Прееклампсія: рекомендації з діагностики та лікування

У червні 2019 р. фахівці Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) на своєму офіційному ресурсі опублікували сучасні докази та сформували нові рекомендації щодо виявлення, оцінки та лікування гіпертензивних розладів під час вагітності, пологів та подальшої тактики ведення породіль.

У першій частині рекомендацій ми приділили увагу ризикам виникнення гіпертензивних розладів, оцінці протеїнурії, діагностиці та лікуванню при хронічній артеріальній та гестаційній гіпертензії. У цій частині мова йтиме про виявлення, діагностику та лікування прееклампсії, фетальний моніторинг, надання інтенсивної терапії при гіпертензивних розладах, догляд під час та після пологів.

Прееклампсія

Виявлення прееклампсії

1. У жінок з прееклампсією обстеження має проводити фахівець, який спеціалізується на лікуванні гіпертензивних розладів під час вагітності.
2. Проводити повне клінічне обстеження вагітної з прееклампсією під час кожного прийому та рекомендувати госпіталізацію для спостереження та виконання будь-яких необхідних втручань, якщо є побоювання щодо благополуччя матері та дитини, до яких відносять:
   • стійкий систолічний артеріальний тиск (АТ) 160 мм рт. ст. або вище;
   • будь-які результати біохімічних або гематологічних досліджень у матері, які викликають стурбованість, наприклад уперше виявлене або повторне:
     • підвищення креатиніну (90 мкмоль/л або більше, 1 мг/100 мл або більше) або
     • підвищення аланінамінотрансферази (понад 70 МО/л, або у 2 рази вище верхньої границі норми) або
     • зменшення кількості тромбоцитів (до 150 000/мкл);
   • ознаки розвитку еклампсії;
   • ознаки розвитку набряку легень;
   • інші ознаки тяжкої прееклампсії;
   • підозрюваний ризик для плода;
   • будь-які інші клінічні ознаки, що викликають стурбованість.
3. Розглянути використання затверджених моделей прогнозування ризику fullPIERS (Preeclampsia integrated estimate of risk) або PREP-S (Risk of complications in early-onset pre-eclampsia) для прийняття рішення щодо подальших дій.
4. При використанні моделі прогнозування ризику враховуйте, що:
   • fullPIERS призначений для використання на будь-якому терміні вагітності;
   • PREP-S призначений для використання лише до 34 тиж вагітності;
   • моделі fullPIERS та PREP-S не передбачають прогнозування наслідків для немовлят.

Лікування прееклампсії

5. Запропонувати вагітним з прееклампсією дослідження та лікування, що наведені в табл. 1.

6. Розглянути призначення лабеталолу для лікування артеріальної гіпертензії у вагітних з прееклампсією. Розглянути призначення ніфедипіну для вагітних, яким лабеталол не підходить, або метилдопи, якщо і лабеталол, і ніфедипін не підходять. Під час вибору необхідно враховувати попереднє лікування, побічні ефекти, ризики (у тому числі наслідки для плода) та вподобання вагітної.
7. Відмітити в документах материнські та фетальні показники термінового розродження до 37 тиж у вагітних з прееклампсією. Показники для розгляду запланованих ранніх пологів можуть включати (але не обмежуються ними) будь-які з наступних відомих ознак тяжкої преекламсії:
   • неможливість контролювати АТ вагітної, всупереч використання 3 та більше груп антигіпертензивних препаратів;
   • пульсоксиметрія <90%;
   • поступове зниження функції печінки, нирок, гемолізу або кількості тромбоцитів;
   • поточна неврологічна симптоматика, така як сильний головний біль, що не піддається лікуванню, повторні зорові скотоми або еклампсія;
   • відшарування плаценти;
   • зворотний кінцевий діастолічний потік в доплерометрії пуповинної артерії, негативні показники кардіотокографії, мертвонародження.

Інші ознаки, не перелічені вище, також можуть бути розглянуті в рішенні про планування термінового розродження.

8. Рекомендувати внутрішньовенне введення магнію сульфату та антенатальний курс кортикостероїдів, якщо у вагітної з прееклампсією заплановані ранні пологи.
9. Визначити дату пологів у вагітних з прееклампсією згідно з табл. 2.

