Спалах COVID-19 призвів до 80 409 діагностованих випадків і 3 012 смертельних випадків у материковому Китаї згідно з даними, опублікованими 4 березня 2020 р. Приблизно 3,2% пацієнтів із COVID-19 потребували інтубації та інвазивної вентиляції легень.
Історія
Історія штучної вентиляції легень (ШВЛ) починається з апарата «Пульмотор» (Pulmotor), патент на який отримав Генріх Дрегер у 1907 р. В апаратній вентиляції легень використовуються механічні прилади та кисень для підтримки недостатнього самостійного дихання. Апарат вентилює легені з відповідним патерном дихання при заданій періодичності нагнітання тиску та об’єму, що і є диханням з апаратною підтримкою. Історію апаратів ШВЛ можна умовно розділити на три етапи: перший — проста апаратна вентиляція, другий — вентиляція, покращена за рахунок можливості налаштування, що виконувалася вручну медичним персоналом, третій — вентиляція, яка регулюється автоматично під конкретного пацієнта.
Принцип дії апаратів
Фундаментальна відмінність між фізіологічним диханням та ШВЛ полягає у фазі вдиху. При диханні внутрішній об’єм грудної клітки збільшується за рахунок скорочення дихальних м’язів. Це формує в легенях від’ємний тиск, і повітря всмоктується всередину. У штучній вентиляції — зворотний принцип. Вентилятор утворює позитивний тиск і таким чином вдавлює дихальну суміш у легені. Апарати ШВЛ мають безліч різних режимів вентиляції легень, які використовуються залежно від конкретної ситуації. При вентиляції з контрольованим тиском (Pressure Controlled Ventilation — PCV) апарат ШВЛ утворює у дихальних шляхах та альвеолах легень відповідний рівень тиску, щоб вони мали змогу поглинати якомога більше кисню.
Види апаратів ШВЛ
Є два види апаратів ШВЛ: інвазивні та неінвазивні.
Неінвазивні механічні вентилятори надходять із масками, які щільно прилягають до обличчя пацієнта і можуть використовуватися в домашніх умовах. Три типи принципу дії таких вентиляторів розглянуто нижче:
- Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP): забезпечує постійний та стійкий тиск упродовж усього респіраторного циклу.
- Автотитруючий (регульований) позитивний тиск у дихальних шляхах (APAP): змінює тиск повітря відповідно до характеру дихання.
- Дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах (BiPAP): подача повітря із різним тиском для вдиху та видиху.
Інвазивна вентиляція
- Ендотрахеальна інтубація: трубка вводиться у дихальні шляхи пацієнта (трахею) через ніс або рот.
- Трахеостомія: трубка вводиться через отвір у дихальних шляхах.
Проблема нестачі апаратів ШВЛ
На фоні стрімкого розповсюдження коронавірусу попит на апарати ШВЛ стрімко зріс по всьому світу. Кількість місць у відділеннях інтенсивної терапії у більшості країн не розрахована на постійно зростаючий потік хворих, які одночасно потребують ШВЛ. У світі є тільки декілька виробників апаратів ШВЛ та пристроїв екстракорпоральної мембранної оксигенації, здатних насичувати кров киснем.
COVID-19 має широкий спектр клінічних станів за ступенями тяжкості: від безсимптомного перебігу вірусної інфекції до тяжкого. Розповсюдженим та помітним ускладненням прогресуючого COVID-19 є гостра гіпоксична дихальна недостатність або недостатність, яка потребує кисневої чи вентиляційної терапії. Нещодавнє повідомлення свідчить, що у 14% пацієнтів розвиваються задишка, тахіпноє із частотою дихання, що перевищує чи дорівнює 30/хв, десатурація із периферичним насиченням киснем (SpO2) меншим чи рівним 93%, погана оксигенація, де індекс оксигенації менше 300 мм рт. ст. або із інфільтратами у легенях, що займають площу більшу за 50%. Дисфункція органів є розповсюдженим явищем. Також можуть виникати нейрокогнитивні порушення у більше ніж третини пацієнтів із прогресуючим COVID-19. Ураження серця відзначали у 23% пацієнтів, печінки — у 29% та гостре ураження нирок — у 29% пацієнтів, які перебували у критичному стані.
Прийняття рішення щодо інтубації
Прийняття рішення щодо інтубації є очевидним і не потребує обмірковування. Проблема у прийнятті рішення може виникнути у пацієнтів із гострою гіпоксичною дихальною недостатністю. Виникає запитання: продовжити інтубацію чи застосовувати інвазивну вентиляцію легень. Цільова група Китайської асоціації анестезіологів з управління дихальними шляхами опублікувала термінове повідомлення з рекомендацією приступати до ендотрахеальної інтубації у пацієнтів, в яких не спостерігається поліпшення з боку дихання; пацієнтам із тахіпноє (частота дихання більше 30/хв) та поганої оксигенації (індекс оксигенації PaO2/FiO2 менше 150 мм рт. ст.) після 2-годинної оксигенотерапії з високою інтенсивністю потоку кисню або неінвазивної вентиляції легень. Ці критерії необхідно розглядати як емпіричні, адже відсутні переконливі докази. Підсумовуючи вищезазначене та спираючись на досвід, отриманий в ході проведення інтубації пацієнтів в Ухані, експерти прийшли до висновку: необхідно проводити своєчасну, а не передчасну інтубацію хворих і запропонували такі критерії, за яких повинна проводитись інтубація:
>- Meng L., Qiu H., Wan L. et al. (2020) Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhan’s Experience (https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2763453).
Катерина Приходько-Дибська
