Актуальність
На сьогодні мікрогематурія (МГ) залишається одним із найчастіших урологічних діагнозів, поширеність якого за оцінками сягає понад 20%. Так, статистичні дані свідчать, що частота МГ становить від 2,4 до 31,1% — залежно від конкретної популяції хворих. Такий широкий діапазон зумовлений різницею тлумачення терміна «мікрогематурія» різними авторами, а також віковим діапазоном досліджуваних пацієнтів. За визначенням Американської урологічної асоціації (American Urological Association — AUA) клінічно значуща МГ визначається як наявність ≥3 еритроцитів у полі зору при великому збільшенні мікроскопа в осаді двох із трьох правильно зібраних зразків сечі.
Етіологія МГ включає злоякісні новоутворення, інфекційні та запальні захворювання, сечокам’яну хворобу, доброякісну гіперплазію передміхурової залози (ДГПМЗ), а також вроджені/набуті анатомічні особливості.
Діагностична оцінка МГ
Хоча більшість експертів сходяться на думці, що пацієнтів із МГ слід оцінювати за допомогою цистоскопії, візуалізаційного дослідження та цитології сечі, наявна суттєва варіабельність у сучасних рекомендаціях та консенсусних твердженнях щодо МГ різних міжнародних товариств, зокрема щодо визначення МГ, критеріїв оцінки, а також відповідних компонентів оцінки пацієнтів. Так, у попередніх настановах AUA 2012 р., рекомендованим методом діагностики МГ було проведення комп’ютерно-томографічної (КТ) урографії та/або цистоскопії всім пацієнтам віком >35 років з МГ. Головною метою попередніх настанов була мінімізація імовірності пропуску діагнозу, однак вони не враховували ризику розвитку злоякісного захворювання у пацієнтів. Проте такий діагностичний підхід супроводжується ризиком для пацієнтів (наприклад дискомфорт і ризик інфікування при цистоскопії, ризик реакцій на контрастні речовини, ризик радіаційно-індукованих ракових захворювань, хибнопозитивні результати досліджень), а також додатковими економічними витратами та використанням ресурсів охорони здоров’я. Статистичні дані свідчать, що ризик розвитку онкологічних захворювань серед пацієнтів із МГ є низьким. Тож, з урахуванням попередніх даних наслідки діагностичних процедур повинні враховуватися як на рівні менеджменту пацієнта, так і на рівні системи охорони здоров’я.
Водночас моделі оцінки пацієнтів із МГ продемонстрували значну невідповідність даних. Результати одного дослідження свідчать, що <50% пацієнтів із гематурією, діагностованою в умовах первинної ланки медичної допомоги, згодом перенаправляються на оцінку онкопатології. Крім того, наявні дані демонструють, що лише 23% пацієнтів із гематурією поінформовані про ризик розвитку раку сечового міхура, з яких лише 13% пройшли цистоскопію, що свідчить про недостатнє використання цистоскопії як діагностичного методу.
Особливо проблематичною є діагностика гематурії серед осіб жіночої статі, що пов’язано із хибним приписуванням симптомів гематурії до інфекції сечовивідних шляхів або гінекологічного захворювання. У подальшому це призводить до невідповідної оцінки та затримки діагностики онкологічного захворювання серед жінок. Крім того, хоча у жінок відзначають нижчу частоту раку сечового міхура порівняно з чоловічою популяцією, вони також мають нижчу 5-річну виживаність (73,3% проти 78,2%), що може бути пов’язано із затримкою діагностики та прогресуванням раку у жінок. Статистичні дані свідчать, що затримка діагностики раку сечового міхура спричиняє підвищення на 34% ризику ракової смертності та на 15% — підвищення ризику загальної смертності.
Таким чином, ці дані свідчать про необхідність розроблення та поширення чітких рекомендацій щодо оцінки МГ, що одночасно вирішить питання затримки діагностики інших урологічних захворювань. Крім того, менеджмент пацієнтів із гематурією передбачає спільне прийняття рішення лікар–пацієнт, особливо у тому разі, коли співвідношення ризик/користь є невизначеним/рівнозначним.
