Проблема остеопорозу у світлі ревматичної і травматологічної патології

Ревматологія та остеопороз

У рамках першого дня симпозіуму проведено секційне засідання «Вторинний остеопороз: сучасні уявлення про патогенез, профілактику та лікування». Ірина Головач, доктор медичних наук, професор, у своїй доповіді «Вторинний остеопороз у ревматології: визначаємо акценти оптимальної терапії» розглянула проблему вторинного остеопорозу з точки зору лікаря-ревматолога.

Остеопороз — системне захворювання скелета, яке характеризується зниженням міцності кісткової тканини і підвищенням ризику переломів внаслідок зниження мінеральної маси і щільності кістки, зміни якості кістки через порушення мікроархітектоніки, накопичення мікропошкоджень, порушення мінералізації і швидкості ремоделювання кісткової тканини. На сьогодні остеопороз є одним з найбільш тяжких і достатньо поширених ускладнень перебігу більшості хронічних ревматичних захворювань, які супроводжуються розвитком вторинного остеопорозу, асоційованого з протиревматичною терапією, зокрема і прийомом глюкокортикостероїдів (ГКС) [1, 2]. Запальні ревматичні хвороби постають унікальним об’єктом для дослідження ролі імунних медіаторів у патогенезі розвитку та прогресування остеопорозу. Вторинний остеопороз є складним станом як з діагностичних, так і терапевтичних позицій, оскільки часто уражує «невластиві» для первинного остеопорозу популяції: молоді чоловіки та жінки, жінки в пременопаузальний період, жінки фертильного віку та ін.

Частота остеопорозу та остеопоротичних переломів суттєво підвищена у пацієнтів з ревматичними захворюваннями, зокрема із запальними захворюваннями суглобів, системними захворюваннями сполучної тканини, коморбідною патологією та застосуванням медикаментозної терапії (рис. 1). Сучасні дані свідчать, що всі прозапальні цитокіни, які беруть участь у патогенезі ревматичних захворювань, мають здатність стимулювати остеокласти, а деякі з них також можуть стимулювати резорбтивну активність зрілих остеокластів та кісткову резорбцію, що підтверджує їх роль у розвитку остеопорозу (табл. 1). Статистичні дані свідчать, що частота переломів зростає при запальних артропатіях. Так, відносний ризик вертебральних переломів при анкілозивному спондиліті становить 1,5, при ревматоїдному артриті (РА) — 1,2–2,5, при псоріатичному артриті — 1,4–1,7 [3, 4].

Рисунок 1. Проблема вторинного остеопорозу в ревматології

Таблиця 1. Вплив цитокінів на активність остеокластів та остеобластів

РА, остеопороз та переломи мають підтверджені асоціації, а враховуючи поширення РА у світі, актуальність проблеми остеопорозу у цих пацієнтів не викликає сумнівів. Так, статистичні дані свідчать, що поширеність остеопорозу серед хворих на РА в поперековому відділі хребта і проксимальному відділі стегна коливається у діапазоні 10–67%, така розбіжність даних пов’язана з якістю вибірки, віком пацієнтів, включених у дослідження. За даними дослідження M.C. Lodder та співавторів (2003), частота розвитку остеопорозу у хворих на РА становить 15–20% [5]. Результати іншого дослідження G. Haugeberg та співавторів (2000) продемонстрували, що у осіб з РА, незалежно від статі, наявний у двічі вищий ризик розвитку остеопорозу порівняно з особами без РА [6]. При цьому найчастіше остеопороз діагностується в осіб похилого віку.

На сучасному етапі відомо, що РА супроводжується розвитком двох видів остеопорозу — генералізованого (системний) та локального (рис. 2). Запалення при аутоімунних захворюваннях моделює резорбцію кістки переважно двома механізмами. По-перше, прозапальні цитокіни мають кінцевий спільний медіатор функції остеокластів: активатор рецептора ядерного фактора-кВ (RANK) і його функціональний ліганд (RANKL). По-друге, остеокластогенез може регулюватися за допомогою модуляції М-КСФ (рис. 3) [7].

Рисунок 2. Механізми та фактори формування генералізованого остеопорозу при РА

ПТГ — паратгормон; ШКТ — шлунково-кишковий тракт.

