Травматичні ушкодження: клінічна настанова NICE-2022 з реабілітації

Травматичні ушкодження займають важливе місце серед причин захворюванос­ті та ранньої смертності, особливо у працездатного населення. Потреби в реабілітації осіб різних вікових і соціальних груп відрізняються, що зумовлено відмінностями функціональних очіку­вань і пріоритетів. Травма здатна негативно впливати на якість життя як фізично, так і психологічно, ускладнюючи рух, призводячи до розвитку хронічного больового синдрому, порушень дихання і ковтання, здатності приймати їжу і мовленнєвих функцій, спілкування і змін чутливості, створюючи передумови для тривожно-депресивних та інших психологічних розладів з подальшими соціальними і фінансовими наслідками.

18 січня 2022 р. Національним інститутом охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Великобританія, опубліковано настанову з реабілітації після травматичних ушкоджень — будь-яких серйозних або незначних травм, які потребують госпіталізації. Перелік вказаних порушень включає травми опорно-рухового апарату, внутрішніх органів і нервів, пошкодження м’яких тканин, ушкодження хребта, реконструкцію кінцівки та втрату кінців­ки. У поданих рекомендаціях охоплено питання комплексної реабілітації, включаючи діагностику, планування реабілітаційних програм, фізичну, психологічну та когнітивну реабілітацію, програми відновлення при специфічних травмах, координацію цього проце­су в лікарні, амбулаторно і на етапі ресоціалізації [4]. Нижче наведено ключові розділи настанови, присвячені загальним положенням початкової оцінки та визначенню напрямів реабілітації в межах компетенцій фахівців мультидисциплінарної коман­ди, а також основні положення з фізичної, когнітивної та психологічної реабілітації після перенесеної травми.

Початкова оцінка і ранні втручання в осіб з комплексними потребами в реабілітації

1. Враховувати, що тяжкість травматичного ушкодження не обов’язково корелює зі складністю потреб людини в реабілітації. Тому вплив травми на всіх етапах надання допомоги варто оцінювати з позиції особистісно-орієнтованого, індивідуального і цілісного підходів.

2. Після отримання травми з моменту госпіталізації оцінити потреби людини в реабілітації як невід’ємної частини лікування. Це може включати наступне:

• обговорення результатів оцінки ранньої реабілітації з пацієнтом та членами його сім’ї або опікунами (за потреби);
• допомога у формуванні бажаної мети реабілітації для прийнят­тя спільного рішення щодо подальших консервативних або хірургічних варіантів лікування;
• залучення фахівців з реабілітації (оптимально — включаючи консультанта з реабілітації) разом із бригадами невідкладної допомоги для обговорення наслідків реабілітації залежно від різних консервативних та хірургічних варіантів відновлення.

3. Всі практикуючі лікарі, які здійснюють догляд за людиною, мають забезпечувати психологічну та емоційну підтримку особам з психічними розладами та/або когнітивними порушеннями внаслідок травми. За потреби звернутися за додатковою підтрим­кою та/або порадою до психологічних служб.

4. Після травми:

• не зволікати з невідкладним лікуванням для найшвидшого початку реабілітації (зокрема, для збереження рухової активнос­ті);
• починати реабілітацію за умов готовності та здатності людини до участі в цьому процесі.

5. Забезпечити доступ до реабілітації:

• до оперативного втручання для підтримки функції дихання та функціональних здібностей (якщо операція відкладається) і
• якомога швидше після операції (найкраще — не пізніше наступного дня).

6. Якомога швидше після травми оцінити, як фізичні вади людини можуть вплинути на її здатність виконувати повсякденні справи.

7. Якнайшвидше після травми оцінити наявність когнітивних або появу нових порушень, змін слуху, зору, обмеження можливос­тей підтримувати спілкування чи емоційні труднощі, які можуть вплинути на подальшу здатність до реабілітації та  повсякденну діяльність. За необхідності спрямовувати пацієнтів до фахівців з трудотерапії, психологічної реабілітації, мовленнєвої терапії та логопедичної корекції.

8. Для стимуляції рухових функцій використовувати відповідне обладнання (наприклад засоби для підтримки ходи та переносу) і захисту (шини або ортези).

9. Обговорити з людиною її раціон та харчові звички, включаючи масу тіла, споживання будь-яких оздоровчих добавок, вітамі­нів, мінералів, висококалорійних напоїв.