AUA розробили нові клінічні настанови 2020 р. з менеджменту пацієнтів із МГ. Мета нових настанов — надання рекомендацій з менеджменту пацієнтів із МГ, включно з індивідуалізованим підходом щодо оцінки гематурії, заснованого на ризику розвитку онкологічного захворювання у пацієнтів цієї групи, а також рекомендацій стосовно лікування. У клінічних настановах використаний підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій. Рекомендації визначалися трьома рівнями якості доказів: А — висока якість доказів, В — помірна якість доказів та С — низька/дуже низька якість доказів (табл. 1). Алгоритм оцінки пацієнтів із МГ представлений на рисунку.
Таблиця 1. Система оцінки GRADE
| Система GRADE | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Категорія якості доказів | Достовірність доказів | Визначення | |||
| А | Високий | Ми абсолютно впевнені, що істинний ефект реальної клінічної практики так само відповідатиме оцінці ефекту, як у дослідженнях | |||
| В | Помірний | Ми помірно впевнені в оцінці ефекту: істинний ефект, імовірно, буде близьким до оцінки ефекту, як у дослідженнях, але є вірогідність, що він може суттєво відрізнятися | |||
| С | Низький | Наша впевненість в оцінці ефекту обмежена: істинний ефект може суттєво відрізнятися від такої оцінки ефекту, як у дослідженнях | |||
| Дуже низький | У нас дуже мала впевненість в оцінці ефекту: істинний ефект, імовірно, буде істотно відрізнятися від такої оцінки ефекту, як у дослідженнях | ||||
| Визначення сили рекомендацій | |||||
| Сила рекомендацій | Якість доказів А | Якість доказів В | Якість доказів С | ||
| Сильна рекомендація
(явна користь/шкода високого рівня) |
Переваги > ризики
Явна користь/шкода є істотною Рекомендація є корисною для більшості пацієнтів у більшості випадків Майбутні дослідження не змінять цієї рекомендації |
Переваги > ризики
Явна користь/шкода є істотною Рекомендація є корисною для більшості пацієнтів у більшості випадків Майбутні дослідження можуть змінити цю рекомендацію |
Переваги > ризики
Явна користь/шкода є істотною Рекомендація є корисною для більшості пацієнтів у більшості випадків Майбутні дослідження, імовірно, змінять цю рекомендацію |
||
| Помірна рекомендація
(явна користь/шкода середнього рівня) |
Переваги > ризики
Явна користь/шкода є помірною Рекомендація є корисною для більшості пацієнтів у більшості випадків Майбутні дослідження не змінять цієї рекомендації |
Переваги > ризики
Явна користь/шкода є помірною Рекомендація є корисною для більшості пацієнтів у більшості випадків Майбутні дослідження можуть змінити цю рекомендацію |
Переваги > ризики
Чиста користь/шкода є помірною Рекомендація є корисною для більшості пацієнтів у більшості випадків Майбутні дослідження, імовірно, змінять цю рекомендацію |
||
| Умовна рекомендація
(без явної користі/шкоди) |
Перевага = ризик
Ця рекомендація залежить від індивідуальних особливостей пацієнта Майбутні дослідження навряд чи змінять цю рекомендацію |
Перевага = ризик
Ця рекомендація залежить від індивідуальних особливостей пацієнта Майбутні дослідження можуть змінити цю рекомендацію |
Перевага = ризик
Ця рекомендація залежить від індивідуальних особливостей пацієнта Майбутні дослідження, імовірно, змінять цю рекомендацію |
||
| Клінічний досвід | Рекомендації засновані на досвіді клінічної практики урологів та інших фахівців, про які наявні/відсутні докази в медичній літературі | ||||
| Думка експертів | Рекомендації засновані на думці експертів, докази відсутні | ||||
Основні рекомендації щодо діагностики МГ
1. Рекомендовано визначати клінічно значущу МГ як наявність ≥3 еритроцитів у полі зору при великому збільшенні мікроскопа в осаді двох із трьох правильно зібраних зразків сечі. Сильна рекомендація, якість доказів С.
2. Не рекомендовано діагностувати МГ лише за допомогою тест-смужок. Після отримання позитивного результату тест-смужки на МГ рекомендовано проведення мікроскопічного дослідження сечі. Сильна рекомендація, якість доказів С.
