Актуальність
Рак молочної залози — одна з найпоширеніших злоякісних пухлин людини і друга за значимістю причина смерті від раку серед жінок у США. Приблизно у 5% хворих на рак молочної залози на момент встановлення діагнозу наявні метастази. Саме це дає підстави вважати рак молочної залози IV стадії невиліковним. А виживаність у цій когорті хворих визначається прогресуючим розвитком віддалених метастазів в уражених органах. Для цих пацієнтів системна терапія залишається наріжним каменем лікування, тоді як роль хірургічного лікування (видалення первинного пухлинного утворення) залишається суперечливою стратегією.
Національна всеохоплююча ракова мережа (NCCN) США рекомендує хірургічне втручання у хворих на рак молочної залози IV стадії лише у тому разі, якщо жінка завершила курс системної терапії, однак має такі ускладнення, як виразка шкіри, гостра чи хронічна кровотеча, грибовидне розростання пухлини або значні больові відчуття. Проте, незважаючи на цю рекомендацію, встановлено, що у 50% жінок хірургічне лікування з видаленням первинної пухлини раку молочної залози IV стадії відбувається, незважаючи на розвиток метастатичної хвороби. Ця тактика досить суперечлива. Критики такого підходу ставлять під сумнів об’єктивність тверджень стосовно вищої виживаності у когорті оперованих. Однак, за даними багатьох великих національних та поодиноких досліджень у різних країнах, останнім часом все частіше знаходяться підтвердження доцільності такої тактики, а хірургічне видалення первинної пухлини асоційоване з покращенням виживаності серед жінок із раком молочної залози IV стадії. Мета дослідження, проведеного групою американських онкологів на чолі з доктором Вітні Лейн з кафедри хірургії Медичного центру університету Дюка, штат Північна Кароліна, США (Whitney O. Lane, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC), — оцінити ефективність хірургічного лікування та його вплив на загальну виживаність оперованих жінок у когорті хворих на рак молочної залози IV стадії. Результати дослідження надруковано у журналі «Annals of Surgery» («Аннали хірургії») у 2019 р.
Матеріал та методи дослідження
В обстеження включено інформацію Національної бази даних про рак Американського коледжу хірургів (NCDB) за 2003–2012 рр. про жінок із діагностованим раком молочної залози IV стадії. Загальний реєстр бази даних NCDB охоплює приблизно 70% усіх хворих, які мають встановлений діагноз «рак» у США, включаючи клінічні та демографічні показники понад 30 млн пацієнтів, представлені у 1500 реєстрах.
В аналіз були включені жінки з раком молочної залози IV стадії, які залишались живими через 12 міс після встановлення діагнозу. Їх розподілили на три групи залежно від тактики лікування: 1-ша — хірургічне видалення пухлини виконували до проведення системної терапії; 2-га — системну терапію проводили до оперативного втручання; 3-тя група — лише системну терапію. Оцінка зв’язку наслідків лікування залежності від застосованої хірургічної тактики проводили із застосуванням методу багатоваріантної логістичної регресії. Загальну виживаність серед когорти пролікованих хворих (як час від встановлення діагнозу до смерті) оцінювали за допомогою багатоваріантних моделей пропорційного ризику Кокса. А оцінку нерегульованої загальної виживаності визначали за методом Каплана — Мейєра.
Середній вік хворих становив 58 років (міжквартильний діапазон — 49–68 років). За поширеністю пухлинного процесу (Т) хворих було: Т1 — 12,1%; Т2 — 26,7%; Т3 — 13,8%; Т4 — 33,1%, невизначена Т-стадія — 13,4%. Залучення лімфатичних вузлів (N) зазначено: N0 — 20,7%, N1 — 34,5%, N2 — 13,6%, N3 — 12,2% та не визначено у 18,7%. Хворих естрогенпозитивних (ER+) було 69,3% та естрогеннегативних (ER–) — 20,4% пацієнтів; прогестеронпозитивних (PR+) — 55,5% та прогестероннегативних (PR–) — 33,3% пацієнтів. Серед когорти хворих на рак молочної залози IV стадії 13 505 (56,2%) отримували лише системну терапію, а 10 510 (43,8%) жінкам проводили оперативне втручання з видалення пухлини молочної залози. При цьому 4552 (19,0%) жінки перенесли хірургічне втручання до застосування системної терапії, а у 5958 (24,8%) операцію виконано після системного лікування. За період дослідження відзначено помітну тенденцію зростання частоти оперативних втручань після попередньо проведеного системного лікування з 21,4% у 2003 р. до 24,9% — у 2011 р., а також зменшення кількості оперативних втручань, які виконували до системної терапії з 21,7 до 17,0% (p<0,001). Час від встановлення діагнозу до застосування терапії був тривалішим у хворих, яким проводили системне лікування, ніж у тих, кому виконували оперативне втручання: 6 міс і 19 днів відповідно.