10. Переконатися у здатності пацієнта безпечно ковтати.

11. Оцінити ризик недоїдання, наприклад, використовуючи Педіатричний скринінговий інструмент недостатності харчування (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics — STAMP) у дітей та підлітків віком до 16 років та Універсальний скринінговий інструмент оцінки недоїдання (Malnutrition Universal Screening Tool — MUST) для дорослих.

12. Відстежувати прийом їжі та масу тіла людини протягом всього періоду перебування в лікарні, забезпечуючи підтримку харчування відповідно до рекомендацій NICE з харчування для дорослих [3] і, за необхідності, направляти пацієнта на огляд до спеціаліста-дієтолога.

13. Після отриманої травми оцінити захищеність дітей, підліт­ків та дорослих пацієнтів вразливих категорій, враховуючи будь-які відомі або передбачувані фактори невипадкових травматичних ушкоджень.

Оцінка потреб в реабілітації фахівцями мультидисциплінарної команди

1. Мультидисциплінарна команда забезпечує проведення повної індивідуальної та цілісної оцінки реабілітаційних потреб спільно з пацієнтом і членами його родини або опікунами (за необхідності) за такими напрямами:

• фізичне функціонування;
• когнітивне функціонування;
• психологічне функціонування.

2. Разом з комплексною діагностикою мультидисциплінарна команда здійснює спеціалізовану оцінку при травмах:

• кінцівки;
• нервів;
• хребта;
• грудної клітки.

3. Завжди враховувати механізм травми та імовірність у пацієнта травми голови. Брати до уваги, що симптоми черепно-мозкової травми можуть бути незначними, і це може потребувати регулярного скринінгу. За наявності клінічних проявів направити пацієнта на огляд до фахівця з досвідом реабілітації осіб з черепно­-мозковими травмами. Також див. рекомендації NICE щодо травм голови [2].

4. Мультидисциплінарна команда, яка оцінює потреби людини в реабілітації на лікарняному етапі, має включати медичних працівників та практиків з досвідом реабілітації осіб після травматичних ушкоджень. Залежно від характеру травми, діагностичних та лікувальних можливостей, віку людини та інших вже існуючих проблем зі здоров’ям або наданням допомоги, до складу багатопрофільної команди можуть входити наступні фахівці:

• хірурги, спеціалісти з реабілітаційної медицини, фахівці з інтенсив­ної терапії, спеціалісти з догляду за людьми похилого віку та/або педіатри (за необхідності);
• суміжні медичні працівники, такі як ерготерапевти, фізіотерапевти, дієтологи, ортопеди та логопеди;
• практичні психологи;
• медичні сестри;
• ігрові терапевти;
• фармацевти;
• координатор з ведення травматичних ушкоджень та/або координа­тор з реабілітації;
• при плануванні виписки:

− соціальний працівник;
− координатор виписки.

5. Мультидисциплінарна команда має оцінити потреби люди­ни в реабілітації якомога швидше після отриманої травми на етапі вжиття заходів з оптимізації здатності пацієнта брати участь у цьому процесі. Вказане включає наступне:

• контроль болю;
• усунення інфекційних ускладнень;
• усунення гострої сплутаності свідомості або марення;
• турбота про психологічне благополуччя;
• надання слухових апаратів, окулярів, зубних протезів та інших ортодонтичних приладів;
• доступ до засобів зв’язку (за потреби);
• доступ до перекладачів (наприклад для людей, які не володіють потрібною мовою);
• наявність можливостей забезпечення контролю абстинентних явищ при наркотичній або алкогольній залежності;
• відновлення тривалого прийому ліків для підтримки фізичного та психічного здоров’я.

6. Враховувати можливість впливу травматичних ушкоджень на статеву функцію, обговорити це питання з пацієнтом під час огляду та оцінки, пропонувати консультацію відповідного спеціаліс­та, а також психологічну підтримку.

7. Для осіб зі зниженою когнітивною здатністю провести оцінку потреб в реабілітації на основі принципів прийняття рішень з позиції пацієнта, враховуючи відповідні рекомендації NICE [1].

