Аутоімунний гепатит: рекомендації AASLD 2019

17 липня 2019 р. AASLD офіційно випустила оновлений гайдлайн, метою якого є надання рекомендацій щодо діагностики та лікування аутоімунного гепатиту (АІГ). Цей документ є оновленою версією настанов AASLD 2010 р. — оновлено епідеміологію, діагностику, лікування АІГ у дорослих та дітей. Рекомендації базуються на доказах, отриманих на основі метааналізів, які проводилися Центром практичних досліджень у Клініці Майо (Mayo Clinic Evidence-Based Practice Center), а результати проаналізовані та опрацьовані мультидисциплінарною експертною групою фахівців.

АІГ є хронічним запальним захворюванням печінки невідомої етіології, яке характеризується перипортальним, з наявністю фіброзу, гіпергаммаглобулінемії, циркуляції у крові специфічного спектра аутоантитіл. Захворювання виникає переважно (80%) у жінок, має прогресуючий перебіг і пов’язане з різними системними проявами.

Епідеміологія

AIГ вважається рідкісним захворюванням, його клінічні прояви напряму залежать від раси та етнічної приналежності людини. Так, уродженці Аляски мають вищу частоту іктеричної форми AIГ на початку захворювання, для латиноамериканців характерний цироз печінки; в афроамериканців відзначають більш прогресивний перебіг захворювання та вищу частоту рецидивів після трансплантації печінки порівняно з іншими расами. Переважання жінок (71–95%) спостерігається серед дорослого населення та дитячого — 60–76% становлять дівчата. Ранні епідеміологічні повідомлення дозволяють припустити, що початок розвитку АІГ мав вікові піки у 10–30 та 40–60 років. Так, у Данії та Новій Зеландії за минулі роки пікові періоди настання АІГ відзначали у віці >60 років.

Захворюваність на АІГ варіюється у всьому світі залежно від регіону та віку виникнення захворювання. Захворюваність серед дорослого населення коливається від 0,67 (південь Ізраїлю) до 2 випадків на 100 тис. осіб (Кентерберійський регіон Нової Зеландії). Захворюваність у дітей нижча і становить від 0,23 (Канада) до 0,4 на 100 тис. людино‑років (США). За останні кілька десятиліть захворюваність в Іспанії, Данії, Швеції та Нідерландах зросла майже на 50%, поширеність серед дорослих осіб коливається від 4 (Сінгапур) до 42,9 (тубільці Аляски) на 100 тис. осіб, а серед дітей — від 2,4 (ненароджених дітей Канади) та 3 на 100 тис. осіб (США) до 9,9 на 100 тис. осіб (Канада).

Аутоантитіла

ANA — антинуклеарні антитіла, виявляються у 80% дорослих представників північноамериканської етнічної групи із АІГ на початку захворювання;
SMA — антитіла до гладких м’язів, виявляються у 63% випадків АІГ;
anti-LKM1 — антитіла до мікросомального антигену печінки та нирок, визначаються у 3%. Титри аутоантитіл у дорослих та дітей відображають ступінь тяжкості захворювання та реакцію на лікування, однак вони не є встановленими біомаркерами активності захворювання чи результатами лікування;
анти-SLA — антитіла до розчинного антигену печінки (цитокератину), наявні у 7–22% пацієнтів з АІГ, мають високу специфічність (99%) для діагностики АІГ.

Основні положення

Рекомендовані ознаки для встановлення діагнозу АІГ:

Підвищений рівень амінотрансаміназ у сироватці крові.
Підвищений рівень IgG у сироватці крові та/чи позитивний сироватковий маркер.
Виключення вірусних, спадкових, метаболічних, холестатичних і лікарсько‑індукованих захворювань.

