Представлені клінічні рекомендації призначені для практикуючих лікарів, які надають медичну допомогу дорослим, вагітним і дітям з гострою респіраторною інфекцією (ГРВІ) та COVID-19. У той час, коли частина населення переносить COVID-19 відносно легко та без ускладнень, інші 14% — потребують госпіталізації та штучної вентиляції легень (ШВЛ), 5% — потрапляють до відділення інтенсивної терапії. У тяжких випадках коронавірус може ускладнюватися гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), сепсисом чи септичним шоком, поліорганною недостатністю, включаючи ниркову та серцеву недостатність. Відомо, що люди похилого віку та особи, які мають обтяжливий анамнез, знаходяться в групі ризику.
Рання діагностика ГРВІ, асоційованої з COVID-19
Необхідні обстеження та ізоляція всіх пацієнтів із підозрою на COVID-19, який може виступати можливим етіологічним фактором у розвитку ГРВІ за певних умов.
Примітка 1. Більшість людей, хворих на COVID-19 (81%) переносять неускладнену інфекцію, 14% — потребують оксигенотерапії, а майже 5% — госпіталізації з подальшою ШВЛ. Найчастішим ускладненням COVID-19 є гостра пневмонія.
Примітка 2. Раннє діагностування пацієнтів з підозрою на COVID-19 дозволяє зекономити час та вжити заходів щодо профілактики та контролю захворювання. У табл. 1 представлені синдроми, асоційовані з COVID-19.
Таблиця 1. Клінічні синдроми, асоційовані з COVID-19
| Неускладнена хвороба | У пацієнтів з неускладненою інфекцією верхніх дихальних шляхів можуть спостерігатися неспецифічні симптоми: лихоманка, кашель з наявністю чи відсутністю мокроти, біль у м’язах, головний біль, біль у горлі, нездужання, втома. У людей похилого віку і осіб з ослабленим імунітетом спостерігаються атипові симптоми. Задишка, лихоманка, гастроентерологічні симптоми (gi symptoms) та відчуття втоми можуть виникати у вагітних |
| Пневмонія | Дорослі з пневмонією але без ознак захворювання, які не потребують оксигенотерапії.
Діти з негострим перебігом пневмонії, у яких наявний кашель з утрудненим та прискореним диханням: <2 міс: ≥60/хв; 2–11 міс: ≥50/хв; 1–5 років: ≥40/хв та без симптомів гострої пневмонії |
| Гостра пневмонія | Підлітки чи дорослі з лихоманкою або підозрою на респіраторну інфекцію та одною з нижченаведених ознак:
Діти, у яких наявний кашель або утруднене дихання та одна з нижченаведених ознак:
Можуть бути наявні інші симптоми: прискорене дихання <2 міс: ≥60/хв; 2–11 міс: ≥ 50/хв; 1–5 років: ≥40/хв |
| ГРДС | Початок протягом 1 тиж після появи нових симптомів або погіршення вже наявних.
Обстеження органів грудної порожнини (рентгенографія КТ-сканування або УЗД легень) — виявлення двобічних дифузних інфільтратів, колапс усієї легені або її долі, може проявлятися симптом «повітряної бронхографії з наявним випотом до плевральної порожнини. Причина набряку легень: дихальна недостатність, яку не можна повністю пояснити серцевою недостатністю чи перенавантаженням рідиною. Порушення оксигенації у дорослих:
Порушення оксигенації у дітей
Тяжкість педіатричного ГРДС визначається показниками індексу оксигенації (OI):
|
| Сепсис | Загрожуюча життю дисфункція органів (сепсис) — це відповідна реакція організму на наявність доведеного захворювання. Наявні такі клінічні ознаки органної дисфункції: змінений психічний стан, прискорене або сповільнене та утруднене дихання, дихальна недостатність, олігурія, прискорена ЧСС, слабкий пульс, холодні кінцівки, низький артеріальний тиск (АТ), синюшність шкірних покривів, сильний біль у тілі. Зміни лабораторних показників: коагулопатія, тромбоцитопенія, ацидоз, високі показники лактату, гіпербілірубінемія.