8. У межах оцінки потреб в реабілітації фахівці мультидисциплінарної групи мають уточнити інформацію щодо особливостей життя пацієнта до моменту травми, зокрема:

• походження, особиста історія, стосунки, робота, освіта, значуща діяльність, духовність, а також хобі та інтереси;
• звична повсякденна діяльність, включаючи рух та іншу фізич­ну активність;
• мотиваційні фактори, такі як спосіб життя, попередні здіб­нос­ті, майбутні прагнення, пріоритети та основні цінності.

9. Мультидисциплінарна команда має приділити достатньо часу для:

• підтримки зв’язку з клінічною командою, яка забезпечує лікуван­ня будь-яких раніше існуючих у людини захворювань або станів, які можуть вплинути на реабілітацію;
• вичерпної оцінки потреб у реабілітації, яка має включати деталь­ний аналіз травм, ушкоджень, цілей та ймовірних потреб у реабілітації та
• спільного обговорення результатів для уникнення повторних опитувань та підвищення ефективності діагностичного процесу.

10. Під час обговорення потреб у реабілітації з пацієнтами, членами їх сімей або опікунами (за потреби):

• виявляти чуйність, оскільки біль, розгубленість, втома і травма можуть ускладнювати усвідомлення та запам’ятовування;
• надавати людям достатньо часу для усвідомлення інформації про власні травми та варіанти реабілітації для полегшення їх адаптації та більш повного включення в процес відновлення;
• якщо пацієнт запитує про імовірний довгостроковий прогноз, визнати обмеження можливостей, передбачити майбутні зміни; вказане питання слід обговорювати з хворим лише після вичерпної комплексної оцінки.

11. Для аналізу потреб у реабілітації та визначення необхідності раннього направлення в спеціалізовані реабілітаційні відділен­ня використовувати перевірені інструменти (наприклад Шкалу складності реабілітації (rehabilitation complexity scale — RCS), Інструмент категоризації пацієнтів (patient categorisation tool — PCAT), Контрольний список комплексних потреб (complex needs checklist — CNC) або Скринінг постреанімаційного синд­рому (post-ICU presentation screen — PICUPS)).

12. Регулярно переглядати (використовуючи клінічну оцінку та перевірені інструменти) потребу у направленні на спеціалізовану реабілітацію або необхідність інших напрямів відновлення.

Оцінка фізичного функціонування

13. У межах визначення реабілітаційних потреб після травматич­ного ушкодження багатопрофільна команда має оцінити стан людини до отримання травми та поточне фізичне функціонування, включаючи наступне:

• оцінка больового контролю, що могло би дозволити розпочати реабілітацію;
• комплексна оцінка нервово-м’язової системи для виявлення фізичних порушень, таких як пошкодження нервів, м’язовий дисбаланс та проблеми пропріоцепції;
• оцінка функції верхніх і нижніх кінцівок, впливу травми на здатність людини рухатися і використовувати засоби для ходьби (за потреби);
• оцінка та реєстрація діапазону рухів для кожного ураженого суглоба;
• виявлення будь-яких проблем з рівновагою, запаморочення та інших вестибулярних симптомів (наявних або нових), виключен­ня доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення та травми голови;
• якщо травма виникла внаслідок падіння, запитати про попередні падіння і визначити ризик падінь відповідно до розділу про багатофакторну оцінку ризику в рекомендаціях NICE (CG161);
• оцінка наявних або нещодавно набутих порушень зору чи  слуху;
• визначення наявності нових труднощів у спілкуванні та мовленні;
• оцінка здатності до самостійних переміщень (наприклад можливість переходити з положення лежачи до сидячи та з положення сидячи до вертикального);
• оцінка здатності рухатися та рівня аеробної фізичної підготовки та/або толерантності до фізичних навантажень;
• оцінка стану догляду за шкірою, догляду за ранами та конт­ро­лю зони тиску;
• для дітей та молоді — визначення попереднього рівня розвит­ку та функціонування.

14. Направити пацієнта на експертну оцінку, якщо багатопрофільна команда не має відповідних навичок або досвіду для проведен­ня необхідної діагностики. Наприклад:

• визначити, коли і як слід використовувати шини та ортези, беручи до уваги, що пацієнтам зі складними травматичними ушкодженнями можуть знадобитися спеціальні шини або ортези;
• якщо у пацієнта проведено зовнішню фіксацію при переломах нижніх кінцівок;
• якщо відмічені втрата чутливості або пошкодження нерва.

