Gender aspects of preterm birth. BJOG, 110(Suppl. 20): 34–38.
• Itabashi K., Horiuchi T., Kusuda S. et al. (2009) Mortality rates for extremely low birth weight infants born in Japan in 2005. Pediatrics, 123(2): 445–450.
• Kent A.L., Wright I.M., Abdel-Latif M.E.; the New South Wales and Australian Capital Territory Neonatal Intensive Care Units Audit Group (2011) Mortality and Adverse Neurologic Outcomes Are Greater in Preterm Male Infants. Pediatrics, Dec. 19 [Epub ahead of print].
• McCarthy L.K., Donoghue V., Murphy J.F. (2011) Ultrasonically detectable cerebellar haemorrhage in preterm infants. Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed., 96(4): 281–285.
• Nwosu E.C., Kumar B., El-Sayed M., Hollis S. (1999) Is fetal gender significant in the perinatal outcome of pregnancies complicated by placental abruption? J. Obstet. Gynaecol., 19(6): 612–614.
• Spinillo A., Capuzzo E., Nicola S. et al. (1994) Interaction between fetal gender and risk factors for fetal growth retardation. Am. J. Obstet. Gynecol., 171(5): 1273–1277.
• Stark M.J., Clifton V.L., Wright I.M. (2008) Sex-specific differences in peripheral microvascular blood flow in preterm infants. Pediatr. Res., 63(4): 415–419.
• Stevenson D.K., Verter J., Fanaroff A.A. et al. (2000) Sex differences in outcomes of very low birthweight infants: the newborn male disadvantage. Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed., 83(3): 182–185.
• Tan H., Wen S.W., Walker M. et al. (2004) The association between fetal sex and preterm birth in twin pregnancies. Obstet. Gynecol., 103(2): 327–332.
• Tikkanen M., Metsäranta M., Gissler M. et al. (2010) Male fetal sex is associated with earlier onset of placental abruption. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 89(7): 916–923.
• Verloove-Vanhorick S.P., van Zeben-van der Aa D.M., Verwey R.A. et al. (1989) The male disadvantage in very low birthweight infants: does it really exist? Eur. J. Pediatr., 149(3): 197–202.
• Zeitlin J., Saurel-Cubizolles M.J., De Mouzon J. et al. (2002) Fetal sex and preterm birth: are males at greater risk? Hum. Reprod., 17(10): 2762–2768.