Початкова оцінка
3. У пацієнтів із МГ рекомендовано ретельно збирати анамнез захворювання та проводити фізикальний огляд для оцінки факторів ризику розвитку урогенітального раку та гінекологічних або урогенітальних захворювань.
Клінічний досвід. Коментар.
Ретельний збір анамнезу та проведення фізикального обстеження пацієнта з МГ є обов’язковими пунктами при здійсненні менеджменту пацієнтів. При зборі анамнезу захворювання важливим є визначення факторів ризику (табл. 2) у пацієнта.
Таблиця 2. Фактори ризику розвитку уротеліального раку (УТР)
| Фактори ризику, які входять до системи стратифікації ризику | Додаткові фактори ризику |
|---|---|
| Вік | Подразливі симптоми ураження сечовивідних шляхів |
| Чоловіча стать | Локальна променева терапія (ділянка таза) в анамнезі |
| Статус курця | Хіміотерапія циклофосфамідом/іфосфамідом в анамнезі |
| Ступінь вираженості МГ | Ускладнений сімейний анамнез УТР або синдрому Лінча |
| Персистуюча МГ | Професійний контакт із хімічними речовинами (наприклад гумою, нафтохімічними речовинами, барвниками) |
| Макрогематурія | Наявність чужорідного тіла в сечовивідних шляхах |
Фізикальне обстеження обов’язково має включати вимірювання артеріального тиску та обстеження сечостатевої системи. Наприклад, у жінок при обстеженні зовнішніх статевих органів можна виявити гінекологічну патологію, яка є причиною МГ. Також лікарі повинні розуміти, що диференційний діагноз МГ може бути різним і включати ряд доброякісних захворювань (наприклад ДГПМЗ, нефролітіаз, стриктури уретри та дивертикули, травмування тощо), при деяких із цих захворювань може знадобитися призначення відповідного лікування.
Враховуючи розширену диференційну діагностику МГ, лікарі повинні провести ретельний збір анамнезу життя і захворювання пацієнта і виконати фізикальний огляд. Оскільки у жінок менструальна кровотеча може бути прийнята за МГ, необхідно зібрати менструальний та гінекологічний анамнез. Детальний гінекологічний огляд повинен проводити відповідний спеціаліст, який зможе оцінити наявність гінекологічних захворювань.
Початкова оцінка пацієнтів із МГ також повинна включати визначення рівня креатиніну та оцінку швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), що може бути корисним для виявлення хронічних захворювань нирок. Також ШКФ є необхідним показником для подальшого призначення інструментальних методів діагностики.
4. Рекомендовано проводити ретельну оцінку пацієнтів із МГ, незалежно від того, чи приймають вони антитромбоцитарні або антикоагулянтні препарати. Сильна рекомендація, якість доказів С.
Пацієнтів, які приймають антикоагулянту/антиагрегантну терапію (наприклад ацетилсаліцилову кислоту, варфарин або інші препарати), необхідно оцінювати відповідно до стандартних рекомендацій, адже ризик розвитку онкологічного захворювання у цій когорті пацієнтів подібний до інших популяцій.
5. Пацієнтів високого ризику розвитку онкологічних захворювань рекомендовано ретельно оцінювати на наявність відповідної онкопатології. Сильна рекомендація, якість доказів С.
6. Пацієнтам із МГ та підтвердженим гінекологічним/урогенітальним захворюваннями після відповідного лікування рекомендовано повторне проведення аналізу сечі. Якщо МГ зберігається або етіологію МГ не вдається виявити, рекомендовано провести ризик-орієнтовану урологічну оцінку. Клінічний досвід.
7. Пацієнтам із МГ, пов’язаною з інфекційним захворюванням сечовивідних шляхів, після проведеного лікування рекомендовано проведення мікроскопічного аналізу сечі для оцінки ефективності отриманої терапії. Сильна рекомендація, якість доказів С.