15. Визначити наявність у пацієнта факторів, які можуть вплинути на його здатність до участі в реабілітації. Вказане може включати наявність порушень рівноваги та координації (нейровестибулярні розлади), а також нещодавню втрату зору або слуху. За необхідності направити пацієнта на спеціалізований огляд та лікування. Також розділ щодо раптової або швидкої втрати слуху викладено у відповідній настанові (NG98).

Оцінка когнітивного функціонування

Враховувати, що нижченаведені рекомендації не стосуються оцінки або специфічних реабілітаційних заходів для осіб із черепно­-мозковими травмами.

16. Зважати на те, що навіть за відсутності в анамнезі травми головного мозку порушення когнітивного функціонування внаслідок психологічного шоку і травми є поширеним явищем при травматичних ушкодженнях.

17. У межах реабілітаційних потреб після травматичного ушкодження багатопрофільна команда має оцінити будь-які прояви когнітивних змін, наприклад:

• сплутаність свідомості;
• дезорієнтація;
• уповільнене мислення та/або уповільнене усвідомлення інформа­ції;
• абстиненція;
• порушення пам’яті;
• збудження;
• комунікативні, мовленнєві зміни (наприклад абстиненція або вибірковий мутизм).

18. Якщо після отриманої травми у пацієнта виявлено когнітивні зміни, дослідити інші можливі причини, зокрема:

• наявні когнітивні порушення або деменція (також див. рекомендації NG97);
• делірій (наприклад на тлі зловживання алкоголем або інши­ми наркотичними речовинами, фармакотоксичність або сплутаність свідомості, пов’язана з вживанням опіатів; інфекційний процес, сепсис, гіпоксія; див. рекомендації CG103);
• поведінкові порушення або труднощі з навчанням (викладено в рекомендаціях NG11);
• черепно-мозкова травма (зміни можуть не відображатися на скануванні в гострий період, тому за явної підозри необхідні додаткові дослідження).

19. Якщо після отриманої травми людина має проблеми з когнітивним функціонуванням, а потенційні причини, зазначені в попередньому пункті (18), були виключені, оцінити наступне:

• орієнтація в часі, місці, у власній особистості та ситуації;
• здатність виконувати прості інструкції;
• здатність запам’ятовувати інформацію та правильно її відтворюва­ти через короткий проміжок часу.

20. Якщо оцінка, проведена відповідно до пункту 19, вказує на наявність когнітивних труднощів, направити пацієнта, залежно від ситуації, до фахівця з трудотерапії, практикуючого психолога (оптимально — нейропсихолога) або логопеда для проведен­ня спеціалізованої когнітивної діагностики.

Оцінка психологічного функціонування

21. Для оцінки реабілітаційних потреб після отриманої травми багатопрофільна команда при опитуванні пацієнта має виключи­ти наявність психологічних та психосоціальних факторів ризику, зокрема:

• актуальні порушення психічного здоров’я або відомості про них в минулому (тривожні розлади або депресія);
• психічні захворювання або лікування, призначене психіатром, нині або раніше;
• черепно-мозкова травма в анамнезі;
• відомості про самопошкодження або суїцидальні спроби;
• будь-який досвід домашнього насильства або жорстокого поводження;
• будь-які побоювання з приводу безпеки (якщо це дитина або вразлива доросла людина);
• надмірне споживання алкоголю або рекреаційне вживання наркотичних речовин;
• обставини травмування, наприклад самопошкодження або насильницький злочин;
• соціальні фактори, які вказують на те, що людина може потребува­ти додаткової підтримки, наприклад, якщо вона соціально ізольована, бездомна, є біженцем чи недавнім мігран­том, якщо їй важко читати чи розмовляти зрозумілою для оточуючих мовою, або якщо вона має проблеми з навчан­ням чи інші потреби.

22. У межах оцінки потреб у реабілітації, окрім ознак гострої реакції на стрес, визначити індикатори психологічних порушень, включаючи відсутність залучення до реабілітаційного процесу. Враховувати будь-які психологічні та психосоціальні фактори ризику (пункт 22) і за необхідності направляти пацієнта на психодіагности­ку до практикуючого психолога (з відповідним досвідом у сфері фізичної травми та реабілітації) або до фахівця психіатричної групи для узгодження плану та задач реабілітації.