Діти: наявність інфекції або підозри на інфекцію і вік дитини ≥2 років — діагноз сепсису встановлюється на підставі критеріїв, серед яких: зміни температури тіла або кількості лейкоцитів |
| Септичний шок | Артеріальна гіпотензія, що індукована сепсисом (САТ <90 мм рт. ст.) та ознаки гіпоперфузії |
SpO2 — насичення артеріальної крові киснем; PaO2 — парціальний тиск кисню; FiO2 — вміст кисню в повітрі, яке вдихається; АТ — артеріальний тиск; ППТДШ (CPAP) — постійний позитивний тиск у дихальних шляхах; ПТКВ (PEEP) — позитивний тиск у кінці видоху; ЧСС — частота серцевих скорочень; ЧД — частота дихання; PaCO2 — парціальний тиск двоокису вуглецю; САТ — систолічний артеріальний тиск.
Заходи, спрямовані на профілактику інфекції та її контроль
Щодо кожного пацієнта з уже виявленою гострою респіраторною інфекцією або в разі підозри на її наявність, необхідно вжити заходів з метою запобігання розповсюдженню інфекції, яка передається повітряно-крапельним шляхом. Такі заходи повинні починатися від моменту сортування хворих із симптомами гострого респіраторного захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла до фібрильних значень. Необхідно організувати простір і процес огляду таким чином, щоб між пацієнтами з гострою респіраторною інфекцією та іншими людьми була достатня відстань — не менше 1 м. Виконуйте правила респіраторної гігієни — використовуйте медичні маски, тканинні пов’язки, носові хустки. Усі медичні працівники, які виконують процедури, пов’язані з формуванням аерозольних часток, повинні використовувати засоби індивідуального захисту. Пацієнтів необхідно розміщувати в палатах по одному або групувати в багатомісних палатах у разі, якщо інфекція викликана одним збудником.
Отримання біологічних зразків для лабораторної діагностики
- Проводиться забір крові (оптимально — перед проведенням антимікробної терапії) для посіву на бактеріальній флорі, що спричиняє пневмонію чи сепсис. Не потрібно відкладати призначення антимікробної терапії задля проведення лабораторного дослідження.
- Проводиться забір біологічних зразків з верхніх дихальних шляхів (мазки з носоглотки чи ротоглотки) та з нижніх дихальних шляхів (мокротиння, аспірату з трахеї, рідини шляхом бронхоскопії) задля діагностики COVID-19 методом полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією.
- У госпіталізованих пацієнтів із підтвердженою коронавірусною інфекцією може проводитися повторний забір зразків із верхніх та нижніх дихальних шляхів.
Введення пацієнтів із «м’якою» формою COVID-19: симптоматичне лікування та моніторинг
- Пацієнти з «м’якою» формою не потребують стаціонарного лікування, але необхідна ізоляція для того, щоб стримати розповсюдження вірусу.
Примітка: незважаючи на те що пацієнти з такою формою хвороби не потребують госпіталізації, необхідно дотримуватися правил профілактики та контролю інфекції задля стримування передачі збудника. Ізоляція може відбуватися в лікарні в окремих випадках чи в умовах перепрофільованих закладів, чи вдома.
- Необхідне забезпечення пацієнта антипіретиками задля симптоматичного лікування лихоманки.
- Необхідно поінформувати пацієнта щодо можливого виникнення нових ознак та симптомів хвороби у разі її ускладнення. Якщо з’являються деякі із цих симптомів, необхідне надання невідкладної допомоги.
Введення пацієнтів із гострою формою COVID-19: оксигенотерапія та моніторинг
Оксигенотерапія показана хворим з ознаками тяжкого ГРВІ та ГРДС, гіпоксемією чи септичним шоком для досягнення значень SpO2 > 94%.
Примітка для введення дорослих: у дорослих із тяжкими ознаками інфекційної хвороби (обструкцією дихальних шляхів або відсутністю дихання, ГРДС, центральним ціанозом, шоком, комою, конвульсіями) необхідно відновити прохідність дихальних шляхів та провести оксигенотерапію під час реанімаційних заходів до значень SpO2 ≥ 94%. Необхідне забезпечення потоку кисню в діапазоні 5 л/хв, з регулюванням швидкості потоку для досягнення значень SpO2 ≥93% під час реанімації; використовуйте маску без ребризера з потоком кисню в діапазоні 10–15 л/хв, якщо пацієнт знаходиться в критичному стані. Після стабілізації стану повинні бути такі показники: >90% SpO2 — для дорослих, які не вагітні, та ≥92–95% — у вагітних.
Примітка для введення дітей: у дітей з тяжкими ознаками інфекційної хвороби (обструкцією дихальних шляхів або відсутністю дихання, ГРДС, центральним ціанозом, шоком, комою, конвульсіями) необхідно відновити прохідність дихальних шляхів та провести оксигенотерапію під час реанімаційних заходів до значень SpO2 ≥94%. Віддавати перевагу необхідно назальним канюлям (катетерам) для використання у дітей.
