Остеоартрит колінного та кульшового суглобів: рекомендації з нехірургічного лікування OARSI 2019 р.

Актуальність

Остеоартрит (ОА) — найпоширеніше захворювання суглобів серед хвороб опорно-рухового апарату, в основі якого — порушення процесів відновлення і руйнування різних тканин суглоба. На сьогодні ОА розглядається як органне захворювання, при якому в патологічний процес втягуються всі тканини суглоба: хрящова та кісткова тканина, синовіальна оболонка, а також зв’язки і м’язи, що оточують суглоб. ОА займає провідне місце серед глобальних причин інвалідності пацієнтів та є основною причиною хронічного больового синдрому. ОА призводить до значних затрат ресурсів охорони здоров’я як напряму, так і внаслідок зниження працездатності та довгострокового виходу на пенсію осіб із цим захворюванням. Актуальні рекомендації щодо лікування ОА відіграють важливу роль у призначенні ефективної терапії пацієнтам.

Міжнародне товариство досліджень остеоартриту (Osteoarthritis Research Society International — OARSI) оновило рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ОА колінного та кульшового суглобів, а також хворих на поліостеоартрит (полі-ОА). Крім того, в оновлених клінічних настановах OARSI надає рекомендації для деяких підгруп пацієнтів з ОА та супутніми захворюваннями (захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ), серцево-судинні захворювання (ССЗ), крихкість, больовий синдром та/чи депресія). З метою підвищення інформованості лікарів щодо менеджменту пацієнтів з ОА робоча група OARSI розробила алгоритм лікування ОА, який відповідає профілям пацієнтів та стадій ОА (рисунок).

Рисунок. Алгоритм нехірургічного лікування пацієнтів із ОА колінного, кульшового та полі-ОА

*Стан пацієнта визначається за пунктами 1 та 2 алгоритму.
**Рекомендовано оцінити прихильність пацієнта до лікування. За потреби можлива корекція дози препарату.

Основні рекомендації

У рекомендаціях використовували підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій. В основі цих рекомендацій лежить аналіз клінічних досліджень та консенсусна думка експертів. Основні варіанти лікування пацієнтів із ОА колінного та кульшового суглобів наведені у табл. 1–3.

Таблиця 1. Рівні рекомендацій

Таблиця 2. Тактика менеджменту пацієнтів з ОА колінного суглоба

Коментар до табл. 2. Лікування 1А: Внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів (ВСВГ) рекомендовано призначати при потребі в екстреному (1–2 тиж) та короткочасному (4–6 тиж) знеболенні. Внутрішньосуглобове введення гіалуронової кислоти (ВСВГК) умовно рекомендовано призначати з метою тривалішого ефекту лікування, оскільки введення гіалуронової кислоти зумовлює зменшення вираженості симптомів ОА протягом 12 тиж.

Зниження ризику розвитку побічних ефектів внаслідок застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП): у разі прийняття пацієнтом та лікарем спільного рішення щодо доцільності продовження терапії НПЗП, незважаючи на відсутність рекомендацій, робоча група рекомендує призначати пацієнтам з ОА найнижчу дозу перорального НПЗП в комбінації з інгібіторами протонної помпи (ІПП) для захисту ШКТ.

Програми управління болем: на підставі клінічної оцінки може бути доцільними направити пацієнта з ОА та вираженим больовим синдромом до фахівців, які спеціалізуються на програмі управління болем.

Таблиця 3. Тактика менеджменту пацієнтів з ОА кульшового суглоба

Коментар до табл. 3. Контроль маси тіла за допомогою дієтотерапії та фізичних вправ навряд чи матиме вплив на симптоми ОА. Однак пацієнтам з індексом маси тіла (ІМТ) ≥30 кг/м² дієтотерапія є обов’язковою рекомендацією.

Зниження ризику розвитку побічних ефектів внаслідок застосування НПЗП: у разі прийняття пацієнтом та лікарем спільного рішення щодо доцільності продовження терапії НПЗП, незважаючи на відсутність рекомендацій, робоча група рекомендує призначати пацієнтам з ОА найнижчу дозу перорального НПЗП у комбінації з ІПП для захисту ШКТ.

Програми управління болем: на підставі клінічної оцінки, може бути доцільними направити пацієнта з ОА та вираженим больовим синдромом до фахівців, які спеціалізуються на програмі управління болем.