Фізична реабілітація

Фізична реабілітація: ранні втручання та принципи

1. Для підтримки та покращення функції м’язів, сили та діапазону рухів забезпечити пацієнту виконання персоналізованого комплексу вправ якомога швидше після отриманої травми.

2. Активно підтримувати людину в подоланні больових відчут­тів, забезпечуючи належну анальгезію для успішного продовжен­ня реабілітаційного процесу.

3. Враховуючи ряд факторів, таких як вік, рівень розвитку, когнітивні здібності, будь-які труднощі в спілкуванні та рідну мову пацієнта, обрати відповідну шкалу визначення болю.

4. За необхідності надати людині допоміжні засоби, шини або ортези для підтримки діапазону рухів або захисту від травмування (наприклад ортез для гомілковостопного суглоба, ортез для колінного суглоба або ортез для хребта).

5. Визначаючи частоту та інтенсивність призначених вправ, спиратися на клінічні висновки та досвід, оскільки це є життєво важливим для успіху реабілітаційних втручань і залежить від індивідуаль­них потреб та завдань.

6. Перед початком вправ з навантаженням враховувати можли­ві наслідки артеріальної гіпотензії (наприклад постуральна гіпотензія або вазовагальне синкопе) і стежити за симптомами гіпотензії у людини.

7. Убезпечити пацієнта від негативних наслідків низького артеріаль­ного тиску та втрати постуральних рефлексів шляхом:

• оптимізації положення в ліжку та використання протиемболіч­них компресійних панчох;
• підтримки достатнього рівня зволоження;
• контролю лікарських засобів, які отримує пацієнт;
• використання абдомінальних фіксаторів і поверхонь з нахилом.

8. Враховувати, що ушкодження, які потребують інтубації або пов’язані з травмою обличчя, набряком, втратою зубів, можуть зумовлювати порушення голосу, зменшення розбірливості мови та/або труднощі з ковтанням. Якомога швидше направляти пацієн­та до відповідних спеціалістів у разі потреби (щелепно-лицьовий хірург, стоматолог, отоларинголог, логопед).

9. Сприяти самостійності людини в повсякденному житті, зокрема в особистій активності, за необхідності направляти пацієн­та до фахівців з трудотерапії.

Ранні навантаження

10. Лікарі-хірурги за першої можливості мають визначити обмежен­ня пацієнта у ваговому навантаженні, інформуючи про це багатопрофільну реабілітаційну команду, пояснюючи причини вагових обмежень, які обмеження мають бути встановлені і на який термін.

11. Якнайшвидше розпочинати програму вправ з навантажен­ням, включаючи ігрові вправи для дітей та підлітків, для стимуляції та підтримки постуральних рефлексів, м’язової маси, сили м’язів та їх функціональності.

12. У пацієнтів з травмами нижніх кінцівок розпочинати програ­му цілеспрямованих вправ з навантаженням, включаючи ігрові вправи для дітей та молоді, для розширення діапазону рухів ураженого(их) суглоба(ів), покращення активності м’язів, збільшення сили та підтримки їх балансу. Виконуючи вправи з навантаженням, прагнути розвитку функціональних можливостей людини (рухливість, здатність переходити з положення сидячи в положення стоячи, здатність виконувати бічний крок).

Аеробні та зміцнювальні вправи

13. Якнайшвидше після отриманої травми розпочинати програ­му вправ, спрямовану на відновлення фізичної активності, рівноваги, пропріоцепції та вестибулярної функції незалежно від віку людини, стадії реабілітації або комбінації отриманих травм. Програми вправ:

• можуть проводитися індивідуально або в групі;
• мають включати комплекс тренувань на опірність, вправи на зміцнення м’язів тулуба та загальну аеробну активність;
• за потреби можуть включати індивідуальні тренування на рівновагу;
• мають поєднуватися зі звичною ігровою активністю дітей;
• повинні бути адаптовані до потреб і цілей людини (частота занять та вправи).

14. При узгодженні загального плану реабілітації та проміжних етапів продовжувати програму аеробних вправ.

15. Для пацієнтів з обмеженою рухливістю нижніх кінцівок або нерухомістю після травми призначати програму аеробного тренування для верхньої частини тіла або вправи сидячи.

