Негативні складові діагностично-лікувальної тактики у пацієнтів із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини з летальним наслідком

Вступ

Діагностика та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (ГХЗ ОЧП), особливо у пацієнтів похилого та старечого віку, залишається складною медичною та соціальною проблемою невідкладної абдомінальної хірургії [3, 7, 8]. Це пов’язано з чималою кількістю ускладнень (41–78%) та досить високою летальністю, яка в окремих групах хворих становить 36–92% [2, 5, 10].

Одним із дискусійних питань є вибір етапної діагностично-лікувальної тактики, яка повинна мати обґрунтування з урахуванням резервів пацієнта, етапу та умов надання медичної допомоги, сучасних тенденцій та конкретної реалізації залежно від рівня акредитації закладу, його економічного забезпечення й адекватної комплектації медичних закладів, що надають невідкладну та ургентну медичну допомогу, кваліфікованими фахівцями [1, 4, 6, 9].

Мета: проаналізувати окремі негативні компоненти етапного проведення діагностично-лікувальної тактики у пацієнтів із ГХЗ ОЧП з летальним наслідком.

Об’єкт і методи дослідження

У роботі проаналізовані результати етапної діагностики та лікування 422 пацієнтів із ГХЗ ОЧП з летальним наслідком, які госпіталізовані в ургентному порядку та перебували на лікуванні в хірургічних клініках КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» у 2021 р.

Аналізуючи пацієнтів за структурою першопричини, слід відмітити, що майже у половини з них (40,98%) причиною, що призвела до летального наслідку, була шлунково-кишкова кровотеча (ШКК), серед них більшість спричинена кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу, майже у кожного 7-го причиною летального наслідку був перитоніт, у кожного 8-го — гострі судинні захворювання кишечнику (ГСЗК) та у кожного 14-го — ускладнення перебігу онкологічних захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (табл. 1). Більшість пацієнтів (225; 53,32%) — чоловіки, за віком превалювали хворі похилого та старечого віку (223; 52,84%).

Таблиця 1. Структура причин, стать і вік хворих із ГХЗ ОЧП з летальним наслідком

Клініко-діагностичний алгоритм включав лабораторні, інструментальні та біохімічні методи дослідження.

Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою методів варіативної статистики на персональному комп’ютері «Pentium® Dual-Core CPU E6500» з використанням програмного забезпечення «Міcrosoft Office Professional 2013» та «LibreOffice Calc» на базі «Міcrosoft Windows 10 Pro».

Результати та їх обговорення

Прагматичний аналіз результатів хірургічного лікування пацієнтів із гострими захворюваннями взагалі та ГХЗ ОЧП зокрема не завжди враховує чималу низку суб’єктивних та об’єктивних компонентів досить складного етапного проведення своєчасної та пов­ноцінної діагностично-лікувальної тактики. Саме її вдосконалення в розвинених країнах ґрунтується на нових світових досягненнях, протоколах, гайдлайнах з обов’язковим врахуванням національних особливостей. Однак результати навіть самих бездоганних спеціалізованих ургентних хірургічних центрів сьогодні безпосередньо пов’язані з державною етапною доктриною надання невідкладної допомоги пацієнтам із ГХЗ ОЧП.

Діагностично-лікувальна тактика у пацієнтів із ГХЗ ОЧП ґрунтується на чималій низці взаємозалежних складових, які дозволяють щонайменше чітко і обґрунтовано виділяти серед усієї загальної кількості пацієнтів зі скаргами на біль у черевній порожнині саме ургентних хірургічних хворих та з урахуванням видів госпіталізації розділити рівень медичної допомоги на догоспітальний та госпітальний етап з урахуванням соціально-економічних складових медичної галузі.

КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» у 2021 р. хоча й володіла загальним бюджетом 282 048 346 грн (161 893,2 грн — заробітна плата, 35 616,5 грн — нарахування на заробітну плату, 43 121,4 грн — медикаменти та перев’язувальні матеріали, 4566,0 грн — продукти харчування, 20 098,8 грн — оплата комунальних послуг та енергоносіїв) та видатки на одного бюджетного хворого становили 11 082,01 грн (1694 грн — медикаменти, 179,4 грн — харчування), однак видатки на 1 ліжко-день для харчування становили 22,97 грн, на медикаменти — 216,92 грн, що надзвичайно недостатньо для лікування тяжких хворих, особливо за умови критичного чи ускладненого перебігу патологічного процесу. Залишається предметом постійної дискусії «життя чи смерть» джерела фінансування таких пацієнтів і прагматичні перспективи можливих шляхів вирішення цієї глобальної державної проблеми — надзвичайно високої летальності чи навіть глибокої інтелектуально-соціальної інвалідизації, адже в сучасних умовах світових досягнень у цих хворих є реальні можливості не лише одужання, але й повернення до адекватного життя.

У 2021 р. у лікарню звернулися за медичною допомогою 53 188 хворих, однак порядок госпіталізації у стаціонар ургентних 25 451 пацієнта суттєво відрізнявся: каретою швидкої допомоги (КШД) доставлено 13 897 (54,6%), самозвернення — 5752 (22,6%), транспортна госпіталізація — 5599 (22%), за заявою — 203 (0,8%) хворих. Відмовлено в госпіталізації 9306 пацієнтам, серед причин відмови — направлення на амбулаторне лікування — 4087 (43,9%), відмова хворого від госпіталізації — 2249 (24,2%), відсутність показань до госпіталізації — 915 (9,8%), непрофільні пацієнти — 2055 (22,1%). Причини відмови у госпіталізації 3647 пацієнтам, які були доставлені лікарями та фельдшерами Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, такі: направлення на амбулаторне лікування — 1683 (46,14%), відмова хворого від госпіталізації — 532 (14,59%), відсутність показань до госпіталізації — 419 (11,49%), непрофільні пацієнти — 1013 (27,78%).

Аналізуючи окремі показники летальності серед госпіталізованих для стаціонарного лікування хворих у 2019 р., виявлено, що загальна летальність становила 1221 (4,79%), з них до 1-ї доби — 357 (29,2%), працездатного віку — 546 (46,2%). У той самий час загальна летальність серед ургентно госпіталізованих хворих із ГХЗ ОЧП становила 422 (36,96%), з них до 1-ї доби — 156 (36,96%) та працездатного віку 145 (34,36%) відповідно.

Саме тому нами проаналізовані результати етапної діагностики та лікування 422 пацієнтів із ГХЗ ОЧП з летальним наслідком, які госпіталізовані в ургентному порядку та перебували на лікуванні в хірургічних клініках КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» у 2021 р.

Аналіз розподілу пацієнтів за терміном госпіталізації з моменту захворювання до медичного стаціонару виявив, що майже половина (191; 45,26%) пацієнтів госпіталізована через 1 добу з моменту захворювання, майже кожен 5-й — 96 (22,75%) — через 2 доби, до 12 год — лише 41 (9,72%) та в період 12–24 год — лише 94 (22,27%) пацієнти (табл. 2). Оцінка стану пацієнтів за ступенем операційно-анестезіологічного ризику за шкалою Американської асоціації анестезіологів (American Society of Anesthesiologists — ASA) виявила, що 56 (13,27%) пацієнтів мали IV, 107 (25,36%) — ІІІ, 132 (31,28%) — ІІ і лише 126 (29,86%) — І ступінь операційного ризику.

Таблиця 2. Тривалість захворювання до госпіталізації

Результати комплексної патогенетично обґрунтованої діагностично-лікувальної тактики, і не лише у хворих із ГХЗ ОЧП, безпосередньо пов’язані з рівнем медичного забезпечення на догоспітальному та госпітальному етапах. Одним із компонентів оцінки вчасності та якості медичної допомоги на догоспітальному етапі є термін доїзду КШД до пацієнта. Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» хворі можуть розраховувати на приїзд КШД в межах 10-хвилинної транспортної доступності в містах, однак аналіз отриманих результатів у пацієнтів засвідчив, що лише до 55 (13,03%) хворих КШД приїхала до 10 хв, термін доїзду до 176 (41,71%) пацієнтів був у проміжку від 10 хв до 1 год і, що особливо насторожує, до 191 (45,26%) пацієнта термін доїзду КШД перевищив 1 год (табл. 3).