Дослідження, моніторинг та лікування в післяпологовий період (у тому числі після виписки з відділення інтенсивної терапії)

10. Породіллям з прееклампсією, які не одержували антигіпертензивне лікування, вимірювати АТ:
    • щонайменше 4 рази на добу, поки жінка перебуває в стаціонарі;
    • щонайменше 1 раз між 3-м та 5-м днем після пологів;
    • через день (до визначення нормальних показників АТ), якщо на 3–5-й день показники АТ незадовільні.
11. Породіллям з прееклампсією, які не приймали антигіпертензивні препарати, призначати антигіпертензивну терапію необхідно при АТ 150/100 мм рт. ст. та вище.
12. Кожен раз при вимірюванні АТ запитувати породіль з прееклампсією про наявність тяжкого головного болю та болю в епігастрії.
13. У породіль з прееклампсією, які одержували антигіпертензивне лікування, вимірювати АТ:
    • щонайменше 4 рази на добу, поки жінка перебуває в стаціонарі;
    • кожні 1–2 дні протягом 2 тиж після переведення на догляд за місцем проживання, поки жінка не закінчить курс лікування та не нормалізує АТ.
14. Породіллям з прееклампсією, які приймали антигіпертензивні препарати:
    • продовжувати антигіпертензивне лікування;
    • розглянути можливість коригування антигіпертензивного лікування, якщо АТ знижується <140/90 мм рт. ст.;
    • скоригувати антигіпертензивне лікування, якщо АТ знижується <130/80 мм рт. ст.
15. Протягом 2 днів після пологів необхідно змінити антигіпертензивне лікування породіллям, які під час вагітності приймали метилдопу для лікування прееклампсії.
16. Запропонувати породіллям з прееклампсією перевестися на догляд за місцем проживання, якщо:
    • немає симптомів прееклампсії;
    • АТ з або без лікування становить 150/100 мм рт. ст. або менше;
    • результати аналізу крові стабільні або покращуються.
17. Породіллям з прееклампсією при переведенні на догляд за місцем проживання необхідно надати план догляду, що охоплює визначення:
    • фахівця, який буде проводити подальший огляд та надавати медичну допомогу в разі потреби;
    • частоти моніторингу АТ;
    • параметрів для необхідності коригування призначеного лікування;
    • показань для направлення в заклади первинної медичної допомоги для оцінювання АТ;
    • самоконтролю за симптомами.
18. Запропонувати жінкам з прееклампсією, які продовжують приймати антигіпертензивні препарати, пройти медичне обстеження у свого сімейного лікаря через 2 тиж після виписки зі стаціонару.
19. Запропонувати жінкам з прееклампсією пройти медичне обстеження у свого сімейного лікаря через 6–8 тиж після пологів.

Гематологічний та біохімічний моніторинг

20. У жінок, які мають прееклампсію з легкою або помірною гіпертензією, або після зменшення обсягу наданої інтенсивної терапії:
    • визначити кількість тромбоцитів, рівень трансаміназ і креатиніну в сироватці крові через 48–72 год після пологів або зменшення обсягу наданої інтенсивної терапії;
    • не повторювати визначення кількості тромбоцитів, трансаміназ або креатиніну в сироватці крові, якщо результати в межах норми через 48–72 год.
21. Якщо біохімічні та гематологічні показники у породіль з прееклампсією не в межах норми, повторно визначити кількість тромбоцитів, трансаміназ та креатиніну в сироватці крові, як це клінічно показано, поки результати не будуть у межах норми.
22. Жінкам з прееклампсією проводити аналіз сечі за допомогою індикаторних смужок через 6–8 тиж після пологів.
23. Рекомендувати жінкам, у яких через 6–8 тиж після пологів була виявлена протеїнурія (1+ або більше), повторно пройти обстеження у сімейного лікаря або фахівця через 3 міс після пологів, щоб оцінити функцію нирок.
24. Жінок з виявленими через 3 міс порушеннями функції нирок направити на консультацію до фахівця.