Таблиця 4. Тактика менеджменту пацієнтів з полі-ОА

Коментар до табл. 4. Зниження ризику розвитку побічних ефектів внаслідок застосування НПЗП: у разі прийняття пацієнтом та лікарем спільного рішення щодо доцільності продовження терапії НПЗП, незважаючи на відсутність рекомендацій, робоча група рекомендує призначати пацієнтам з ОА найнижчу дозу перорального НПЗП в комбінації з ІПП для захисту ШКТ.

Програми управління болем: на підставі клінічної оцінки може бути доцільними направити пацієнта з ОА та вираженим больовим синдромом до фахівців, які спеціалізуються на програмі управління болем.

Коментар до рисунка. При виборі тактики лікування пацієнтів із ОА робоча група рекомендує починати терапію з рівня 1А (табл. 2–4). У разі відсутності ефекту рекомендацій рівня 1А, робоча група пропонує перейти на наступний рівень — 1В.

Основні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ОА колінного суглоба

Основні методи лікування — терапевтичні методи, які вважаються найефективнішими та найбезпечнішими для більшості пацієнтів з ОА. Робоча група вважає, що програми фізичних вправ, дієтотерапія — найбільш ефективні та безпечні методи лікування для більшості пацієнтів з ОА колінного суглоба, незалежно від супутніх захворювань. Ці методи слід використовувати окремо/разом з іншими рекомендаціями будь-якого рівня. Навчанням пацієнтів робоча група вважає надання пацієнтам повної інформації щодо їх захворювання, його прогресування та оволодіння методами самодопомоги.

Рівень 1А. Місцеве застосування НПЗП — рекомендований метод лікування пацієнтів з ОА колінних суглобів без супутніх захворювань. Так, результати деяких досліджень свідчать про те, що застосування НПЗП при ОА колінного суглоба зменшувало вираженість симптомів захворювання протягом 12 тиж. Найпоширенішими побічними ефектами застосування НПЗП є запальні реакції шкіри, однак вони виникають вкрай рідко.

Рівень 1В та 2. Фізичні вправи у воді, хода, когнітивно-­поведінкова терапія та програми самоконтролю є рекомендованими нефармакологічними методами лікування пацієнтів з ОА колінного суглоба, окрім пацієнтів із ризиком травмування.

Умовно рекомендовано призначення НПЗП пацієнтам з ОА колінного суглоба та без коморбідних захворювань. Робоча група рекомендує призначення неселективних НПЗП з додаванням ІПП або інгібітора циклокосигенази (ЦОГ)-2. Наступною рекомендацією є призначення ВСВГ або ВСВГК пацієнтам з ОА колінного суглоба, незалежно від наявності/відсутності коморбідного захворювання. Пацієнтам із вираженим больовим синдромом та/або депресією рекомендовано застосування дулоксетину, НПЗП, ВСВГ та ВСВГК.

Основні рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ОА кульшового суглоба та полі‑ОА

Основні методи лікування — терапевтичні методи, які вважаються найефективнішими та найбезпечнішими для більшості пацієнтів з ОА кульшового суглоба. Робоча група вважає, що програми фізичних вправ є важливим компонентом лікування пацієнтів з ОА кульшового суглоба, а навчання пацієнтів є еталоном догляду.

Рівень 1А. Відсутні рекомендації для пацієнтів з ОА кульшового суглоба, що частково пов’язано з відсутністю прямих доказів ефективної терапії.

Рівень 1В та 2. Незважаючи на відсутність переконливих доказів, робоча група рекомендує призначення фізичних вправ (тай-цзи або йога) пацієнтам з ОА кульшового суглоба, оскільки профіль ефективності та безпеки фізичних вправ при ОА колінного суглоба вважається узагальнюючим для ОА. Програми самоконтролю також є рекомендованими пацієнтам з ОА кульшового суглоба. Застосування когнітивно-поведінкової терапії є рекомендованим лише для пацієнтів із вираженим больовим синдромом та/чи депресією.

Робоча група рекомендує застосування НПЗП пацієнтам з ОА кульшового суглоба. Для пацієнтів із захворюваннями ШКТ рекомендовано призначати неселективні НПЗП, поєднані з ІПП або інгібіторами ЦОГ-2.

• Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E. et al. (2019) OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Oarsijournal, Jul 3. https://doi.org/10.1016/j.joca.2019.06.011.

Анна Хиць