Актуальність
Анафілаксія — гостра, життєзагрозлива алергічна реакція, викликана медіаторами запалення, які вивільняються гладкими клітинами і базофілами при їх активації через алергічні (IgE‑опосередковані) або неалергічні (не-IgE-опосередковані) механізми. Це швидкопрогресуючий полісистемний механізм за участю шкіри, слизових оболонок, дихальної, серцево‑судинної і травної систем.
Анафілаксія і ангіоневротичний набряк — серйозні порушення, які можуть призвести до смертельної обструкції дихальних шляхів і завершитися зупинкою серця і дихання, гіпоксемією і/або шоком. Часто пацієнта з цими порушеннями можна належним чином лікувати в амбулаторних умовах; проте такі стани можуть бути досить серйозними, щоб вимагати обстеження пацієнта у відділенні невідкладної допомоги, а в деяких випадках — госпіталізації та лікування у відділенні інтенсивної терапії.
Статистичні дані D. LoVerde та співавторів (2019) дають підстави вважати, що наявна недостатня обізнаність у діагностиці та лікуванні анафілаксії. Нещодавно описано кілька нових синдромів, включаючи алергічні реакції на свинину, синдром ліветинової алергії (bird-egg syndrome), алергії при сенсибілізації до алергенів кішки, відстрочену алергічну реакцію на м’ясо ссавців і різну групу порушень активації стовбурових клітин. Такі стани, як синдром постуральної ортостатичної тахікардії, карциноїдний синдром, стридор Мюнхгаузена і штучна анафілаксія, можуть проявлятися аналогічним чином і повинні бути включені в диференційний діагноз анафілаксії.
Неодмінною умовою лікування є виключення будь-яких відомих тригерів і введення епінефрину, яке ніколи не слід відкладати за наявності підозри на анафілаксію. Вторинні методи лікування включають інфузійну терапію, бронходилататори, антигістамінні препарати і глюкокортикоїди. Пацієнтам із зупинкою серця, обструкцією дихальних шляхів або із судинними порушеннями рекомендована штучна вентиляція легень, вазопресори та інші додаткові засоби життєзабезпечення у відділенні інтенсивної терапії.
Анафілактична реакція
Анафілаксія визначається як системна реакція гіперчутливості негайного типу, яка опосередкована IgE і веде до вивільнення медіаторів запалення. Це викликає множинні клінічні ефекти, які і дозволяють встановити діагноз «анафілаксія».
Анафілактична реакція розвивається в результаті вивільнення медіаторів запалення гладкими клітинами, базофілами та має назву IgE-опосередкована реакція. Також існує інший механізм анафілаксії, коли алергічна реакція виникає внаслідок прямої подразнювальної дії на гладкі клітини та базофіли, так званої неімунологічної (не‑IgE‑опосередкованої) анафілаксії.
Існує три моделі анафілактоїдних синдромів, які базуються на прояві захворювання: одно-, двофазна і відстрочена.
Однофазний тип становить 70–90% випадків анафілаксії, досягає максимального розвитку через 30–60 хв і минає протягом наступної години без повторення симптомів.
Двофазна анафілаксія визначається рецидивом симптомів через кілька годин після початкової події за відсутності повторного впливу тригера. Згідно з даними різних публікацій, двофазний тип наявний у <13–23% реакцій, а в недавньому повідомленні зазначено, що у 3% дорослих і до 15% дітей — двофазна анафілаксія. Раннє введення адреналіну може запобігти двофазній реакції; роль глюкокортикоїдів у профілактиці цього типу неясна, але фізіологічно обґрунтована.
Відстрочена чи персистуюча анафілаксія відноситься до рідкісного типу реакції, що продовжується протягом декількох днів або навіть тижнів.
Летальність
E. Jerschow та співавтори (2014) вивчили частоту анафілаксії з летальним кінцем у США в 1999–2010 рр. Використовуючи Міжнародну класифікацію хвороб 10-го перегляду і діагностичні коди у свідоцтвах про смерть, вчені виявили 2458 випадків смерті від анафілаксії за 11‑річний період, що становить поширеність 0,69 осіб на 1 млн.