16. Адаптувати програму аеробних вправ відповідно до інтере­сів людини, залежно від характеру отриманих травм, забезпечуючи цим більшу прихильність до програми відновлення.

17. Не відмовляти літнім людям з травмами від реабілітаційних програм аеробних вправ.

18. Після виписки з лікарні пропонувати пацієнтам домашню програму тренувань, яка включає аеробні та зміцнювальні вправи, відстежуючи зміни в стані людини в амбулаторних умовах або на прийомі у лікуючих фахівців.

Хода: навчання і перенавчання

19. Для осіб, які не можуть утримувати вагу (через обмеження, зумовлені клінічним станом), якомога швидше після отриманої травми розпочинати програму фізичних вправ для зменшен­ня впливу відсутності навантаження та оптимізації переходу до вправ на тренування ходи.

20. Якнайшвидше після травмування і досягнення людиною стану, що дозволяє утримувати вагу, розпочинати програму перенавчан­ня ходи, яка:

• спрямована на відновлення моделей ходи;
• включає пасивну розтяжку та ряд рухових вправ;
• зменшує негативний вплив відсутності навантаження на сугло­би та м’язи.

21. Для осіб, які потребують періоду з відсутнім навантаженням після отриманої травми:

• якомога швидше оцінити ступінь м’язової слабкості та діапа­зон рухів у суглобах після завершення періоду без навантажен­ня та
• розпочати програму вправ, спрямовану на зміцнення м’язів і тренування ходи.

Мануальна терапія та підтримка діапазону рухів суглобів

22. Призначати програму пасивних, активних допоміжних або активних рухових вправ для всіх уражених суглобів.

23. Додатково до стандартної програми рухових вправ признача­ти комплекс цілеспрямованих технік на розтягування.

24. Якщо людина не може самостійно виконувати вправи на підтримку діапазону рухів, пропонувати використання пристро­їв з контрольованими рухами для полегшення діапазону рухів у колінних і гомілковостопних суглобах.

Шинування та ортези

25. Регулярно перевіряти використання лонгет, обережно збільшуючи тривалість використання шини, щоб переконатися, що її використання все ще доречне і не викликає ускладнень (травмування нервів або розвитку пролежнів).

26. Переконатися, що пацієнт, члени його родини або доглядачі знають, як надівати та знімати ортези та шини, коли їх використовува­ти, за яких обставин звертатися за порадою.

27. У пацієнтів з переломами нижніх кінцівок або травмами нервів використовувати ортези, якщо існує ризик втрати рухливості гомілковостопного суглоба.

28. Пацієнтам із зовнішньою фіксацією при переломах нижніх кінцівок для збереження рухів гомілковостопного суглоба проводять спеціалізоване шинування.

29. Відстежувати вплив тиску на шкіру ортезами або шиною, особливо в осіб зі зниженою шкірною чутливістю та/або нещодавно проведеною трансплантацією шкіри. За потреби звертатися за консультацією до фахівців з оцінки життєздатності тканини та/або спеціалістів з пластичної хірургії.

30. Враховувати, що ортези для хребта (шийні коміри та орте­зи для торако-люмбального відділу хребта) можуть погано переноситися деякими людьми, особливо літнього віку, або під час марення, з когнітивними порушеннями або деменцією.

31. Якщо застосування ортезів для хребта викликає ускладнен­ня (біль, пролежні, утруднення ковтання або дихання) або значно впливає на здатність людини займатися реабілітаційними вправами, необхідно повідомити про це фахівців-хірургів.

32. Якщо для іммобілізації та захисту суглобів використовуються шини або скоби, уникати положень, які можуть призвести до втрати функції або розвитку інших ускладнень в майбутньому.

33. Пацієнтам із травмами верхніх кінцівок, які обмежують діапа­зон рухів в руках і пальцях, якомога раніше пропонувати виготовлені на замовлення (термопластичні) шини для збережен­ня діапазону рухів. За необхідності направляти пацієнтів зі складними травмами кисті до фахівця з мануальної терапії.

Лікування набряків та контроль формування рубцевих змін

Набряки

34. Попередити людину про розвиток набряків після отриманої травми. Пояснити важливість відстеження щоденних змін набрякових явищ, звернути увагу на можливі ознаки або симптоми, які потребують негайного звернення до лікаря.