Рисунок 3. Механізм цитокінзалежної резорбції кісткової тканини при РА

Таким чином, враховуючи патогенез розвитку остеопорозу при ревматичних захворюваннях, першочерговим при менеджменті пацієнтів є контроль активності захворювання як основний метод профілактики остеопорозу при РА. Цей підхід базується на тому факті, що ключовим фактором ризику низької мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) є триваюче запалення. Відповідно, щоб запобігти втраті МЩКТ у довгостроковій перспективі, надважливо діагностувати РА на найбільш ранній стадії для запобігання незворотним структурним пошкодженням, спричиненим запаленням («вікном можливостей»), і спрямовуватися на досягнення клінічної ремісії або, принаймні, якнайнижчої активності захворювання відповідно до загальних принципів лікування РА, які рекомендовані міжнародними гайдлайнами. Ця концепція ілюструється тим, що у пацієнтів з постійним запаленням рідко відмічають відновлення/підвищення МЩКТ, тоді як у пацієнтів з низькою активністю захворювання або клінічною ремісією виявлено підвищення МЩКТ [8].

Дані літератури також повідомляють, що окрім РА, значний ризик остеопорозу наявний у осіб із системним червоним вовчаком (СЧВ). За даними різних авторів, остеопенічний синдром та остеопороз при СЧВ відмічають в 1,4–68% випадків. Найзагрозливішим ускладненням при СЧВ визнані вертебральні переломи, які можуть мати безсимптомний перебіг (13,7–30,8% випадків) та відбуватися на тлі незначних змін МЩКТ (табл. 2).

Таблиця 2. Фактори ризику розвитку остеопорозу на тлі СЧВ

Потенційні фактори ризику і механізми втрати кісткової маси при СЧВ:

• малорухливий спосіб життя;
• ураження нирок — вовчаковий нефрит;
• резорбція кісткової тканини під впливом цитокінової агресії;
• тривалий прийом ГКС;
• ендокринні порушення: аменорея, рання менопауза, гіпер­пролактинемія, низька концентрація андрогенів у крові;
• зменшення перебування на сонці;
• тривалий прийом антикоагулянтів;
• застосування імуносупресивної терапії [9].

Таким чином, якщо проаналізувати всі ключові фактори ризику остеопорозу, незалежно від наявності/відсутності ауто­імунного захворювання, стає зрозумілим, що прийом ГКС — найчастіша причина розвитку вторинного остеопорозу. Враховуючи той факт, що більшість ревматичних захворювань супроводжуються терапією із застосуванням ГКС, ризик розвит­ку остеопорозу у цій когорті пацієнтів є надзвичайно високим, оскільки, окрім запалення, наявний вплив на зниження МЩКТ імуносупресивної терапії. За останні 20 років значно змінилися погляди на «остеопорозогенну» дозу ГКС та тривалість терапії. І якщо раніше, у 1996 р., Американським коледжем радіології (The American College of Radiology — ACR) визначено «остеопорозогенну» дозу ГКС як 7 мг/добу з тривалість 6 міс, у 2001 р. — 5 мг/добу, тривалість 3 міс, то сьогодні ACR визначає, що ГКС-індукований остеопороз може викликати доза ≥2,5 мг/добу при тривалості ≥3 міс. Результати деяких досліджень свідчать, що денна доза преднізолону ≥5 мг/добу (або еквівалентні дози) спричиняють підвищення ризику переломів кісток, починаючи з 3–6 міс системної терапії ГКС (рис. 4). При цьому ризик переломів наступний: для будь-яких переломів — 1,33–1,91, переломів шийки стегнової кістки — 1,61–2,01, переломів хребта — 2,60–2,86 та переломів передпліччя — 1,09–1,13 [10].

Рисунок 4. Вплив ГКС на кісткову тканину

Основні характеристики ГКС-індукованого остеопорозу:

• найчастіша форма вторинного остеопорозу;
• розвивається при хронічних неінфекційних захворюваннях, при яких від початку фіксується підвищений рівень прозапальних цитокінів (бронхіальна астма, ревматичні захворювання, запальні захворювання кишечника та ін.);
• розвивається у чоловіків і жінок будь-якого віку;
• у 50% осіб, які отримують тривалу ГКС-терапію, виникають переломи кісток або аваскулярні некрози;
• тривалий прийом пероральних ГКС призводить до втрати кісткової маси, найбільш виражена втрата виявлена в перші 3–6 міс терапії;
• ризик переломів найбільш значущо зростає також у перші 6 міс від початку ГКС-терапії;
• установлено позитивну кореляцію між ризиком переломів та добовою дозою ГКС: чим вона вища, тим вищий ризик переломів;
• переломи кісток розвиваються при більш високій МЩКТ, ніж при первинному остеопорозі;
• можуть виникати переломи різних локалізацій, але найчастіше — вертебральні;
• переломи хребців розвиваються безсимптомно і вчасно не діагностуються;
• можлива нормалізація МЩКТ при відміні ГКС, хоча темпи відновлення кістки невідомі;
• відзначається істотне підвищення ризику падінь через 3 міс терапії ГКС;
• відзначається вкрай негативний вплив на якість кістки, різко порушується мікроархітектоніка кістки — частота переломів не відповідає МЩКТ;
• у зв’язку з цим діагноз остеопорозу при ГКС-індукованому остеопорозі встановлюється при значно нижчих показниках Т-критерію (для Європи 1,5, для США — 1,0).