У досліджуваній когорті (>96% дорослих) смертність від анафілаксії, спричиненої застосуванням лікарських засобів, була найчастішою (58,8%), за якою слідували «неуточнені» випадки анафілаксії (19,3%), отрута тварин (15,2%) і харчові продукти (6,2%). Анафілаксія з летальним кінцем в амбулаторних умовах найчастіше була харчової етіології, тоді як анафілаксія, викликана лікарськими засобами, була найчастішою в умовах стаціонару. Медіана часу від клінічної маніфестації до смерті становила 30–35 хв для харчової анафілаксії, 10–15 хв — для отрути комах і 5 хв — для внутрішньовенних лікарських засобів.
Критерії виникнення анафілаксії:
1. Гострий початок з подальшими ознаками: ураження шкіри і слизових оболонок (свербіж, припливи крові до обличчя, кропив’янка, ангіоневротичний набряк) і наявність таких ознак:
A. Респіраторні ускладнення (хрипи, стридор, гіпоксемія, ціаноз).
B. Артеріальна гіпотензія або пошкодження органів-мішеней (енцефалопатія, пошкодження нирок тощо).
2. Дві чи більше з таких ознак, які швидко з’являються після впливу відомого або ймовірного алергену:
А. Поразка шкіри і слизових оболонок: свербіж, припливи крові до обличчя, кропив’янка, ангіоневротичний набряк.
В. Респіраторні ускладнення (хрипи, стридор, гіпоксемія, ціаноз).
С. Артеріальна гіпотензія або ознаки гіпоперфузії органів-мішеней (енцефалопатія, пошкодження нирок тощо).
D. Персистуючі шлунково-кишкові симптоми (біль, нудота, блювання).
3. Зниження артеріального тиску незабаром після впливу відомого алергену.
Епідеміологія
Визначення поширеності анафілаксії є складним завданням, оскільки її непросто діагностувати, а оцінки, засновані на дослідженнях з різними дизайнами, не завжди можна зіставити.
У 2006 р. Робоча група з епідеміології анафілаксії Американського коледжу фахівців з алергії, бронхіальної астми та імунології (American College of Allergy Asthma and Immunology) оцінила поширеність анафілаксії протягом життя від 0,05 до 2%. На підставі інформації про призначення автоінжекторів адреналіну діти і підлітки становили найбільшу кількість випадків.
Численні дослідження підтверджують думку про те, що поширеність анафілаксії підвищується, особливо у промислово розвинених країнах. R. Wood та співавтори (2014) провели два загальнонаціональних перехресних дослідження з використанням випадкових телефонних номерів для оцінки поширеності анафілаксії протягом життя у США. В результаті виявилося, що 7,7% з 1 тис. дорослих, включених у громадське опитування, повідомили про попередні анафілактичні реакції та були класифіковані як «можливі» випадки анафілаксії. Дослідження визначало «ймовірну» анафілаксію як «повідомлення про алергічні симптоми», які стосуються двох або більше систем органів з ураженням дихальних шляхів і/або серцево‑судинної системи, і «високоймовірну анафілаксію» як «ймовірну анафілаксію», з оглядом в лікарні та життєво небезпечним станом. З використанням більш вибіркових критеріїв для анафілаксії в цьому дослідженні оцінюється, що 1,6–5,1% опитаних дорослих в анамнезі мали «ймовірну» або «високоймовірну» анафілаксію.
Повідомляється про підвищення частоти випадків анафілаксії в США, а також в Азії. Так, L. Ma та співавтори (2014) повідомили, що смертність від анафілаксії у США становить від 186 до 225 летальних випадків на рік згідно з інформацією, отриманою на підставі баз даних смертності.
М. Rohacek та співавтори (2014) повідомили, що з 532 анафілактичних епізодів у відділеннях невідкладної допомоги 507 (45%) епізодів мали однофазну модель анафілаксії і 25 (<5%) — двофазну, причому 12 з них були клінічно значущими, а одного пацієнта було переведено в лікарню з приводу рефрактерної анафілаксії.
А. Jeppesen та співавтори (2016) вивчали анафілактичний шок в когортному дослідженні з використанням Національної бази даних Данії у 1995–2012 рр. Загалом у 6707 пацієнтів зареєстровано анафілактичний шок із частотою госпіталізації 65%, і цей показник підвищився в 10 разів у дітей та в 2 рази — у дорослих протягом періоду спостереження. З когорти спостереження 15% пацієнтів були госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії і 50 (0,7%) пацієнтів померли.