35. Виключити інші можливі причини розвитку несподіваного набряку (наприклад тромбоз глибоких вен) і за необхідности провести відповідні обстеження.

36. Для запобігання і зменшення післятравматичного набряку розпочинати програму вправ для покращення кровообігу та  піднімати уражену кінцівку, використовуючи підйомні опори для ніг.

37. Розглянути доцільність накладання компресійної пов’язки під наглядом спеціаліста, наприклад фахівця з мануальної терапії.

Контроль формування рубців

38. Допомагати людині знизити чутливість до травми, заохочуючи її:

• подивитися на уражену ділянку;
• обережно торкнутися ураженої ділянки;
• рухати ураженою кінцівкою.

39. Для дітей та підлітків лікарняне ліжко має залишатися «безпечним» місцем. Тому виконання потенційно болісних втручань, зокрема масажу, варто проводити за можливості подалі від ліжка.

40. Запевнити людину, що неприємні відчуття (наприклад біль і свербіж) в ділянці ран або пошкоджень шкіри після отрима­них травм є нормальним явищем і можуть змінюватися в процесі одужання.

41. Обговорити і надати інформацію про лікування шрамів, наприклад, щодо необхідності уникати потрапляння на ділянку рани прямих сонячних променів протягом 1 року та доречності використання рекомендованих пом’якшувальних засобів.

42. Для десенсибілізації ураженої ділянки та збільшення рухливос­ті тканин забезпечити програму масажу рубцевої тканини після загоєння рани.

43. Пацієнтів з ускладненим перебігом формування рубців, наприклад при розвитку гіпертрофії або контрактури між суглобами, направляти на спеціалізоване лікування.

44. Якщо отримані травми та формування шрамів вкрай негатив­но впливають на психологічний стан людини, варто напра­вити пацієнта до фахівців психологічної служби та/або відповід­них груп підтримки.

Харчові добавки

45. Стежити за споживанням людиною достатньої кількості їжі та напоїв для підтримки маси тіла, беручи до уваги наслідки післяопераційної анорексії, призначення знеболювальних препара­тів, розвитку закрепів і нудоти, а також підвищену потре­бу в енергетичній цінності раціону для успішного одужання.

46. Регулярно переглядати потреби людини в харчуванні та план дієти. Також див. рекомендації NICE з підтримки ентерально­го та парентерального харчування у дорослих (CG32).

47. Знесиленим пацієнтам, особам із захворюваннями шлунково-кишкового тракту або тим, які мають численні травми, додатко­ве збагачення раціону білком призначати лише після консультації дієтолога.

48. У пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю питання про рівень потреби в білках має вирішувати фахівець-дієтолог.

49. У пацієнтів зі схильністю до переломів визначити рівень вітаміну D і за потреби призначити харчову добавку на основі вказаного вітаміну.

50. В осіб з опіками в поєднанні з іншими травмами регулярно контролювати масу тіла, залучаючи до консультації дієтолога, наприклад, якщо маса тіла людини коливається, або є ризик втрати м’язової маси та сили.

51. Якщо існує занепокоєння щодо безпеки ковтання та ризи­ку аспірації, якомога швидше провести консультацію з цього приводу відповідним кваліфікованим медичним працівником. Якщо негайна діагностика неможлива, підтримувати достатню гідрата­цію та харчування, оминаючи рот.

52. Підтримка достатнього рівня енергетичного забезпечен­ня, включаючи, наприклад, використання назогастрального зонду, черезшкірної ендоскопічної гастростомії, черезшкірної гастростомії під контролем рентгену або призначення парентерального харчування, має здійснюватися за узгодженням з діє­толо­гом.

Когнітивна реабілітація

1. Запевнити людину, що більшість проблем з когнітивним функціонуванням, пов’язаних із травмою, є тимчасовими.

2. Адаптувати реабілітаційний план лікування до поточних когнітивних функцій та емоційних потреб людини, беручи до уваги будь-які проблеми з руховим розвитком і навичками, а також будь-які супутні порушення нервового розвитку.

3. Якщо когнітивні порушення зберігаються, їх вираженість збільшується або вони повторюються, для уточнення причин цього провести додаткову діагностику.