У 2017 р. лікарям-ревматологам та фахівцям інших спеціальностей, які здійснюють менеджмент пацієнтів з остеопорозом, було надано інструмент для профілактики та лікування ГКС-індукованого остеопорозу [11]. Відповідно до гайдлайну ACR 2017 р. стартова терапія ГКС-індукованого остеопорозу рекомендована пацієнтам віком <40 років (включно з жінками дітородного віку), які слід розпочинати із застосування пероральних бісфосфонатів, тоді як терапія другої лінії представлена застосуванням терипаратиду. У пацієнтів віком >40 років терапія першої лінії також представлена пероральними бісфосфонатами, тоді як терапія другої лінії — внутрішньовенними бісфосфонатами, деносумабом, терипаратидом, ралоксифеном (для жінок у період постменопаузи, якщо інша терапія недоступна) (рис. 5).

Рисунок 5. Стартова фармакологічна терапія

Фармакологічні втручання при ГКС-індукованому остеопорозі:

• кістково-протекторна терапія повинна стартувати одночасно з призначенням ГКС у пацієнтів з ризиком переломів кісток;
• алендронат, ризедронат, золендронат і терипаратид є препаратами першої лінії для більшості пацієнтів;
• якщо ГКС-терапія припиняється, можливе призупинення кістково-протекторної терапії, і навпаки, при продовженні терапії ГКС рекомендовано продовжити кістково-протекторну терапію;
• адекватна кількість кальцію повинна забезпечуватися через дієтичні рекомендації або ж, за необхідності, за допомогою спеціальних добавок;
• рекомендовано підтримувати адекватний рівень вітаміну D, за потреби — із застосуванням лікарських препаратів.

Рекомендації щодо ГКС-терапії:

• необхідно коригувати добову дозу ГКС, а за можливості її знижувати до мінімальної терапевтично ефективної аж до повної відміни;
• при доступності двохенергетичної рентгенівської абсорбціо­метрії (ДРА) рекомендовано щорічно вимірювати МЩКТ;
• щорічне вимірювання зросту для контролю за його зниженням;
• проведення рентгенографії хребта або ДРА хребта в боковій проєкції при підозрі на переломи хребців;
• оцінка прихильності до терапії пацієнтів, що отримують протиостеопоротичне лікування, кальцій і вітамін D.

Травматологія та остеопороз

Погляд з точки зору лікаря ортопеда-травматолога на проблему остеопорозу та лікування остеопоротичних переломів у своїй доповіді «Лікування вертлюгових переломів стегнової кістки в осіб літнього віку» висвітлив Андрій Калашніков, доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України. У сучасному світі значення захворювання визначається частотою його поширення, тяжкістю перебігу і наслідками, включно з економічними втратами хворого, сім’ї та суспільства загалом. Переломи вертлюгової ділянки становлять актуально проблему сьогодення, поширеність якої, за даними літератури, становить близько 40% від усіх переломів кісток скелета і <59% переломів стегнової кістки [12]. Черезвертлюгові переломи стегнової кістки значно впливають на якість життя пацієнтів, знижуючи середній індекс людського життя на 12–15%. Статистичні дані свідчать, що понад 50% усіх постраждалих після цих травм не можуть пересуватися без опори, а третина — втрачають навіть здатність до самообслуговування. Лікування таких пошкоджень є складним завданням, оскільки при терапії необхідно також враховувати не лише загальний стан хворого, а й вік, характер перелому, структурно-функціональний стан кісткової тканини. Відповідно, надання допомоги таким пацієнтам потребує мультидисциплінарного підходу, який об’єднує декілька медичних галузей: травматологію, анестезіологію, реабілітацію та врахування коморбідної патології із залученням лікарів суміжних спеціальностей (кардіологів, неврологів, терапевтів та ревматологів), а також врахування ускладнень внаслідок оперативного лікування.

Фактори ризику ускладнень оперативного лікування:

• фактори ризику з боку пацієнта:

− цукровий діабет 1-го та 2-го типу;
− індекс маси тіла (нижче/вище норми);
− прийом ГКС;
− вік пацієнта (>40 років);
− статус курця;
− захворювання периферичних судин;
− рак з метастазами;

• фактори ризику, асоційовані з оперативним втручанням:

− крововтрата і потреба у гемотрансфузії;
− ургентність оперативного втручання;
− інтраопераційна гіпотермія;
− загальна анестезія;
− тривалість оперативного втручання >1,5 год.

