Фахівці Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) 16 вересня 2019 р. на своєму офіційному ресурсі опублікували докази та рекомендації щодо стратегій призначення антибіотиків дорослим, молоді та дітям з госпітальною пневмонією. Дані рекомендації не охоплюють ведення хворих з вентилятор-асоційованою пневмонією.
Призначення антибіотиків пацієнтам з госпітальною пневмонією
- У веденні дорослих, молоді та дітей з симптомами й ознаками пневмонії, які були виявлені протягом 48 год після госпіталізації, необхідно дотримуватися рекомендацій NICE щодо антибіотикотерапії пацієнтів з негоспітальною пневмонією.
- При призначенні антибіотика рекомендовано враховувати:
- тяжкість симптомів або ознак;
- кількість днів у стаціонарі до моменту появи симптомів;
- ризик розвитку ускладнень, наприклад наявність у пацієнта супутнього захворювання легень або імуносупресії;
- дані щодо антимікробної резистентності місцевих штамів на базі хворих цієї лікарні;
- нещодавній прийом антибіотиків;
- останні результати мікробіологічного дослідження, включаючи визначення збудника та його резистентності до антибактеріальних препаратів;
- нещодавнє перебування в закладі охорони здоров’я;
- ризик побічних ефектів при застосуванні антибіотиків широкого спектра дії, наприклад розвиток інфекції Clostridium difficile.
- Рекомендовано призначити антибіотики якомога швидше після встановлення діагнозу пневмонії — протягом 4 год (протягом 1 год, якщо лікар підозрює наявність у пацієнта сепсису та хворий відповідає будь-якому з критеріїв високого ризику розвитку сепсису: об’єктивні дані щодо зміненого психічного статусу; підвищення частоти дихання — 25 вдихів/хв та більше; систолічний артеріальний тиск — 90 мм рт. ст. або нижче чи систолічний артеріальний тиск — понад 40 мм рт. ст. нижче норми; частота серцевих скорочень — вище 130 уд./хв; анурія протягом 18 год, діурез у катетеризованого пацієнта — менш ніж 0,5 мл/кг/год; шкірні покриви мають плямистий або попелястий вигляд; ціаноз шкіри, губ або язика; висипання, що не бліднуть при натисканні).
- Рекомендовано призначити пероральні антибіотики першого вибору, якщо пацієнт може приймати пероральні лікарські засоби, та тяжкість його стану не вимагає призначення антибіотиків із внутрішньовенним (в/в) введенням.
- Якщо антибіотики вводяться в/в, необхідно переглянути їх призначення через 48 год та за можливості перейти на прийом пероральних антибіотиків.
- Призначити пацієнтам мікробіологічне дослідження для визначення збудника та його резистентності. За наявності мікробіологічних результатів переглянути призначені антибіотики.
Зміна лікування
- За наявності результатів мікробіологічного дослідження:
- рекомендовано переглянути призначене лікування та
- змінити антибіотики, враховуючи результати мікробіологічного дослідження (якщо доцільно призначити антибактеріальні засоби більш вузького спектра дії).
- Необхідно повторно обстежити пацієнтів з госпітальною пневмонією при швидкому та значному погіршенні симптомів.
- Рекомендовано проконсультуватись з мікробіологом, якщо у пацієнтів з госпітальною пневмонією:
- не покращується стан на фоні призначеного лікування, як очікувалося, або
- були визначені мультирезистентні збудники.
Вибір антибіотиків
При призначенні антибіотиків пацієнтам з госпітальною пневмонією дотримуйтеся:
- табл. 1 для дорослих хворих віком від 18 років;
- табл. 2 для дітей та молоді віком до 18 років.