Якщо анамнез або фізикальний огляд пацієнта свідчать про наявність гінекологічного чи іншого захворювання, яке є причиною МГ, лікар повинен провести оцінку стану пацієнта на виключення цієї патології. Якщо етіологічне джерело МГ не виявлено, рекомендовано провести ризик-орієнтовану оцінку стану пацієнта. Якщо у пацієнта з МГ виявлено етіологічну причину МГ, рекомендовано призначити йому відповідне лікування, після чого необхідно провести аналіз сечі для оцінки ефективності терапії. Якщо у пацієнта наявна персистуюча МГ, рекомендовано провести ризик-орієнтовану оцінку.
Робоча група AUA зауважує, що відомі патологічні стани (наприклад ДГПМЗ, нефролітіаз, гінекологічна патологія), які можуть не потребувати призначення відповідного лікування, або при яких призначена терапія не може повністю вирішити проблему наявної у пацієнта МГ. У цьому разі робоча група рекомендує лікарям використовувати спільне прийняття рішення лікар–пацієнт при вирішенні питання призначення або не призначення терапії.
8. У пацієнтів із МГ та підозрою на захворювання нирок рекомендовано провести відповідні дослідження на наявність патології нирок та провести ризик-орієнтовану урологічну оцінку. Клінічний досвід.
Деякі захворювання нирок можуть супроводжуватися МГ. Тож робоча група рекомендує направляти пацієнтів із супутніми захворюваннями нирок на консультацію до відповідного фахівця.
Стратифікація ризику
9. Після первинної оцінки рекомендовано класифікувати всіх пацієнтів із МГ на групи ризику — низького/помірного/високого — щодо розвитку урогенітального раку. Оцінку рекомендовано провести, базуючись на табл. 2. Сильна рекомендація, якість доказів С.
Діагностика орієнтована на пацієнта
Робоча група визнає, що пацієнти з гематурією представляють неоднорідну популяцію хворих із широким спектром ризику виникнення злоякісних новоутворень. Попередні рекомендації щодо стратегій діагностичного підходу у пацієнтів із МГ базувалися головним чином на точності діагностики, специфічності та чутливості методу. У нових настановах робоча група рекомендує застосування більш персоніфікованого підходу щодо діагностики пацієнтів із МГ. Тобто використання більш специфічних для пацієнта характеристик, що модифікують ризик розвитку злоякісних захворювань.
Стратифікація ризику
До факторів ризику, включених до нових клінічних настанов, належать вік пацієнта, чоловіча стать, статус курця, ступінь вираженості МГ, персистуюча МГ та макроскопічна гематурія (див. табл. 2). Причому перші три фактори були визнані як незалежні предиктори злоякісності. Робоча група зазначає, що для створення категорій ризику важливо широко оцінити ймовірність виникнення онкологічного захворювання, щоб полегшити пацієнт‑орієнтовані стратегії діагностики для гетерогенної популяції пацієнтів із гематурією. Базуючись на цих факторах ризику, рекомендовано класифікувати пацієнтів із МГ на три групи: низького, помірного та високого ризику.
Оцінка сечовивідних шляхів
10. Пацієнтів низького ризику з МГ рекомендовано залучати до спільного прийняття рішення лікар–пацієнт при вирішенні питання щодо повторного проведення аналізу сечі або цистоскопії та ультразвукової діагностики (УЗД) нирок. Помірна рекомендація, якість доказів С.
11. Пацієнтів низького ризику, у яких після повторного аналізу сечі виявлена персистуюча МГ, рекомендовано класифікувати як помірного/високого ризику. Також цій групі пацієнтів рекомендовано проведення обов’язкової цистоскопії та УЗД нирок відповідно до наявних рекомендацій. Сильна рекомендація, якість доказів С.
Відповідно до стратифікації ризику (див. табл. 2), пацієнтів зі стійкою МГ рекомендовано класифікувати як помірного/тяжкого ризику виникнення злоякісних захворювань (табл. 3).