У 2005–2009 рр. у відділення інтенсивної терапії Великобританії було госпіталізовано 81 дитину і 1269 дорослих пацієнтів з анафілаксією, при цьому виживаність становила 90%. Автори відзначили збільшення абсолютної кількості пацієнтів, госпіталізованих для лікування з приводу анафілаксії, щороку протягом періоду дослідження, причому серед госпіталізованих дорослих пацієнтів переважали жінки.
Патогенез анафілаксії
Анафілаксія розвивається в результаті активації запальних шляхів (рисунок) внаслідок дегрануляції гладких клітин і/або базофілів. Традиційний шлях опосередкований Т‑клітинами, цитокінами Т-хелперів 2-го типу (такими як ІЛ-4 і -5), IgE, утвореними у В-клітинах, і подальшим зв’язуванням високоафінного рецептора IgE на гладких клітинах і базофілів із комплексами IgE-антиген.
Інші тригери також можуть призводити до дегрануляції гладких клітин і базофілів незалежно від IgE (не-IgE-опосередкована реакція), включаючи імунні комплекси з IgG, продукти комплементу, нейропептиди тощо.
Пряма активація є вторинною стосовно таких лікарських препаратів, як ікатібант, фторхінолони і деякі міорелаксанти. Адже вони призводять до активації каскаду передачі сигналів, кульмінацією якого є дегрануляція гладких клітин і базофілів. Утворюються медіатори запалення, які викликають підвищення проникності стінок капілярів, активацію запальних клітин і різні серцево-легеневі наслідки анафілаксії.
Вплив на міокард
Шок при анафілаксії часто розвивається швидко і є багатофакторним, об’єднуючи ознаки кардіогенного, гіповолемічного і вазогенного шоку. Гіповолемія і вазогенний шок призводять до «синдрому порожнього серця» — масивне вивільнення цитокінів викликає перерозподіл рідини з капілярів у третій простір з виснаженням внутрішньосудинного об’єму. Гістамін, ФНП-α, простаноїди та ІЛ також можуть викликати вазоплегію із секвестрацією венозної рідини. У сукупності ці процеси зменшують венозне повернення і призводять до зниження тиску наповнення серця.
Зазвичай при цих типах шоку тахікардія і збільшення ударного обсягу призводять до збільшення серцевого викиду для збереження системної перфузії, але це забезпечує лише часткову компенсацію і тільки за наявності достатнього переднавантаження та збереження функції серця. Анафілактичний шок особливо проблематичний у цій ситуації, оскільки часто розвивається пригнічення функції міокарда та наявна відносна брадикардія.
Кардіогенний компонент анафілаксії складний і не до кінця описаний в літературі. Він включає пригнічення функції міокарда, брадикардію, ішемію, діастолічне та систолічне порушення. Пригнічення функції міокарда виникає внаслідок вивільнення вазодепресорних речовин при анафілаксії, включаючи простаноїди і лейкотрієни або деякі запальні цитокіни. Роль гладких клітин серця в анафілаксії була детально вивчена, але деякі дані вказують на те, що спазм коронарних артерій з мікроішемією призводить до погіршення систолічної та діастолічної функції в результаті вивільнення гістаміну і PAF.
Синдром Коуніса — гострий коронарний синдром, що розвивається як ускладнення анафілаксії; може виникати як вазоспастична стенокардія чи атеротромботична ішемічна хвороба серця. Деякі автори повідомляють про клінічні випадки класичного транзиторного гіпокінезу або акінезу верхівки лівого шлуночка чи зворотного синдрому Такоцубо — транзиторний гіпокінез або акінез базального і середнього сегментів лівого шлуночка. Поєднання ознак вазогенного, гіповолемічного і кардіогенного шоку може викликати тяжкий змішаний шок.
Рефрактерний анафілактичний шок є рідкісним та небезпечним для життя станом. Імовірно, він опосередкований активацією гістамінових шляхів передачі сигналів, які призводять до утворення оксиду азоту в ендотелії. Оксид азоту, у свою чергу, збільшує синтез ендогенного вазодилататора, циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), за рахунок активації ферменту гуанілатциклази. Дослідження на тваринах показали, що цей процес можна заблокувати внутрішньовенним введенням метиленового синього, який конкурентно інгібує гуанілатциклазу і знижує утворення цГМФ. Пригнічення функції міокарда і артеріальна гіпотензія можуть стати причиною гіпоперфузії головного мозку і нирок, причому перше ускладнення призводить до непритомності й судом, а останнє — до ниркової недостатності.