Отримані результати
Після проведеного багатоваріантного аналізу встановлено, що серед жінок, яким до оперативного втручання (2-га група) проведено системну терапію, частіше застосовували радикальну модифіковану чи просту радикальну мастектомію (відношення шансів (ВШ) 1,46; 95% довірчий інтервал (ДI) 1,32–1,61; р<0,001) або просту мастектомію (ВШ 1,93; 95% ДІ 1,71–2,17; р<0,001) порівняно з жінками 1-ї групи. Хворі 2-ї групи відзначалися також молодшим віком ≤40 років (ВШ 1,21; 95% ДІ 1,02–1,43; р=0,03), більшим розміром пухлини (Т4; ВШ 3,26; 95% ДІ 1,28–8,32; р=0,01) та вищим показником залучення у процес лімфатичних вузлів (N3; ВШ 3,19; 95% ДІ 2,69–3,78; р<0,001), що також визначало ширше застосування радикального хірургічного втручання. Застосування попередньо перед оперативним втручанням системного лікування пов’язане з більшим розміром пухлини (медіана — 4,5 (2-га група) проти 3,1 см (1-ша група); р<0,001), а також потребувало частішого проведення мастектомії (81,4 проти 52,2%; р<0,001) порівняно з тими, кому операцію проводили першим етапом.
Нерегульована загальна виживаність була найвищою серед жінок, яким оперативне втручання проводили після системної терапії, і становила 52,8 міс, відповідно у 1-й групі — 49,4 міс, і найнижчий показник відзначали у 3-й групі — 37,5 міс (р<0,001). Безпосередній ризик смерті після скоригованого показника передбачав врахування розміру та поширеності пухлини (T; N), гормональну чутливість ER/PR, стан термінальної чистоти краю резекції пухлини, залучення інших органів у метастатичний процес. ВШ як ризик госпітальної та ранньої летальності було також вищим у хворих, яким проводили оперативне втручання, порівняно із групою лише системного лікування (ВШ 0,56; 95% ДІ 0,52–0,61; р<0,001 — 2-га група та ВШ 0,68; 95% ДІ 0,62–0,73; р<0,001 — 1-ша група відповідно). Проведення радіотерапії як системного лікування та її додаткове застосування для пригнічення метастатичних вогнищ не мали суттєвого впливу на загальну виживаність хворих (ВШ 1,01; 95% ДІ 0,96–1,05; р=0,83).
Автори вважають, що проведене дослідження дає привід стверджувати, що сучасні можливості терапії у хворих на рак молочної залози IV стадії можуть мати високу ефективність і значно покращити виживаність. Застосування хірургічного видалення пухлини після системної терапії значно покращує результати безпеки самої операції та тривалість життя хворих. Завдяки застосуванню сучасної методики системного лікування вдалося значно підвищити тривалість життя: з 20 міс у 1988–1993 рр. до 25 міс у 1999–2003 рр., а додаткове застосування хірургічного втручання дозволяє цей термін подвоїти — до 33–55 міс.
Висновок
Хірургічне лікування хворих на рак молочної залози IV стадії разом із системною терапією може значно покращити виживаність і можливе для ширшого клінічного застосування.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Lane W.O., Thomas S.M., Blitzblau R.C. et al. (2019) Surgical Resection of the Primary Tumor in Women With De Novo Stage IV Breast Cancer: Contemporary Practice Patterns and Survival Analysis. Ann. Surgery, 269(3): 537–544. doi: 10.1097/SLA.0000000000002621.
Олександр Осадчий