Таблиця 3. Тривалість доїзду КШД до хворого

Можливо, одним із пояснень такого неадекватного виконання наказу є негативна укомплектованість столичної екстреної медичної допомоги, адже в Києві у 2021 р. медична допомога лікарями на догоспітальному етапі надавалася недоукомплектованими лікарськими кадрами на 29,7%, кожен 4-й лікар — пенсійного віку, відсутність атестації у кожного 7-го лікаря, плинність лікарів становила 15,92% за рік (основна причина звільнення 52,46% — за власним бажанням). Подібна ситуація має місце і в Україні загалом: надання екстреної медичної допомоги здійс­нюється за недоукомплектованості кадрів на 23,07% (не вистачає кожного 4-го), не вистачає 41,09% лікарів, 18,49% молодших спеціалістів з медичною освітою (фельдшери, медсестри), 20,54% водіїв КШД.

Яскравим прикладом неефективної укомплектованості лікарями екстреної медичної допомоги в Києві та їх заміни на фельд­шерів є результати аналізу помилок діагностики та лікування на догоспітальному етапі. Так, серед 422 пацієнтів, з яких шок відмічено у 283 (67,07%), при госпіталізації лікарями комплексну протишокову терапію виконано у 72 (94,74%) з 76 пацієнтів, тоді як при госпіталізації фельдшерами — лише у 9 (4,35%) з 207 пацієнтів (табл. 4).

Таблиця 4. Наявність шоку у хворих із летальним наслідком

Тобто фельдшерами недостатньо виконуються на догоспітальному етапі основні складові протоколу, який дозволяє проводити не лише обґрунтовану диференційну діагностику при ГХЗ ОЧП, але й надавати таку необхідну та своєчасну медичну допомогу, особливо за умови ускладненого перебігу патологічного процесу шоком чи критичним станом.

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» в Україні мали створити в закладах, що надають ургентну допомогу, багатофункціональне відділення екстреної медичної допомоги (Emergency department). Однак, аналізуючи укомплектованість кадрами КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» на 31.12.2021 р., на відміну від загального недоукомплектування лікарями на 11,1% та середнім медичним персоналом на 9,2%, на приймальному відділенні недоукомплектованість лікарями становить 34,88%, а середнім медичним персоналом — 20,11% (табл. 5).

Таблиця 5. Укомплектованість медичними кадрами КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги»

Соціально-економічні та тактико-стратегічні фактори потребують на сучасному етапі надання екстреної медичної допомоги пріоритетного переосмислення та обґрунтованої трансформації, адже вони суттєво ускладнюють своєчасну діагностику різноманітних захворювань, чим не створюють очікуваних позитивних передумов щодо ефективного та своєчасного надання необхідної комплексної медичної допомоги. Саме тому, незважаючи на проведення сучасного комплексного стаціонарного лікування 422 пацієнтів із ГХЗ ОЧП з летальним наслідком, тяжкість стану при госпіталізації призвела до летальності протягом 1-ї доби у 160 (37,91%) хворих. У структурі додобової летальності ШКК зареєстрована у 90 (21,33%), перитоніт — у 10 (2,37%), ГСЗК — у 10 (2,37%), ускладнення перебігу онкологічних захворювань ШКТ — у 17 (4,03%), різні причини — у 33 (7,82%) пацієнтів, а післядобова летальність становила 83 (19,67%), 62 (14,69%), 41 (9,72%), 13 (3,08%), різні причини — 63 (14,93%) хворих відповідно (рисунок).

Рисунок. Структура летальності у пацієнтів із ГХЗ ОЧП

Таким чином, результати аналізу етапної діагностики та лікування 422 пацієнтів із ГХЗ ОЧП з летальним наслідком виявили чималу низку взаємозалежних медико-соціальних та фінансово-економічних складових, які потребують системної трансформації та прагматичного вирішення. Адже розрахунок на суто медичне вирішення нагальних проблем сучасної ургентної допомоги взагалі та допомоги хірургічним пацієнтам, зокрема за досвідом провідних держав світу, не призведе до отримання швидкого та бажаного результату.