Класифікація та етіологія анафілаксії
IgE-опосередковані реакції включають алергічні реакції на їжу; летючі алергени, такі як пилок, лупа тварин і аерозольні продукти харчування; латекс; лікарські засоби (пероральні чи парентеральні), харчова анафілаксія, анафілаксія, спричинена фізичним навантаженням; алергія на цукри ссавців (галактоза-1, 3-α-галактоза); анафілаксія на сім’яну рідину і гормони (тобто менструальна чи пов’язана з прогестероном анафілаксія); і рідко — реакції на рентгеноконтрастні речовини (табл. 1).
Таблиця 1. Класифікація анафілаксії
| Механізм анафілаксії | Тригери | Коментарі |
|---|---|---|
| Імунологічний-IgE | Летючі алергени | Лупа тварин, аерозольні продукти харчування, пилок |
| Латекс | Рукавички, катетери, маски, флакони з лікарськими засобами | |
| Отрута перетинчастокрилих мурах | Медоносні бджоли, оса, перетинчастокрила оса, шершень, вогняна мураха | |
| Медикаментозна алергія | Антибіотики, біологічні препарати, вакцини, НПЗП | |
| α-Галактоза | М’ясо ссавців (яловичина, свинина, оленина, баранина) | |
| Комбінація харчових та фізичних тригерів | Фізичне навантаження + їжа (пшениця, горіхи, бобові тощо) | |
| Гормони | Прогестерон або естроген | |
| Сім’яна рідина | Посткоїтальна анафілаксія | |
| Рентгеноконтрастні речовини | У літературі описані випадки IgE‑опосередкованої реакції на рентгеноконтрастні речовини | |
| Харчові алергени* | ||
| Не-IgE-опосередкований | Імунні агрегати | Включає імунні комплекси та комплемент |
| ВВІГ | З антитіл IgG або IgE проти IgA | |
| АСК і НПЗП | Лейкотрієнкеровані та інші механізми | |
| Діалізні мембрани | У літературі описані випадки алергії на діалізні мембрани | |
| Рентгеноконтрастні речовини | Активація комплементу, генерація кініну | |
| Декстрани чи внутрішньом’язова ін’єкція заліза | ||
| Біологічні препарати | Інгібітори цитокінів, омалізумаб | |
| Гепарин | Генерація кінінів, контамінованих китайським гепарином | |
| Неімунологічний | ||
| Прямий | Опіати, фізичні фактори | Холод, спека, фізичне навантаження, сонячне світло |
| Моноклональний синдром активації гладких клітин | Генетичні дефекти впливають на проліферацію чи активацію гладких клітин | |
| Синдром активації гладких клітин** | Може бути пов’язаний із гермінативними реплікаціями гена TPSAB1, що кодує α-триптазу | |
| Ідіопатичний | Підвищена чутливість/дегрануляції гладких клітин | |
| Поляризація цитокіну T-хелперів 2-го типу (Th2) | ||
| Нерозпізнані алергени | ||
| Маски анафілаксії | Стридор Мюнхгаузена | |
| Недиференційована соматоформна анафілаксія | ||
| Дисфункція голосових зв’язок | ||
Харчові продукти, які часто викликають анафілаксію, включають молоко, яйця, пшеницю, сою, рибу, молюсків і горіхи. Наприклад, отрути перетинчастокрилих або вогняних мурах також є поширеними причинами анафілаксії. Лікарські засоби, пов’язані з IgE‑опосередкованою анафілаксією, включають β-лактами, цефалоспорини, ванкоміцин, хінолони і сульфаніламіди. Лікарські препарати для анестезії, наприклад суксаметоній, панкуроній і атракурій, також можуть викликати анафілаксію. У рідкісних випадках НПЗП здатні спричиняти анафілаксію за рахунок IgE‑опосередкованого механізму. Алергічні реакції виникають у 0,1–0,4% усіх ін’єкцій підшкірної імунотерапії з вищою частотою при прискорених або термінових протоколах. Також описані реакції на нові біологічні лікарські засоби і моноклональні антитіла.
