Спалах нової коронавірусної інфекції 2019 р. (2019-nCoV) понині залишається серйозним викликом для клініцистів. На сьогодні накопичено недостатньо вичерпних даних про патогенез захворювання, особливості його клінічного перебігу охарактеризовано не повною мірою, алгоритм фармакотерапії з доведеною ефективністю поки що не представлений. Протягом минулого десятиліття кортикостероїди широко застосовувалися при спалахах тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV), близькосхідного респіраторного синдрому (MERS-CoV), а також призначаються нині пацієнтам з 2019-nCoV у комплексі з іншими терапевтичними заходами. Водночас поточні тимчасові настанови ВООЗ від 28 січня 2020 р. про клінічне ведення пацієнтів із тяжкою гострою респіраторною інфекцією за підозри на нову коронавірусну інфекцію (2019-nCoV) рекомендують не призначати кортикостероїди за відсутності інших показань до їх застосування.
Обґрунтоване розуміння користі чи небезпеки від застосування кортикостероїдів у пацієнтів з 2019-nCoV має безпосереднє клінічне значення. У матеріалі, опублікованому у виданні «The Lancet» 7 лютого 2020 р., наведено клінічний нарис та обговорення результатів застосування глюкокортикоїдів при коронавірусній інфекції та подібних спалахах.
Терапія кортикостероїдами: користь чи небезпека?
Автори роботи деталізують особливості імунореактивності організму в умовах гострого пошкодження легеневої тканини та гострого респіраторного дистрес-синдрому, акцентуючи увагу на тому, що розвиток патологічних змін частково зумовлений імунними реакціями з боку хазяїна. Кортикостероїди пригнічують запальний процес у легенях, водночас інгібуючи імунореактивність та закономірні процеси елімінації патогенів. Спираючись на аналіз клінічних даних, дослідники вказують на те, що при SARS-CoV-інфекціях, як і при грипі, системне запалення пов’язане із несприятливими наслідками. Так, при SARS-інфекціях запальний процес зберігає свою активність і після елімінації вірусу. Гістологічні дослідження легеневої тканини при SARS- та MERS-інфекціях констатують переважну наявність запальних змін, дифузного альвеолярного пошкодження, а в окремих випадках — явищ гемофагоцитозу. Тому теоретично лікування кортикостероїдами може відігравати суттєву роль у пригніченні запалення в легеневій тканині.
За даними одного з ретроспективних обсерваційних досліджень, в якому спостерігали за критичним станом 309 дорослих осіб з MERS-інфекцією, майже половині пацієнтів (N=151; 49%) призначали кортикостероїди (середня еквівалентна доза гідрокортизону 300 мг/добу, або метилпреднізолону 1:5, дексаметазону 1:25, преднізолону 1:4). Відзначено, що пацієнти, які отримували кортикостероїди, надалі з більшою вірогідністю потребували проведення штучної вентиляції легень, призначення вазопресорів та нирковозамісної терапії. Після статистичної корекції первинних даних автори зазначеного дослідження дійшли висновку про те, що застосування кортикостероїдів не впливало на різницю наслідків летальності протягом 90 днів спостереження, однак асоціювалось із подовженням елімінації вірусної РНК із секретом дихальних шляхів (скориговане відношення ризиків (ВР) 0,4, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,2–0,7; p=0,0005).
В іншому метааналізі щодо доцільності застосування глюкокортикоїдів в осіб із SARS-CoV-інфекціями виділено лише 4 ґрунтовних дослідження, результати кожного з яких свідчили про небезпеку застосування зазначених лікарських засобів. Так, дані одного з досліджень вказували на більш виражені прояви віремії на 2–3-му тижні від моменту інфікування у пацієнтів, які застосовували кортикостероїди, порівняно з тими, які отримували фізіологічний 0,9% сольовий розчин. В інших двох дослідженнях зафіксовано маніфестацію цукрового діабету та аваскулярного некрозу як ускладнення, спричинені терапією із застосуванням глюкокортикоїдів.