Фетальний моніторинг

Фетальний моніторинг при хронічній артеріальній гіпертензії

1. Вагітним з хронічною артеріальною гіпертензією проводити УЗД для оцінки розвитку плода та об’єму амніотичної рідини, а також доплерометрію пуповинної артерії на 28; 32-му та 36-му тижні вагітності.
2. Вагітним із хронічною артеріальною гіпертензією проводити кардіотокографію тільки за наявності клінічних показань.

Фетальний моніторинг при гестаційній гіпертензії

3. Вагітним з гестаційною гіпертензією проводити УЗД для оцінки розвитку плода та об’єму амніотичної рідини, а також доплерометрію пуповинної артерії при встановленні діагнозу, та повторювати кожні 2–4 тиж за наявності клінічних показань.
4. Вагітним з гестаційною гіпертензією проводити кардіотокографію тільки за наявності клінічних показань.

Фетальний моніторинг при прееклампсії або тяжкій гестаційній гіпертензії

5. Проводити кардіотокографію при діагностиці прееклампсії або тяжкої гестаційної гіпертензії.
6. При плануванні консервативного лікування прееклампсії або тяжкої гестаційної гіпертензії застосувати такі діагностичні підходи, як:
   • УЗД для оцінки розвитку плода та об’єму амніотичної рідини;
   • доплерометрія пуповинної артерії.
7. Якщо результати фетального моніторингу в нормі у вагітних з прееклампсією або тяжкою гестаційною гіпертензією, не повторювати проведення кардіотокографії, якщо немає клінічних показань.
8. У вагітних з прееклампсією або тяжкою гестаційною гіпертензією повторити проведення кардіотокографії при:
   • повідомленні про зміну руху плода;
   • виникненні вагінальної кровотечі;
   • скаргах на біль у животі;
   • погіршенні стану вагітної.
9. У вагітних з прееклампсією або тяжкою гестаційною гіпертензією повторити проведення УЗД для оцінки розвитку плода та об’єму амніотичної рідини або доплерометрію пуповинної артерії кожні 2 тиж з подальшим спостереженням та моніторингом.
10. Вагітним з прееклампсією або тяжкою гестаційною гіпертензією необхідно надати план догляду, що охоплює визначення:
    • часу та характеру майбутнього моніторингу плода;
    • показань до народження плода та (за необхідності) до антенатального курсу кортикостероїдів;
    • питань для бесіди з неонатологами та акушерськими анестезіологами.

Вагітні, які потребують додаткового фетального моніторингу

11. Проводити УЗД для оцінки розвитку плода та об’єму амніотичної рідини й доплерометрію пуповинної артерії, починаючи з 28–30 тиж, і повторювати через 4 тиж у вагітних, в анамнезі яких є:
    • тяжка прееклампсія;
    • прееклампсія, що призвела до пологів до 34 тиж;
    • прееклампсія, що призвела до народження дитини з масою менше 10-го центиля;
    • внутрішньоутробна смерть;
    • відшарування плаценти.
12. Вагітним, які потребують додаткового фетального моніторингу плода, слід проводити кардіотокографію тільки за наявності клінічних показань.

Інтранатальний догляд

1. Під час пологів необхідно вимірювати АТ:
   • щогодини у жінок з артеріальною гіпертензією;
   • кожні 15–30 хв до тих пір, поки АТ не стане <160/110 мм рт. ст. у жінок з тяжкою гіпертензією.
2. Продовжувати застосовувати антенатальне антигіпертензивне лікування під час пологів.
3. Для визначення необхідності проведення гематологічних та біохімічних аналізів використовувати ті самі критерії, що і в антенатальний період, навіть при розгляді питання щодо місцевої анестезії.
4. Попередньо не вводити внутрішньовенні рідини жінкам з тяжкою прееклампсією до застосування низької дози епідуральної анестезії чи комбінованої спинномозкової епідуральної анестезії.
5. Не скорочувати тривалість другого етапу пологів у жінок з контрольованою артеріальною гіпертензією.
6. Розглянути розродження за допомогою оперативного втручання на другому етапі пологів для жінок з тяжкою гіпертензією, у яких немає відповіді на призначене першочергове лікування.