Імунологічні не-IgE-опосередковані реакції
Зареєстровані випадки анафілаксії на внутрішньовенне введення імуноглобулінів; НПЗП, діалізні мембрани, декстрани, залізо, біологічні препарати і гепарин. У разі анафілаксії, пов’язаної з діалізом, більшість реакцій гіперчутливості до компонентів діалізного контуру зумовлені етиленоксидними або активуючими комплемент біологічно несумісними мембранами. Також зареєстрована анафілаксія на еритропоетин, латекс, гепарин і лікарські препарати.
Неімунологічна анафілаксія
Неімунні тригери анафілаксії включають фізичні фактори (наприклад фізичне навантаження, холод, спеку) та ятрогенні речовини (включаючи рентгеноконтрастні засоби і опіати), які здатні стимулювати пряму дегрануляцію гладких клітин. При первинних порушеннях з боку гладких клітин вони можуть дегранулювати як незалежно, так і у відповідь на алерген, наприклад на продукти харчування та лікарські препарати.
Специфічні синдроми і розлади, пов’язані з анафілаксією
У деяких осіб фізичне навантаження може супроводжуватися анафілаксією різного ступеня вираженості. Рання продрома включає почуття втоми і жар, гіперемія чи генералізований свербіж, за якими послідовно розвиваються кропив’янка, ангіоневротичний набряк, бронхоспазм, обструкція дихальних шляхів і судинний колапс. Деякі пацієнти страждають від залежної від їжі анафілаксії, викликаної фізичним навантаженням, при якій анафілаксія виникає лише тоді, коли їй передує прийом їжі, особливо продуктів, на які у людини алергія (пшениця, горіхи, бобові та ін.).
У недавніх дослідженнях описані випадки анафілаксії на олігосахарид α‑галактозу, який наявний у м’ясі ссавців і в хіміотерапевтичному препараті цетуксимабі. Цей вид анафілаксії характеризується розвитком кропив’янки через 3–5 год після вживання м’яса ссавців або відстрочених анафілактичних реакцій на червоне м’ясо і часто має в анамнезі свербіння після укусів іксодових кліщів (Amblyomma americanum).
Синдром перехресної реакції на алергени кішки і свинину включає сенсибілізацію до альбуміну кішки, яка призводить до перехресної реакції на свинячий альбумін і в результаті — розвитку алергічних реакцій та анафілаксії.
Синдром ліветинової алергії — перехресна реакція між білками в яєчному жовтку і тканинним альбуміном, наявним у м’язовій тканині птахів. В англомовній літературі цей синдром має назву «bird-egg syndrome», що дослівно перекладається як птахо‑яєчний синдром. Білок α-ліветин (так званий сироватковий альбумін курчат) є алергенним компонентом яєчного жовтка.
У 2008 р. було ініційоване відкликання зі всесвітнього ринку китайського гепарину у зв’язку із зареєстрованими в декількох країнах тяжкими анафілактичними реакціями, спричиненими контамінантом — перенасиченим сіркою хондроїтину сульфатом. Імовірним механізмом була визнана активація контактної системи, кульмінацією якої є активація шляху калікреїну і подальше утворення брадикініну.
Згідно з оцінками, від 30 до 60% пацієнтів із анафілаксією можуть не мати явного етіологічного чинника, що пояснює захворювання. У результаті ці пацієнти описуються з ідіопатичною анафілаксією — діагноз виключення. Останні досягнення в патофізіології окреслили нові етіологічні фактори, включаючи порушення активації гладких клітин, синдроми гормоночутливості (включаючи менструальну анафілаксію на естроген) і алергію на α-галактозу. Порушення активації гладких клітин можуть бути первинними (включаючи клональні порушення, наприклад системний мастоцитоз і моноклональний синдром активації гладких клітин), вторинними (активація гладких клітин за рахунок IgE-опосередкованих алергічних реакцій) або ідіопатичним (наприклад ідіопатичний синдром активації гладких клітин, ідіопатична кропив’янка та ідіопатична анафілаксія). У пацієнтів із мастоцитозом частіше відзначають анафілактичні реакції на укуси перетинчастокрилих комах.
Підтвердження діагнозу засноване на біопсії кісткового мозку. Лікування порушень активації гладких клітин аналогічно лікуванню анафілаксії в цілому.