У межах систематичного огляду та метааналізу 2019 р. проведено оцінку 10 обсерваційних досліджень перебігу грипу у 6548 пацієнтів. При цьому встановлено підвищення ризиків смертності серед осіб, яким в комплексній терапії вірусної інфекції призначали кортикостероїди (ВР 1,75, 95% ДІ 1,3–2,4; р=0,0002). Серед інших результатів було констатовано збільшення тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії (середня різниця — 2,1, 95% ДІ 1,2–3,1; p<0,0001), а також ризиків вторинних бактеріальних чи грибкових інфекцій (ВР 2,0, 95% ДІ 1,0–3,8; р=0,04).
Також проаналізовано результати клінічних спостережень щодо безпеки застосування кортикостероїдів у дітей із респіраторно-синцитіальною вірусною інфекцією. Будь-яких обґрунтованих доказів користі застосування цих засобів не виявлено, відповідно, їх призначення не рекомендоване. Водночас при спостереженні дорослих осіб з відповідним інфекційним вірусним захворюванням (N=33, з них 33% пацієнтам призначали кортикостероїди) встановлено порушення імунної відповіді на рівні антиген-антитіло на 28-й день від початку перебігу захворювання серед тих, хто отримував глюкокортикоїди.
Нарешті було проведено оцінку клінічних даних та спектра терапевтичних заходів при життєво небезпечному респіраторному дистрес-синдромі, що супроводжує перебіг 2019-nCoV. Зроблено висновок про те, що узагальнюючі дані спостереження гострого респіраторного дистрес-синдрому при коронавірусному ураженні легеневої тканини суперечливі, оскільки більшість досліджень ґрунтується на спостереженні пацієнтів із цим синдромом нелегеневої чи асептичної етіології. Зроблено висновок про недостатність доказів для рекомендації призначення глюкокортикоїдів у комплексі лікування.
Клінічні висновки та їх практична реалізація
Станом на 29 січня 2020 р. септичний шок зареєстровано у 7 (5%) зі 140 пацієнтів з 2019-nCoV, включених в опубліковані звіти. Нині кортикостероїди широко застосовують при септичному шоку, незважаючи на невизначеність у питанні їхньої ефективності. За даними актуальних досліджень, у більшості пацієнтів із септичним шоком підтверджується наявність бактеріальної інфекції, що призводить до вазоплегічного шоку та недостатності міокарда. Тому саме для цієї групи пацієнтів існує потенційна можливість отримання користі від застосування кортикостероїдів при тяжкому шоковому стані. Однак шок на тлі тяжкої гіпоксемії та респіраторної недостатності нерідко є наслідком підвищеного внутрішньогрудного тиску (під час інвазивної вентиляції), що перешкоджає кровонаповненню міокарда, а не є результатом вазоплегії. Тому в подібних клінічних ситуаціях призначення глюкокортикоїдів не є корисним для пацієнта.
На сьогодні відсутні клінічні докази переваг від застосування кортикостероїдів при лікуванні респіраторних захворювань внаслідок респіраторно-синцитіальної вірусної інфекції, інфікування вірусом грипу, SARS-CoV чи MERS-CoV. Проте наявні докази свідчать про підвищення смертності та вторинне інфікування пацієнтів при грипі, дані про порушення кліренсу SARS-CoV та MERS-CoV, а також розвиток небажаних побічних реакцій від застосування кортикостероїдів у тих осіб, які залишилися живими.
Підсумовуючи аналіз клінічних доказів, автори дослідження зазначили, що в цілому нині відсутня єдина причина, яка би дозволяла прогнозувати користь від застосування пацієнтами із 2019-nCoV кортикостероїдних препаратів. При цьому вірогідність несприятливих наслідків подібної фармакотерапії значно вища. Насамкінець дослідники висловили застереження про те, що кортикостероїди не варто призначати для лікування осіб із 2019-nCoV-індукованими ураженнями легень та шоковими станами поза межами стандартизованого клінічного випробування. Зазначене дозволило б урівноважити ризики недостатнього спостереження та чітко документувати наслідки застосування цих препаратів.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Russell C.D., Millar J.E., Baillie J.K. (2020) Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet, Feb. 7. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2.
Наталія Савельєва-Кулик