Примітка: усі приміщення, де перебувають хворі на ГРВІ, повинні бути обладнані пульсоксиметрами, необхідним обладнанням для подачі кисню, включаючи маски та кисневі катетери, прості маски та ін.
Введення пацієнтів із гострою формою COVID-19: лікування коінфекцій
Необхідне проведення емпіричної антимікробної терапії для знищення збудників ГРВІ та лікування сепсису протягом 1 год після первинного діагностування пацієнтів із сепсисом.
Примітка: призначення емпіричної антимікробної терапії має враховувати клінічний діагноз (госпітальна та негоспітальна пневмонія), локальний епідеміологічний стан та національні гайдлайни з лікування.
Введення пацієнтів із тяжкою (критичною) формою COVID-19: ГРДС
Необхідне правильне діагностування випадків тяжкого РДС, коли стандартна оксигенотерапія може виявитися недостатньою.
Незважаючи на посилену подачу кисню через маску із резервуаром і трубкою (10–15 л/хв) та високий вміст кисню в повітрі, що вдихається (FiO2 0,60–0,95), оксигенотерапії може бути недостатньо у зв’язку зі збільшенням фракції внутрішньолегеневого шунта — для усунення утрудненого дихання чи стану гіпоксемії, внаслідок чого виникає необхідність проведення ШВЛ, що виконується за допомогою ендотрахеальної трубки.
За наявності у пацієнта порушень з боку імунної системи або легкої форми ГРДС, що не супроводжується втратою свідомості або серцево-судинною недостатністю, доцільно здійснити неінвазивну вентиляцію легень (НІВЛ).
НІВЛ забезпечує доставку кисню в режимі дворівневого позитивного тиску в дихальних шляхах крізь лицеву маску. Така методика дозволяє знизити потребу в інтубації трахеї у пацієнтів із тяжким загостренням обструктивної хвороби легень та їх кардіогенним набряком. Однак наразі немає достатньо даних щодо ефективності застосування такого підходу, за винятком застосування у пацієнтів з порушенням імунітету.
Розвиток гіпоксемії можливий під час проведення інтубації, особливо у пацієнтів з ожирінням та у вагітних, тому необхідна преоксигенація пацієнта 100% FiO2 протягом 5 хв із застосуванням маски з клапаном або НІВЛ з подальшою інтубацією трахеї.
Введення пацієнтів із тяжкою (критичною) формою COVID-19: септичний шок
Своєчасно діагностуйте септичний шок у дорослих та призначайте вазоактивні препарати для утримання значень артеріального тиску (AP) ≥65 мм рт. ст. і лактату на рівні ≥2 моль/л за відсутності гіповолемії.
Своєчасно діагностуйте септичний шок у дітей з гіпотензією (САТ <5 процентиль або з двома чи більше такими ознаками: зміна психічного стану, брадикардія/тахікардія ЧСС <90 або >160 уд./хв у немовлят та ЧСС <70 або >150 уд./хв у дітей; швидкість наповнення капілярів, ШНК >2 с або слабкий пульс, тахіпное, петехіальні висипи на шкірі, «мармурова» шкіра, підвищення лактату, олігоурія, гіпо- чи гіпертермія.
При септичному шоку у дорослих потрібно негайно розпочати інфузійне введення кристалоїдних розчинів 250–500 мл протягом перших 15–30 хв; у дітей — 10–20 мл/кг маси тіла протягом 30–60 хв.
У разі якщо септичний шок продовжується, необхідне застосування вазопресорів через центральний венозний катетер із постійною перевіркою показників АТ та застосуванням мінімальних доз, які забезпечують підтримку перфузії.
Профілактика ускладнень
Задля профілактики ускладнень, пов’язаних із тяжким станом пацієнта, необхідно виконувати заходи, представлені в табл. 2.
Таблиця 2. Профілактика ускладнень
| Очікуваний результат | Втручання |
|---|---|
| Зменшення кількості днів, коли потрібна інвазивна ШВЛ |
|
| Зниження частоти випадків вентиляційно-асоційованої пневмонії |
|
| Зниження частоти випадків венозної тромбоемболії |
|
| Зниження частоти випадків катетерасоційованого інфікування кровотоку |
|
| Зниження частоти випадків появи пролежнів |
|
| Зниження частоти шлункових кровотеч |
|
| Зниження частоти розвитку м’язової слабкості |
|
- World Health Organization, WHO (2020) Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected (https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected).
Катерина Приходько-Дибська