Висновки

1. Серед причин, які призвели до летального наслідку у пацієнтів із ГХЗ ОЧП: ШКК у 173 (41%) пацієнтів, перитоніт — у 72 (17,6%), ГСЗК — у 51 (12,09%), ускладнення онкологічних захворювань травного каналу — у 30 (7,11%); а за віком превалювали хворі (223 (52,84%)) похилого та старечого віку, здебільшого чоловіки (225 (53,32%)).

2. Аналіз структури госпіталізації в стаціонар ургентних 25 451 хворого виявив, що лише 13 897 (54,6%) пацієнтів було доставлено КШД, 5752 (22,6%) пацієнти звернулися самостійно, 5599 (22%) пацієнтів було доставлено немедичним транспортом, а серед причин відмови пацієнтам, доставленим лікарями та фельдшерами Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, були: направлення на амбулаторне лікування — 1683 (46,14%), непрофільні пацієнти — 1013 (27,78%), відмова хворого від госпіталізації — 532 (14,59%), не виявлено показань до госпіталізації — 419 (11,49%).

3. Аналіз розподілу пацієнтів за терміном госпіталізації з моменту захворювання до медичного стаціонару виявив, що 287 (68,1%) пацієнтів госпіталізовано через 1 добу з моменту захворювання, а за ступенем операційно-анестезіологічного ризику за шкалою ASA кожен третій (107 (38,63%)) хворий мав ІІІ та IV ступінь.

4. У Києві у 2021 р. медична допомога надавалася недоукомплектованими лікарськими кадрами на догоспітальному етапі на 29,7%, на госпітальному етапі — 34,78%, а заміна на догоспітальному етапі лікарів на фельдшерів призвела до надання комплексної протишокової терапії лише у 9 (4,35%) з 207 пацієнтів.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Стаття є фрагментом науково-дослідної роботи на тему «Розробка та вдосконалення діагностично-лікувальної тактики у хворих з гострими захворюваннями органів черевної порожнини, що ускладнилися перитонітом» (№ державної реєстрації 0118U001029).

Список використаної літератури

• 1. Державний заклад «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України». Звіт про медичні кадри. medstat.gov.ua/ukr/statdan.html.
• 2. Полянський І.Ю., Мороз П.В., Москалюк В.І. та ін. (2017) Лікування перитоніту — шлях від доказової до персоналізованої медицини. Харківська хірургічна школа, 1(82): 59–63.
• 3. Матеріали ХХІV з’їзду хірургів України: Зб. наук робіт. Відповідальний за випуск О.Ю. Усенко. Київ, Клін. хірургія, 2018. 596 с.
• 4. Снегирев Ф.Г. (2019) Поступ і майбуття української хірургії. Укр. мед. журн., 1(1)(129): www. umj.com.ua/article/138400/postup-i-majbuttya-ukrayinskoyi-hirurgiyi.
• 5. Фомін П.Д., Матвійчук О.Б. (2017) Третинний перитоніт як проблема абдомінальної хірургії. Клінічна хірургія, 11(908): 77–79.
• 6. Berrios-Torres S.I. (2017) Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. J. Am. Med. Assoc. Surgery, 152(8): 784–791.
• 7. Burcharth J., Abdulhady L., Danker J. et al. (2019) Implementation of a multidisciplinary perioperative protocol in major emergency abdominal surgery. Eur. J. Trauma Emerg. Surg., DOI: 10.1007/s00068-019-01238-7.
• 8. Fang X., Wang Z., Yang J. et al. (2018) Clinical Evaluation of Sepsis-1 and Sepsis-3 in the Intensive Care Unit. Chest, 153(5): 1169–1176.
• 9. Dobson G.P. (2020) Trauma of major surgery: A global problem that is not going away. Int. J. Surg., 81: 47–54. doi: 10.1016/ j.ijsu.2020.07.017.
• 10. Nally D.M., Sørensen J., Valentelyte G. et al. (2019) Volume and in-hospital mortal-ity after emergency abdominal surgery: a national population-based study. BMJ Open, 9(11): e032183. DOI: 10.1136/bmjopen-2019-032183.

Надійшла до редакції/Received: 01.06.2022
Прийнято до друку/Accepted: 06.06.2022