|
Антибіотик |
Дозування та тривалість лікування |
|---|---|
|
Пероральний антибіотик першого вибору призначити пацієнтам з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії та які не мають високого ризику розвитку резистентності (за наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження)
|
|
|
500 мг/125 мг 3 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення |
|
|
Альтернативний пероральний антибіотик призначити пацієнтам з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії, які не мають високого ризику розвитку резистентності та у яких визначається алергія на пеніцилін або у яких призначення амоксициліну/клавуланової кислоти є недоцільним
|
|
|
Вибір антибіотика має базуватися на даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів та консультації з мікробіологом. Варіанти антибіотиків: |
|
|
200 мг у перший день, надалі — 100 мг 1 раз на добу протягом 4 днів (загальна тривалість лікування — 5 днів), після чого переглянути призначення |
|
|
Цефалексин (обережно при алергії на пеніцилін) |
500 мг 2 рази на добу або 3 рази на добу (можна підвищити дозу до 1–1,5 г 3–4 рази на добу) протягом 5 днів, після чого переглянути призначення |
|
Сульфаметоксазол/ триметоприм |
800 мг/160 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення |
|
Левофлоксацин |
500 мг 1 або 2 рази на добу протягом 5 днів, після чого переглянути призначення |
|
В/в антибіотики першого вибору призначити пацієнтам з тяжкими симптомами чи ознаками (наприклад симптоми та ознаки сепсису) або які мають високий ризик резистентності. Призначені в/в антибіотики необхідно переглянути через 48 год та за можливості перейти на прийом пероральних антибіотиків упродовж 5 днів, з подальшим переглядом призначеної терапії
|
|
|
Вибір антибіотика повинен базуватися на даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів та консультації з мікробіологом. Варіанти антибіотиків: |
|
|
Піперацилін/тазобактам |
4 г/0,5 г 3 рази на добу (дозу підвищувати до 4,5 г 4 рази на добу при тяжкій інфекції) |
|
Цефтазидим |
2 г 3 рази на добу |
|
2 г 1 раз на добу |
|
|
750 мг 3 або 4 рази на добу (дозу підвищувати до 1,5 г 3 або 4 рази на добу при тяжкій інфекції) |
|
|
Меропенем |
0,5–1 г 3 рази на добу |
|
Цефтазидим/авібактам |
2 г/0,5 г 3 рази на добу |
|
500 мг 1 або 2 рази на добу (дозу підвищувати при тяжкій інфекції) |
|
|
Антибіотики, які необхідно додатково призначити пацієнтам з підозрюваною або визначеною інфекцією, що викликана метицилінрезистентним золотистим стафілококом (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA). Призначити подвійну терапію з в/в антибіотиком з вищевказаного переліку
|
|
|
Ванкоміцин |
Від 15 до 20 мг/кг 2 або 3 рази на добу в/в, дозу рекомендовано коригувати відповідно до концентрації ванкоміцину в сироватці крові (навантажувальна доза — від 25 до 30 мг/кг, може призначатись тяжкохворим пацієнтам), максимум — 2 г/добу |
|
Тейкопланін |
Починаючи з 6 мг/кг кожні 12 год — 3 дози, надалі — 6 мг/кг 1 раз на добу |
|
Лінезолід (якщо не можна застосовувати ванкоміцин) |
600 мг 2 рази на добу перорально або в/в |
|
Антибіотик |
Дозування та тривалість курсу |
|---|---|
|
Діти до 1 міс
|
|
|
Вибір антибіотика має базуватися на даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів та консультації з мікробіологом |
|
|
Діти віком від 1 міс та старше
|
|
|
Пероральний антибіотик першого вибору призначити дітям з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії та які не мають високого ризику розвитку резистентності (за наявності враховувати результати мікробіологічного дослідження)
|
|
|
Амоксицилін/ клавуланова кислота |
|
Альтернативний пероральний антибіотик призначити дітям з нетяжкими симптомами або ознаками пневмонії, які не мають високого ризику розвитку резистентності та у яких визначається алергія на пеніцилін, або у яких призначення амоксициліну/клавуланової кислоти є недоцільним |
|
|
Кларитроміцин |
Від 1 міс до 11 років:
Від 12 до 17 років:
|
|
Інші варіанти антибіотиків можуть бути розглянуті на основі консультації з мікробіологом та даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів |
|
|
В/в антибіотики першого вибору призначити дітям з тяжкими симптомами чи ознаками (наприклад симптоми та ознаки сепсису) або тим, які мають високий ризик резистентності. Призначені в/в антибіотики необхідно переглянути через 48 год та в разі можливості перейти на прийом пероральних антибіотиків впродовж 5 днів, з подальшим переглядом призначеної терапії
|
|
|
Вибір антибіотика має базуватися на даних щодо антибіотикорезистентності місцевих штамів та консультації з мікробіологом. Варіанти антибіотиків: |
|
|
Піперацилін/тазобактам |
|
|
Цефтазидим |
Від 1 міс до 17 років — 25 мг/кг 3 рази на добу (50 мг/кг 3 рази на добу при тяжкій інфекції, максимум 6 г/добу) |
|
Цефтріаксон |
|
|
Антибіотики, які необхідно додатково призначити дітям з підозрюваною або визначеною інфекцією, викликаною MRSA. Призначити подвійну терапію з в/в антибіотиком з переліку, що був вказаний вище
|
|
|
Тейкопланін |
|
|
Ванкоміцин |
|
|
Лінезолід (якщо не можна застосовувати ванкоміцин) |
|
Зверніть увагу на рекомендації NICE щодо призначення антибіотиків пацієнтам з негоспітальною пневмонією.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Pneumonia (hospital-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guidelines [NG139], Sep. 16.
Катерина Давіденко