Початкове серологічне тестування має включати визначення ANA і SMA — у дорослих осіб, ANA, SMA і анти-LKM1 — у педіатричних пацієнтів. Рекомендовано розглянути питання діагностики додаткових аутоантитіл.
Діагностично важкі випадки АІГ рекомендовано переводити до гепатологічного центру для спеціалізованої допомоги.
Рекомендовано розглядати діагноз АІГ у всіх пацієнтів з наявною гострою чи хронічною патологією печінки, включаючи безсимптомні порушення печінкових тестів, гостру печінкову недостатність і аутоантитілонегативний гепатит.
Пацієнтам з АІГ рекомендовано пройти скринінг на целіакію і хвороби щитовидної залози.
Пацієнтам з АІГ рекомендовано пройти скринінг для виключення ревматоїдного артриту, запальних захворювань кишечнику, аутоімунної гемолітичної анемії, цукрового діабету та інших позапечінкових аутоімунних захворювань.
АІГ у пацієнтів, які мають наявні позитивні ANA та холестатичні ознаки, відповідні первинному біліарному холангіту, рекомендовано розглядати як поєднаний синдром АІГ з первинним біліарним холангітом.
Пацієнтам з АІГ та холестатичними лабораторними гістологічними ознаками пошкодження жовчних шляхів і з поєднаним хронічним неспецифічним виразковим колітом рекомендовано обстеження на первинний склерозуючий холангіт за допомогою холангіографії для виключення поєднаного синдрому АІГ та первинного склерозуючого холангіту.
Рекомендовано використовувати Паризькі критерії в діагностиці поєднаного синдрому АІГ та первинного біліарного холангіту, однак ці критерії не стосуються пацієнтів, що мають поєднаний синдром АІГ з первинним біліарним холангітом, з незначно вираженими холестатичними ознаками.
Не рекомендовано застосовувати переглянуті критерії та спрощені критерії IAIHG для оцінки поєднаних синдромів.

Основні зміни з рекомендаціями за 2010 р.

Гістологічні ознаки неалкогольної жирової хвороби печінки наявні у 17–30% дорослих пацієнтів з АІГ.
Наявність поєднання АІГ з неалкогольною жировою хворобою печінки може вплинути на відповідь на лікування.
Рекомендовано застосовувати діагностичні шкали лише для підтримки клінічного судження у тяжких випадках АІГ і для визначення когорт АІГ в клінічних дослідженнях.
Потрібно диференціювати АІГ з іншими аутоімунними захворюваннями печінки.
Інгібітори контрольних точок імунної відповіді були пов’язані з імуноопосередкованим пошкодженням печінки і в багатьох випадках реагують на терапію стероїдними гормонами, але для них характерна відсутність аутоантитіл та відсутність типових гістологічних ознак АІГ.
Рекомендовано використовувати еластографію для оцінки фіброзу печінки.
Перед призначенням азатіоприну рекомендується виконання тестування активності тіопурин метилтрансферази у всіх пацієнтів.
Рекомендованими препаратами першої лінії в терапії АІГ є будесонід і азатіоприн або преднізолон і азатіоприн для дітей і дорослих без цирозу печінки, гострого тяжкого гепатиту чи гострої печінкової недостатності.
Азатіоприн можна застосовувати упродовж усього періоду вагітності.
Заборонено використовувати мікофенолату мофетил у період вагітності.
Рекомендованими препаратами другої лінії є мікофенолату мофетил або такролімус у дітей або дорослих з АІГ, в яких лікування препаратами першої лінії виявилося неефективним.
Рекомендовано пацієнтам із тяжким гострим АІГ призначити преднізолон з подальшою пересадкою печінки за відсутності поліпшення протягом 2 тиж.
Рекомендовано пацієнтів з АІГ і гострою печінковою недостатністю відразу направити на пересадку печінки.
Рекомендовано відмінити глюкокортикоїди після пересадки печінки.
Рекомендовано після пересадки печінки проводити постійний моніторинг щодо рецидиву АІГ.

Mack C.L., Adams D., Assis D.N. et al. (2019) Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 practice guidance and guidelines from the American Association for the study of liver diseases. AASLD, PRACTICE GUIDELINE, Dec. 21 (https://doi.org/10.1002/hep.31065).

Анна Хиць