Класифікація переломів проксимального відділу стегнової кістки (черезвертлюгові):

• вертикальні нестабільні;
• вертикальні та ротаційні нестабільні;
• ротаційні нестабільні.

Відповідно до сучасних гайдлайнів Європейського товариства травматології та невідкладної хірургії (European Society for Trauma & Emergency Surgery — ESTES) показаннями до проведення інтрамедулярного остеосинтезу черезвертлюгові переломи є:

• 31А1.2 тип — вертикально нестабільні переломи;
• 31А2.2, 31А2.3 типи — вертикально та ротаційно нестабільні переломи;
• 31А 3 тип — ротаційно нестабільні переломи.

В усіх інших випадках рекомендовано проведення накісткового остеосинтезу. Що стосується ендопротезування кульшового суглоба, то його проведення рекомендовано при наявному у пацієнта остеоартриті кульшового суглоба із клінічними проявами до травми. У випадку нестабільних вертлюгових переломів рекомендовано застосування подовжених (ревізійних) ніжок.

На сучасному етапі блокуючий інтрамедулярний остеосинтез (БІОС) — основний спосіб лікування вертлюгових переломів, перевагами якого є:

• біомеханічно обґрунтоване розташування фіксатора;
• можливість раннього навантаження кінцівки;
• мінімальна крововтрата;
• можливість управління процесом репаративного остеогенезу;
• зменшення операційного доступу.

Післяопераційний менеджмент:

• рання мобілізація;
• антибіотикопрофілактика;
• тромбопрофілактика;
• лікувальна фізкультура;
• навантаження залежно від типу виконаного остеосинтезу;
• лікування остеопорозу та запобігання його прогресуванню.

Підсумовуючи доповідь. А. Калашніков зазначив, що застосування БІОС при вертлюгових переломах стегнової кістки є ефективним засобом лікування, що дозволяє у ранні терміни відновити рухову активність хворих.

Список використаної літератури:

• 1. Головач І.Ю. (2019) Глюкокортикоїд-індукований остеопороз. 240 с.
• 2. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. (1997) Проблема остеопороза в ревматологии. 429 с.
• 3. Borman P., Babaoğlu S., Gur G. et al. (2008) Bone mineral density and bone turnover in patients with psoriatic arthritis. Clin. Rheumatol.; 27(4): 443–7. doi: 10.1007/s10067-007-0725-8.
• 4. Frediani B., Allegri A., Falsetti P. et al. (2001) Bone mineral density in patients with psoriatic arthritis. J. Rheumatol.; 28(1): 138–43.
• 5. Lodder M.C., Haugeberg G., Lems W.F. et al. (2003) Radiographic damage associated with low bone mineral density and vertebral deformities in rheumatoid arthritis: the Oslo-Truro-Amsterdam (OSTRA) collaborative study. Arthritis Rheum.; 49(2): 209–15. doi: 10.1002/art.10996.
• 6. Haugeberg G., Uhlig T., Falch J.A. et al. (2000) Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: results from 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis register. Arthritis Rheum.; 43(3): 522–30.
• 7. Romas E., Bakharevski O., Hards D.K. et al. (2000) Expression of osteoclast differentiation factor at sites of bone erosion in collagen-induced arthritis. Arthritis Rheum.; 43(4): 821–6.
• 8. Dirven L., Güler-Yüksel M., de Beus W.M. et al. (2011) Changes in hand bone mineral density and the association with the level of disease activity in patients with rheumatoid arthritis: bone mineral density measurements in a multicenter randomized clinical trial. Arthritis Care Res. (Hoboken).; 63(12): 1691–9. doi: 10.1002/acr.20612.
• 9. Di Munno O., Mazzantini M., Delle Sedie A. et al. (2004) Risk factors for osteoporosis in female patients with systemic lupus erythematosus. Lupus; 13(9): 724–30. doi: 10.1191/0961203303lu1097oa.
• 10. van Staa T.P., Leufkens H.G., Cooper C. (2002) The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int.; 13(10): 777–87. doi: 10.1007/s001980200108.
• 11. Buckley L., Guyatt G., Fink H.A. et al. (2017) 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol.; 69(8): 1521–1537. doi: 10.1002/art.40137.
• 12. Gayko G.V., Kalashnikov O.V. (2012) Form aggravation of osteoarthrosis of culpar loam. News of orthopedics, traumatology and prosthetics, No. 4, S. 10–14 (in Ukrainian).