Розацеа: оновлені рекомендації

Розацеа є запальним дерматозом, визнаним одним з найбільш розповсюджених та клінічно характерних захворювань шкіри обличчя, який з однаковою частотою вражає як жінок, так і чоловіків. Захворювання може розвиватися у представників різних рас, хоча наявні повідомлення, що розацеа частіше вражає осіб із типом шкіри I–II згідно зі шкалою Фітцпатрика (кельтським та нордичним фенотипами). Клінічний діагноз ставиться на основі візуального оцінювання шкіри пацієнта та вивчення його історії хвороби після виключення інших причин, які могли б ініціювати розвиток еритеми шкіри обличчя та/або папуло-пустульозних форм уражень шкіри, включаючи розвиток контактного та себорейного дерматитів, фототравм, вульгарних вугрів, шкірних форм червоного вовчака та карциноїдного синдрому. Оскільки розацеа є фенотипічно гетерогенним захворюванням, воно може проявлятися еритемою центральної частини обличчя із папуло-пустульозними висипаннями або з їх відсутністю, або фіматозними змінами, очними ознаками та симптомами (офтальморозацеа), наявністю телеангіоектазій обличчя. Для лікаря-клініциста також важливо оцінити та диференціювати, що одні клінічні прояви розацеа на обличчі є перемежованими (не постійними), такими, що виникають протягом загострень, інші — постійними (стійкими), тобто наявними як у періоди загострень, так і в періоди ремісій. На початковому етапі розацеа зазвичай проявляється у вигляді короткочасних припливів гіперемії, викликаних вазодилатацією та посиленням кровотоку, які найчастіше домінують у центральній частині обличчя. Переважним постійним видимим проявом, який зберігається між загостреннями захворювання, є стійка еритема центральної частини обличчя, яка має назву фонова еритема (за своєю природою — дифузна та макулярна). Іноді вона спостерігається на фоні набряку м’яких тканин та супутніх телеангіоектазій на шкірі обличчя, які є лінійними і, частіше за все, слабковираженими. Після того, як вазодилатація, яка призводить до розвитку еритеми розрішується, шкіра обличчя візуально здається здоровою. Та оскільки рецидиви почервоніння центральної частини обличчя неодноразово загострюються і тимчасово вщухають протягом тривалого періоду, судинна сітка на обличчі поступово розширяється, що призводить до розвитку стійкої фонової еритеми і телеангіоектазій. У кінцевому рахунку оптимально обрана тактика лікування розацеа гарантує статичну оцінку видимих проявів, які спостерігаються у кожного окремого пацієнта.

Рекомендації з лікування розацеа

Найбільш часто застосовуваними місцевими засобами для лікування папуло-пустульозної форми розацеа є метронідазол (гель, крем, лосьйон), азелаїнова кислота (гель, піна), івермектин (ІВМ) крем 1%. Ці засоби значно зменшують розміри папул, пустул та осередкової еритеми. Слід додати, що якщо не брати до уваги дані досліджень і звітів щодо результатів місцевого застосування α-адренергічних агоністів (брімонідін, оксиметазолін), то жоден з найбільш часто застосовуваних місцево або перорально лікарських засобів не продемонстрував ефективності по відношенню до фонової стійкої еритеми, яка зберігається в періоди між рецидивами захворювання.

Клінічне місцеве застосування івермектину

ІВМ є похідним авермектину, який багато років застосовується в медицині та ветеринарії завдяки своїй протипаразитарній активності та протизапальним властивостям. Протягом більше ніж двох десятиріч ІВМ застосовували внутрішньо для лікування різних ендопаразитичних інвазій, а також внутрішньо та зовнішньо для лікування екзопаразитичних інвазій. Пероральний прийом ІВМ, як повідомлялося, є ефективним при демодекозі, а також у пацієнтів з порушеннями, які спостерігаються з боку шкірних покривів та очей і пов’язані з проліферацією Demodex folliculorum. Збільшена кількість D. Folliculorum на шкірі обличчя спостерігалася серед пацієнтів із еритематозно-телеангіоектазійною або папуло-пустульозною формами розацеа у порівнянні зі шкірою здорових людей.

Згідно з результатами, отриманими в ході декількох рандомізованих контрольних досліджень, було доведено, що застосування 1% крему ІВМ є ефективним, добре переносимим та безпечним методом лікування папуло-пустульозної форми розацеа помірного та тяжкого ступенів. Наявні дані підтверджують, що призначення 1% крему ІВМ 1 раз на добу є доцільним як у монотерапії, так і в комбінації з агоністами α-адренорецепторів у якості лікування персистуючої еритеми при папуло-пустульозній формі розацеа.

Клінічне місцеве застосування оксиметазоліну

1% крем оксиметазоліну, який наноситься на уражену шкіру обличчя 1 раз на добу, є агоністом α-адренорецепторів, схваленим до застосування Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) для лікування персистуючої еритеми обличчя при розацеа у дорослих. Ранкове застосування крему рекомендоване для зменшення вираженості еритеми обличчя протягом дня; настання помітного ефекту зазвичай відбувається протягом 1–3 год після нанесення, а тривалість ефекту досягає 8–10 год. Оксиметазолін може застосовуватись для лікування персистуючої, нетранзитивної еритеми обличчя при розацеа із папуло-пустульозними висипаннями або за їх відсутності. У пацієнтів із папуло-пустульозною формою розацеа застосування 1% крему оксиметазоліну в комбінації із метронідазолом, азелаїновою кислотою, ІВМ або пероральним доксицикліном призводить до позитивних результатів, які полягають у зменшенні вираженості персистуючої еритеми обличчя.

Зазначимо, що місцеві агоністи α-адренорецепторів є першим класом лікарських препаратів для зовнішнього застосування, які призначаються для зменшення вираженості фонової еритеми обличчя при розацеа.

Азелаїнова кислота

15% гель на основі азелаїнової кислоти, що застосовується 2 рази на добу, є засобом для лікування папуло-пустульозної форми розацеа.

Комбінована топічна терапія

Важливим клінічним питанням є оптимальна інтеграція місцевого агоніста α-адренорецепторів, що застосовується для лікування персистуючої еритеми при розацеа. Можлива комбінація препаратів: гель 0,33% брімонідину (1 раз на добу зранку) + 1% крем ІВМ (1 раз на добу увечері). Тривалість лікування становить 12 тиж.

Брімонідину тартрат є агоністом α-адренорецепторів, застосування якого (у концентрації 0,5% 1 раз на добу) демонструє найвищий ефект по відношенню до зниження вираженості еритеми. 0,5% гелю брімонідину тартрату притаманний найвищий профіль безпеки з низькою системною експозицією та відсутністю системного накопичення. Дані доступних досліджень демонструють, що в цілому застосування 0,5% гелю брімонідину тартрату індукує зменшення вираженості еритеми вже через 30 хв із досягненням максимального ефекту приблизно через 3 год і тривалістю максимального зниження інтенсивності еритеми приблизно протягом 6 год після одноразового прийому препарату.

Апаратна терапія

Застосування фізичних методів, таких як лазерне випромінювання на барвнику та інтенсивне імпульсне випромінювання також є досить ефективними для лікування судинної еритеми та телеангіоектазій.

Консенсусні рекомендації з менеджменту пацієнтів із розацеа з рівнем B представлені в таблиці нижче.

Таблиця. Консенсусні рекомендації з лікування розацеа

• Rosso J., Tanghetti E., Webster G. et al. (2019) Update on the Management of Rosacea from the American Acne & Rosacea Society (AARS) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6624012)

Катерина Приходько-Дибська