Показання для дослідження кісткового мозку включають:
- Дорослий вік.
- Наявність пігментної кропив’янки.
- Вихідний рівень триптази >20 нг/мл.
- Рецидивуючі епізоди гіпотензії або синкопальні епізоди незалежно від рівнів триптази.
- Анафілактичною реакцією на перетинчастокрилих комах з рівнем триптази >11,4 нг/мл.
- Оцінка за шкалою Іспанського товариства з вивчення мастоцитозу (Spanish Network on Mastocytosis) ≥2, яка враховує стать пацієнта, клінічні симптоми та рівні триптази.
Гіперчутливість до прогестерону може призводити до появи різних симптомів — від дерматиту до циклічної анафілаксії під час лютеїнової фази менструального циклу. Пацієнтами зазвичай є жінки молодого віку з рецидивуючими перименструальними анафілактичними подіями. Алергічні реакції на сім’яну рідину описані у жінок і проявлялися різними симптомами — від локальної кропив’янки і свербежу до вираженої анафілаксії та смерті.
Клінічна картина
Анафілаксія може вражати практично кожну систему організму (табл. 2).
Таблиця 2. Клінічна картина анафілаксії
| Уражена система | Прояви | Наслідки |
|---|---|---|
| Шкіра та слизові оболонки (80–90%) | Кропив’янка | Гіповолемія |
| Ангіоневротичний набряк | Обструкція дихальних шляхів | |
| Ротоглотка | Обструкція дихальних шляхів | |
| Гортань | Стридор | |
| Кишечник | Біль у животі | |
| Припливи крові до обличчя | Артеріальна гіпотензія | |
| Свербіж (долоні/підошви/порожнина рота/статеві органи) | ||
| Бронхолегенева (60–70%) | Набряк гортані | Охриплість голосу та стридор |
| Дисфонія | ||
| Хрипи в легенях та кашель | Дихальна недостатність | |
| Гіпоксемія та ціаноз | ||
| Риніт | Закладеність носа | |
| Серцева (40–50%) | Розширення судин та зниження ЗПО судин | Артеріальна гіпотензія та шок |
| Вазоконстрикція в міокарді | Зниження серцевого викиду | |
| Пригнічення функції міокарда | Ішемія міокарда, аритмія, зупинка серця | |
| Шлунково-кишкова (40–50%) | Нудота/блювання | Зневоднення |
| Діарея | Гіповолемія | |
| Набряк кишечнику | Біль у животі | |
| Неврологічна (<15%) | Запаморочення | Непритомність |
| Сплутаність свідомості | Судоми | |
| Головний біль | ||
| Відчуття страху смерті | ||
| Звуження полів зору | ||
| Сечостатева | М’язові спазми матки | Біль |
| Маткова кровотеча | ||
| Набряк мошонки | Біль | |
| Різне | Нетримання сечі/калу |
Тяжкі прояви анафілаксії, що характеризуються гіпотензією та/чи гіпоксемією, вказують на порушення функції серцево-судинної та дихальної систем. Фактори ризику розвитку анафілаксії наведені в табл. 3.
Таблиця 3. Фактори ризику анафілаксії
| Фактор | Коментар |
|---|---|
| Вік | Хлопчики віком <15 років і жінки віком >15 років |
| Шлях введення алергену | Більш виражена анафілаксія виникала при парентеральному шляху введення алергену |
| Переривання прийому лікарських засобів | Наприклад, переривання інсулінотерапії після десенсибілізації |
| Наявність атопії в анамнезі | Наприклад, анафілаксія на латекс, анафілаксія на фізичне навантаження, ідіопатична анафілаксія, анафілаксія на рентгеноконтрастні речовини |
| Попередній вплив | Наприклад, застосування протамін-цинк інсуліну (нейтральний протамін Хагедорна) і реакція на протамін, застосований як антидот гепарину |
| Бронхіальна астма | Тяжка бронхіальна астма підвищує ризик анафілаксії |
| Географічний регіон | Вищу захворюваність відзначають серед осіб, які мешкають у північних широтах |
| Стать | Реакції на латекс, АСК і деякі лікарські засоби частіше виникають серед представниць жіночої статі |
| Реакції на отруту тварин частіше виникають у чоловіків | |
| Фактори ризику тяжкої анафілаксії | Коментар |
| Немовлята і люди похилого віку | В осіб похилого віку та немовлят відзначають тяжчий перебіг анафілаксії |
| Супутні захворювання | Астма, ішемічна дилатаційна кардіоміопатія, ішемічна хвороба серця |
| Застосування лікарських засобів |
|
| Порушення когнітивних функцій | Алкоголь, седативні препарати, психоактивні речовини |
Відсотками (%) позначена поширеність кластера симптомів.