4. Якщо після отриманої травми пацієнт має когнітивні порушен­ня, інформацію варто надавати:

• використовуючи зрозумілу мову;
• узгоджуючи її із часом та змістом, відповідно до потреб та  пріоритетів пацієнта;
• у відповідному форматі (наприклад «Easy Read»);
• з письмовим планом для спрощення згадування;
• використовуючи малюнки, символи та інші можливі образи-посилання;
• з підказками календаря або щоденника.

5. Надати інформацію членам родини або опікунам (за потре­би), щоб вони могли допомогти людині зрозуміти ключові повідомлен­ня та полегшити згадування.

6. Для дітей та підлітків:

• запитати у батьків та опікунів про можливі будь-які когнітивні порушення до моменту отримання травми, наприклад, існування у дитини особливих освітніх потреб (за необхідності — уточнити цю інформацію в закладі освіти, який відвідува­ла дитина);
• інформувати постачальників освіти та вчителів, у тому числі тих, хто перебуває в лікарні, про потреби дитини чи підлітка та будь-які зміни, пов’язані з когнітивним функціонуванням.

7. Зважати на те, що після отриманої травми у людини можуть відмічати коливання розумових здібностей, і це може вплинути на прийняття рішень [1].

Психологічна реабілітація

1. Запевнити людину, що короткочасні психологічні зміни у вигляді гострої реакції на стрес є частим явищем. Симптоми можуть зберігатися 4–6 тиж, включаючи:

• порушення сну;
• нав’язливі думки та спогади;
• появу жахливих сновидінь;
• нічне нетримання сечі у дітей;
• раптові сильні повторні переживання минулих подій;
• знижений настрій;
• занепокоєння, тривожність.

2. Враховувати, що:

• після перенесеної травми існує постійний ризик погіршення настрою;
• психологічні проблеми та психічний розлад зазвичай супроводжують розвиток емоційної психологічної адаптації (наприклад внаслідок травм, що змінили життя);
• психологічні проблеми та психічний розлад можуть виникати повторно або поглиблюватися у своїх проявах при випис­ці людини додому або при переведенні в іншу лікувальну установу;
• тривога, депресія та посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) можуть виникнути або повторитися в будь-який момент після отриманої травми.

3. Обговорити можливості надання психологічної допомоги з людиною, членами її сім’ї або опікунами (якщо доречно) і запропонува­ти психологічну та емоційну підтримку як частину загальної програми відновлення, яка відповідає індивідуальній меті, потребам і перевагам в реабілітації.

4. Якщо на процес відновлення негативно впливають психологіч­ні труднощі (наприклад якщо людина витрачає безліч зусиль для того, щоб брати участь в реабілітації), терміново направляти пацієнта для проведення психодіагностики та необхідно­го лікування, в ідеалі — до практикуючого психолога з відповідним досвідом лікування осіб з фізичними травмами та  реабілітаційними потребами.

5. Регулярно оцінювати емоційний стан людини, її думки з приводу самоушкоджень, самогубства, особливо в такі критичні періоди, як виписка з лікарні та зміна оточення.

6. Фахівці мультидисциплінарної команди повинні постійно спостерігати за ознаками та симптомами тривожності, депресії та посттравматичних стресових явищ, оцінюючи динаміку стану людини та переглядаючи завдання і плани реабілітації.

7. Лікування посттравматичного стресового розладу (ПТСР), тривожності та депресії у дорослих, дітей і підлітків має здійснювати­ся в межах загального скоординованого пакету реабіліта­ції та відповідно до наступних рекомендацій:

• ПТСР (NG116);
• соціальний тривожний розлад (CG159);
• генералізований тривожний розлад і панічний розлад у дорос­лих (CG113);
• депресія у дорослих (CG90);
• депресія у дорослих із хронічними соматичними захворюваннями (CG91);
• депресія у дітей та підлітків (NG134);
• досвід користувачів послуг у сфері психічного здоров’я дорос­лих (CG136).

Список використаної літератури

1. National Institute for Health and Care Excellence (2018) Decision-making and mental capacity. NICE guideline [NG108].

2. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Head injury: assessment and early management. Clinical guideline [CG176].

3. National Institute for Health and Care Excellence (2017) Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Clinical guideline [CG32].

4. National Institute for Health and Care Excellence (2022) Rehabilitation after traumatic injury. NICE guideline [NG211].