Актуальність
На сьогодні статини — одна з найбільш вивчених груп препаратів із доведеною здатністю знижувати серцево-судинну захворюваність і смертність. Вони по праву займають одне з ключових місць у міжнародних клінічних рекомендаціях з лікування і профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ).
Так, останні рекомендації Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology) та Європейського товариства атеросклерозу (European Atherosclerosis Society) за 2019 р. не стали винятком. Статини рекомендовані для вторинної профілактики пацієнтам з ішемічною хворобою серця, що і прописано в гайдлайнах. У численних дослідженнях, що підтверджують цей постулат, загалом взяли участь сотні тисяч хворих. Встановлено, що статини при тривалому (3–5 років) систематичному застосуванні з метою вторинної профілактики серцево-судинних подій (ССП) знизили ризики загальної та коронарної смертності. Однак доцільність використання статинів для первинної профілактики залишається під питанням.
У науковій літературі з’являється все більше досліджень щодо негативної дії статинів, результати свідчать про їх низьку ефективність і численні тяжкі побічні дії. На сьогодні серед вчених ведуться суперечки про застосування статинів для первинної профілактики ССЗ — за останніми даними, використання статинів у пацієнтів із низьким ризиком «може бути прикладом ятрогенної медичної допомоги пацієнтам, а в деяких випадках марним витрачанням ресурсів охорони здоров’я», — заявляють вчені.
Група вчених на чолі з Полою Бірн (Paula Byrne) з Національного університету Ірландії в Голуеї (J.E. Cairnes School of Business and Economics, National University of Ireland Galway, Galway, Ireland) провели дослідження з визначення ефектів лікування статинами в первинній профілактиці ССЗ. «Ми хотіли подивитися, хто приймає статини і з якої причини, дослідити їх користь для пацієнтів, особливо із захворюваннями серця, оскільки ведуться суперечки щодо користі застосування статинів», — пояснила керівник дослідження П. Бірн.
Об’єкти та методи дослідження
Для аналізу дослідники вивчили вплив змін в Європейських рекомендаціях з профілактики ССЗ 1987–2016 рр., використовуючи дані з національної когорти людей похилого віку в Ірландії. «Серед осіб віком старше 50 років у цій базі даних 30% приймали статини — дві третини для первинної профілактики ССЗ, — зазначила П. Бірн. — Три чверті жінок, які приймали статини, використовували їх для первинної профілактики порівняно із приблизно половиною чоловіків. Оскільки дуже багато людей приймають статини для первинної профілактики, нам необхідно чітко з’ясувати їх переваги в цій популяції».
Застосовуючи Європейські рекомендації до ірландської когорти протягом останніх трьох десятиріч, дослідники виявили, що відповідно до рекомендацій 1987 р., 8% популяції ірландців повинні були отримувати статини. Але до 2016 р. гайдлайни змінились і було рекомендовано набагато ширше застосування статинів — 61% популяції пацієнтів повинні були отримувати статини замість 8%», — прокоментувала П. Бірн.
Дослідники шукали дані на підтримку застосування статинів для первинної профілактики. «Ми виявили, що хоча проведено багато досліджень і метааналізів із лікування статинами, однак даних, що дозволяють розділити популяції первинної та вторинної профілактики, недостатньо», — зазначила П. Бірн. Дослідники виявили три систематичних огляди, в яких окремо описані пацієнти групи первинної профілактики — два огляди Співробітництва дослідників гіпохолестеринемічної терапії (Cholesterol Treatment Trialists Collaboration — CTT) і два інших огляди Mora та співавторів і Ray та співавторів. Дослідники підрахували, що, на підставі рекомендацій щодо застосування статинів 1994 р., число пролікованих хворих на одного вилікуваного (ЧХНВ) для профілактики однієї ССП в популяції первинної профілактики становило 40, що, за словами П. Бірн, було «цілком розумною кількістю». Але, застосовуючи ті ж дані до рекомендацій 2016 р., дослідники виявили, що ЧХНВ становить 400. «Таким чином, ми отримуємо набагато меншу віддачу від наших рекомендацій 2016 р.», — говорить П. Бірн.