Диференційний діагноз
Багато станів можуть імітувати анафілаксію чи супроводжуватися системними проявами, які нагадують алергію, і повинні враховуватися при диференційній діагностиці. Важливі стани, які потребують розгляду, включають:
- Синдром підвищеної проникності капілярів.
- Синдром постуральної ортостатичної тахікардії.
- Карциноїдний синдром.
- Нейроендокринні пухлини.
- Штучна анафілаксія.
- Недиференційована соматоформна анафілаксія.
Загальний рівень триптази в сироватці крові є біомаркером, який найширше використовується для ретроспективного підтвердження діагнозу анафілаксії. Невеликі кількості незрілої форми триптази (β-протриптаза) постійно виділяються в системний кровотік. Після дегрануляції гладких клітин і базофілів загальні рівні триптази в сироватці крові значно зростають внаслідок вивільнення зрілої β-триптази. Рекомендовано триптазу в сироватці крові вимірювати протягом 1–2 год, після появи перших симптомів, оскільки рівні триптази зазвичай досягають максимуму протягом перших 60–90 хв від появи симптомів анафілаксії та зберігаються протягом 6 год.
Рівні гістаміну в плазмі крові підвищуються через 5–10 хв після початку розвитку анафілаксії і також можуть бути виміряні. Однак концентрація гістаміну в плазмі крові підвищується тимчасово, повертаючись до норми протягом 60 хв. Тому вимірювання рівня гістаміну не є маркером для підтвердження діагнозу анафілаксії, якщо пацієнта обстежують через більше ніж 1 год після появи перших симптомів. Метаболіти гістаміну в сечі можуть бути підвищені протягом 24 год після анафілаксії.
P. Vadas та співавтори (2008) показали, що рівні гістаміну і триптази в сироватці крові підвищуються не завжди, навіть у пацієнтів із тяжкими проявами анафілаксії, що включають порушення з боку шкіри, шлунково-кишкового тракту і дихальної чи серцево-судинної системи. Крім того, рівні триптази в сироватці крові не завжди підвищуються під час викликаної харчовими продуктами анафілаксії. В результаті вчені виявляють все більше інтересу до ідентифікації альтернативних біомаркерів у сироватці крові, таких як PAF або карбоксипептидаза A3, які точніше підтверджують діагноз анафілаксії та корелюють з її вираженістю, але їх клінічне використання поки що не розроблене.
Інші можливі діагностичні тести містять дослідження, що допомагають оцінити стани, які імітують анафілаксію. Якщо в анамнезі є підозра на IgE-опосередковану анафілаксію, то для виявлення тригера призначають алергічну пробу (сироваткову або шкірну), яка часто потребує направлення до сертифікованого алерголога-імунолога. Це обстеження може бути виконане негайно у відділенні інтенсивної терапії чи амбулаторно після виписки.
Лікування
Анафілаксія вважається невідкладним станом, який характеризується негайним початком (від декількох секунд до декількох хвилин) і швидким прогресуванням до серцево‑судинного і/або дихального колапсу, які призводять до смерті протягом декількох хвилин після появи перших симптомів. Початкові принципи ведення пацієнта однакові, незалежно від того, чи проводиться лікування в амбулаторних умовах, у відділенні невідкладної терапії, в операційній чи в лікарні, оскільки анафілаксія може виникнути в будь-якому з цих місць. Пацієнтів із тяжчими кардіореспіраторними ускладненнями найкраще лікувати у відділенні інтенсивної терапії.
І лінія терапії:
- Введення 0,3–0,5 мг епінефрину (1:1000) в зовнішню поверхню середньої третини стегна (передньобокова ділянка латерального широкого м’яза стегна, середина м’язового черевця). За потреби повторити кожні 5–15 хв.