Таблиця 3. Система стратифікації ризику МГ
| Стратифікація ризику МГ | ||
|---|---|---|
| Низький ризик (пацієнт відповідає всім критеріям) | Помірний ризик (пацієнт відповідає будь-якому з критеріїв) | Високий ризик (пацієнт відповідає будь-якому з критеріїв) |
| Жінки віком <50 років; чоловіки віком <40 років | Жінки віком 50–59 років; чоловіки віком 40–59 років | Жінки віком ≥60 років |
| Ніколи не палив або статус курця <10 років | Статус курця 10–30 років | Статус курця >30 років |
| 3–10 еритроцитів у полі зору при дослідженні сечі | 11–25 еритроцитів у полі зору при дослідженні сечі | >25 еритроцитів у полі зору при дослідженні сечі |
| Відсутні фактори ризику розвитку УТР (табл. 2) | Низький ризик за табл. 2 | Наявність макрогематурії в анамнезі |
| Наявність додаткових факторів ризику з табл. 2 | ||
12. Пацієнтам помірного ризику з наявною МГ рекомендоване обов’язкове проведення цистоскопії та УЗД нирок. Сильна рекомендація, якість доказів С.
13. Пацієнтам високого ризику з МГ рекомендоване обов’язкове проведення цистоскопії та променевих методів діагностики. Сильна рекомендація, якість доказів С.
Варіанти променевих методів діагностики при підозрі на рак сечовивідних шляхів:
a) Пацієнтам високого ризику з МГ рекомендовано проведення КТ-урографії за умови відсутності протипоказань до цього методу діагностики. Помірна рекомендація, якість доказів С.
b) Пацієнтам високого ризику з МГ та наявними протипоказаннями до проведення КТ‑урографії рекомендовано проведення магнітно-резонансної урографії (МРУ). Помірна рекомендація, якість доказів С.
c) Пацієнтам високого ризику з МГ та наявними протипоказаннями до проведення КТ‑урографії та МРУ рекомендовано проведення ретроградної пієлографії разом із КТ без контрастування або УЗД нирок. Клінічний досвід.
Оскільки КТ-урографія або УЗД нирок мають обмежену чутливість до виявлення раку сечового міхура, цистоскопія є обов’язковим методом оцінки пацієнтів із МГ. Наявні дані свідчать, що пацієнти з МГ мають також високий ризик розвитку злоякісних новоутворень. Тож робоча група дійшла висновку, що пацієнти, які відповідають критеріям високого ризику, мають всі підстави для проведення КТ-урографії, за умови відсутності протипоказань до проведення даної процедури.
14. Пацієнтам, які пройшли оцінку на МГ, рекомендовано проведення цистоскопії. Помірна рекомендація, якість доказів С.
15. Пацієнтам із персистуючою/рецидивуючою МГ, раніше оціненою за допомогою УЗД нирок, можна додатково провести КТ-урографію. Умовна рекомендація, якість доказів С.
16. Пацієнтам із МГ та ускладненим сімейним анамнезом щодо світлоклітинного раку нирки або інших онкологічних захворювань нирок рекомендовано обов’язкове проведення візуалізаційних досліджень, незалежно від групи ризику пацієнта. Думка експертів.
Маркери ниркових захворювань
17. При початковій оцінці пацієнтів із МГ не рекомендовано проведення цитологічного дослідження сечі або визначення онкологічних маркерів. Сильна рекомендація, якість доказів С.
18. Пацієнтам із персистуючою МГ, які мають виражені симптоми захворювання або фактори ризику онкологічного захворювання, можливе проведення цитологічного дослідження сечі. Думка експертів.
Подальший контроль
19. Пацієнтам із негативним результатом на наявність МГ рекомендовано провести повторний аналіз через 12 міс. Умовна рекомендація, якість доказів С.
20. Пацієнтам із двома негативними результатами на МГ рекомендовано припинити проведення подальшої діагностики. Умовна рекомендація, якість доказів С.
21. Пацієнтам із попереднім негативним результатом на МГ, які мають стійку/рецидивуючу МГ при повторному аналізі, рекомендовано спільне прийняття рішення лікар–пацієнт щодо визначення подальшої тактики менеджменту. Умовна рекомендація, якість доказів С.
22. Пацієнтам із попереднім негативним аналізом на МГ, у яких наявні нові урологічні симптоми або макрогематурія, рекомендовано оцінити подальшу тактику менеджменту. Помірна рекомендація, якість доказів С.
- Barocas D., Boorjian S., Alvarez R. et al. (2020) Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. American Urological Association, Clinical Guidelines.
Анна Хиць