Дослідники наводять приклади двох пацієнтів із популяції первинної профілактики, в яких дуже різна абсолютна користь від застосування статинів:
- Перший пацієнт — 65-річний чоловік, який палить, немає ССЗ, однак у нього наявний високий рівень загального холестерину, підвищений артеріальний тиск, і розрахунковий абсолютний ризик розвитку серйозної коронарної події протягом наступних 10 років становить 38%. Він може очікувати абсолютного зниження ризику від застосування статинів приблизно на 9% (ЧХНВ = 11).
- Другий пацієнт — 45-річна жінка, яка не палить, має підвищений рівень загального холестерину і трохи підвищений артеріальний тиск. Її 10-річний ризик становить 1,4%, але абсолютне зниження ризику в цієї пацієнтки при прийомі статинів становило б лише 0,6% (ЧХНВ = 166).
Результати дослідження
«Результати проведеного нами аналізу свідчать, що жоден із пацієнтів із низьким або помірним ризиком у первинній профілактиці не досяг би рівнів зниження ризику, які б виправдовували щоденне профілактичне застосування статинів», — зазначають дослідники. За словами П. Бірн: «Коли переваги настільки малі, рішення про прийом препарату може залежати від будь-якої потенційної шкоди, яку може викликати препарат».
«Деякі лікарі й пацієнти можуть бажати зниження ризику ССЗ, незалежно від того, що користь буде незначна, — пишуть автори. — Для інших потенційні небажані ефекти значно впливають на прийом рішення, і навіть помірна шкода, спричинена щоденним застосуванням статинів, може нівелювати всі їх переваги».
Автори зазначають, що дані про побічні ефекти з деяких важливих досліджень не були надані для цього незалежного аналізу, і значною мірою неясно, яка саме ця шкода. «За оцінками CTT, на кожні 10 тис. пацієнтів, які отримували статини протягом 5 років, буде 5 випадків міопатії, від 50 до 100 нових випадків цукрового діабету і від 5 до 10 геморагічних інсультів», — говорить П. Бірн.
«Крім того, міопатія є значним фактором в діагностиці м’язових симптомів, — додала вона. — Нам необхідний доступ до результатів минулих досліджень, щоб їх можна було незалежно вивчити і спробувати оцінити це точніше».
Висновки
Підсумовуючи результати, П. Бірн наголошує, що пацієнти повинні мати можливість самостійно приймати рішення про співвідношення користі та шкоди від прийому статинів. «Але для того щоб це було можливо, нам потрібні точніші дані як про користь, так і про шкоду в популяції первинної профілактики. Також потрібні додаткові дослідження для осіб з низьким рівнем ризику, які мають достатню потужність для аналізу таких підгруп, як жінки і пацієнти похилого віку, де невизначеність ще вища».
П. Бірн вважає, що більш чітке інформування про невизначеність щодо користі та шкоди від прийому статинів у пацієнтів з низьким ризиком зменшить навантаження на лікарів загальної практики щодо призначення цих препаратів. «Необхідна більша прозорість щодо цієї невизначеності, яка дозволить і лікарям, і пацієнтам приймати кращі рішення», — підсумовує вона.
Коментуючи виконаний аналіз, Метін Авкіран (Metin Avkiran), помічник медичного директора в Британському фонді з боротьби з кардіологічними захворюваннями (British Heart Foundation — BHF), сказав: «Висновки не дивують і узгоджуються з тим, що ми вже знаємо за даними численних незалежних клінічних досліджень. Результати клінічних досліджень, проведених понад два десятиріччя тому, показують, що статини — це ефективний спосіб зниження ризику серцевого нападу в людей. Ми вже знаємо, що їх користь для людей, які перенесли інфаркт або інсульт, ще вища. Важлива тема для обговорення пов’язана з величиною користі від лікування статинами у людей з відносно низьким ризиком, і чи переважує ця користь над ризиком побічних ефектів. Для людей, які потрапляють у цю категорію, рішення про те, чи слід приймати статини, має ґрунтуватися на обговоренні з лікарями загальної практики.
Ми розуміємо стурбованість людей з приводу побічних ефектів статинів і хочемо, щоб пацієнти та їх лікарі могли приймати поінформовані, засновані на наукових даних рішення про застосування і призначення цих ліків».
- Byrne P., Cullinan J., Smith S. (2019) Statins for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ, 367: l5674, doi.org/10.1136/bmj. l5674.
Анна Хиць