Результати досліджень свідчать, що всмоктування епінефрину відбувається швидше, а рівні у тканинах і плазмі крові вищі при ін’єкції в передньобокову ділянку латерального широкого м’яза стегна порівняно з іншими м’язами чи після підшкірного введення. У надзвичайних ситуаціях можна використовувати автоінжектори з епінефрином, враховуючи при цьому, що доза є фіксованою (0,3 мг для дорослих і 0,15 мг — для дітей з масою тіла <15 кг). У людей з ожирінням довжина голки автоінжектора може бути недостатньою для внутрішньом’язового введення адреналіну.
- Критичне значення має видалення потенційного антигену-тригера, розміщення пацієнта в положенні лежачи на спині та швидке забезпечення прохідності дихальних шляхів, підтримки дихання і кровообігу.
Положення пацієнта з анафілаксією може мати важливе значення. При анафілаксії переважають вазодилатація і гіповолемія. Таким чином, пацієнти надзвичайно чутливі до зміщення об’єму рідини, і раптова зміна положення тіла може призвести до зупинки серця з летальним кінцем.
Незважаючи на відсутність проспективних даних, існує одностайна думка про те, що пацієнти повинні знаходитися в положенні лежачи на спині, якщо це не протипоказано внаслідок активного блювання, дихальної недостатності або вагітності; в цьому разі рекомендовано положення лежачи на лівому боці. Підвищене положення ніг (або положення Тренделенбурга) з використанням поворотного стола, залишається спірним питанням.
- При дихальній недостатності пацієнт повинен перебувати у зручному положенні, а одяг, що стискає, слід зняти або розстебнути.
- Введення бронходилататора — короткодіючий β2-агоніст (сальбутамол), який призначають у дозі 2,5 або 5 мг у формі розчину для небулайзера або два вдихи через дозований аерозольний інгалятор кожні 2–4 год, до досягнення симптоматичного полегшення або переведення пацієнта до спеціалізованого закладу.
- Необхідно забезпечити внутрішньовенний доступ з використанням катетерів великого діаметра і якомога швидше проводити інфузійну терапію. Допустимою альтернативою є внутрішньокістковий доступ.
Додаткові методи лікування
Антигістамінні препарати (антагоністи H1– і H2-рецепторів), а також кортикостероїди вважаються додатковими методами лікування. Застосування цих медикаментів ніколи не повинно відстрочувати введення адреналіну. Вчені зазначають, що, на жаль, одна з найпоширеніших причин затримки введення адреналіну — коли особи, які надають допомогу, «чекають, щоб спрацював антигістамінний препарат». Це може стати смертельно небезпечною помилкою при лікуванні пацієнта. Під час анафілаксії антигістамінні препарати ефективні лише при усуненні шкірних симптомів, таких як свербіж і кропив’янка.
Висновок
Анафілаксія — швидкопрогресуючий і небезпечний для життя стан. Вона часто залишається нерозпізнаною, що призводить до призначення некоректного лікування. Раннє розпізнавання, висока настороженість, своєчасне усунення потенційних тригерів і введення епінефрину можуть врятувати життя пацієнта.
Список використаної літератури
- Jeppesen A., Christiansen C., Froslev T. et al. (2016) Hospitalization rates and prognosis of patients with anaphylactic shock in Denmark from 1995 through 2012. J. Allergy Clin. Immunol., 137(4): 1143—1147.
- Jerschow E., Lin R., Scaperotti M. et al. (2014) Fatal anaphylaxis in the United States, 1999–2010. J. Allergy Clin. Immunol., 134(6): 1318–1328.
- LoVerde D., Iweala O., Eginli A. et al. (2019) Anaphylaxis. Chest, 153(Iss. 2): 528–543 (https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.07.033).
- Ma L., Danoff T., Borish L. (2014) Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. J. Allergy Clin. Immunol., 33(4): 1075—1083.
- Rohacek M., Edenhofer H., Bircher A. et al. (2014) Biphasic anaphylactic reactions: occurrence and mortality. Allergy, 69(6): 791—797.
- Vadas P., Gold M., Perelman B. et al. (2008) Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase, and severe anaphylaxis. N. Engl. J. Med., 358(1): 28—35.
- Wood R., Camargo C., Lieberman P. et al. (2014) Anaphylaxis in America: the prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States. J. Allergy Clin. Immunol., 133(2): 461–467.
Анна Хиць