Лікування тяжкої артеріальної гіпертензії, тяжкої прееклампсії або еклампсії в умовах інтенсивної терапії

Протисудомні препарати

1. Вагітній, яка перебуває у відділенні інтенсивної терапії та має тяжку артеріальну гіпертензію чи тяжку прееклампсію, має або раніше мала напад еклампсії, розглянути призначення внутрішньовенного магнію сульфату.
2. Розглянути призначення внутрішньовенного магнію сульфату вагітним з тяжкою прееклампсією, що перебувають у відділенні інтенсивної терапії та в яких плануються пологи протягом 24 год.
3. Розглянути необхідність лікування магнію сульфатом, якщо наявна 1 або більше з наступних ознак тяжкої прееклампсії:
   • тривалий або рецидивуючий сильний головний біль;
   • візуальні скотоми;
   • нудота або блювання;
   • біль в епігастрії;
   • олігурія та тяжка артеріальна гіпертензія;
   • поступове погіршення результатів лабораторних аналізів крові (наприклад підвищення рівня трансаміназ, креатиніну або зменшення кількості тромбоцитів у сироватці крові).
4. Використовувати наступну тактику для введення сульфату магнію:
   • навантажувальну дозу 4 г вводити внутрішньовенно протягом 5–15 хв з подальшою інфузією 1 г/год, що зберігається впродовж 24 год. Якщо у жінки був напад еклампсії, інфузію продовжити протягом 24 год після останнього судомного нападу;
   • рецидивуючі напади лікувати додатковою дозою 2–4 г внутрішньовенного магнію сульфату протягом 5–15 хв.
5. Не використовувати діазепам, фенітоїн або інші протисудомні препарати як альтернативу магнію сульфату у вагітних з еклампсією.

Антигіпертензивні препарати

6. Невідкладно лікувати жінок з тяжкою артеріальною гіпертензією, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії під час вагітності або після пологів, застосовуючи один з наступних препаратів:
   • лабеталол (перорально або внутрішньовенно);
   • ніфедипін (перорально);
   • гідралазин (внутрішньовенно).
7. Розглянути використання до 500 мл кристалоїдної рідини до або одночасно з внутрішньовенним введенням першої дози гідралазину в антенатальний період.

Кортикостероїди для дозрівання легень плода

8. Якщо пологи повинні відбутися протягом наступних 7 днів у вагітних з прееклампсією, розглянути призначення антенатального курсу кортикостероїдів.

Кортикостероїди для лікування HELLP-синдрому

9. Не використовувати дексаметазон або бетаметазон для лікування HELLP-синдрому.

Баланс рідини і збільшення її об’єму

10. Не збільшувати об’єм рідини у жінок з тяжкою прееклампсією, якщо гідралазин не був антенатальним антигіпертензивним засобом.
11. У жінок з тяжкою прееклампсією обмежувати інфузію розчинів до 80 мл/год, якщо немає інших втрат рідини (наприклад кровотеча).

Кесарів розтин проти стимуляції пологів

12. Обрати метод розродження для вагітних з тяжкою артеріальною гіпертензією, тяжкою прееклампсією або еклампсією залежно від клінічних показань та вподобань жінки.

Антигіпертензивне лікування при грудному вигодовуванні

1. Повідомити жінкам з артеріальною гіпертензією, які мають бажання годувати грудьми, що їх лікування можна адаптувати до грудного вигодовування (застосування антигіпертензивних препаратів сумісне з грудним вигодовуванням).
2. Пояснити жінкам, які мають бажання годувати грудьми, що:
   • антигіпертензивні препарати можуть проникати в грудне молоко;
   • більшість антигіпертензивних препаратів проникають у грудне молоко в дуже малих кількостях, тому навряд мають будь-який клінічний вплив на новонародженого;
   • більшість лікарських засобів не тестуються на вагітних або годувальницях, тому не існує точної інформації від виробника щодо безпеки та доказів несприятливих наслідків.
3. Рішення про лікування необхідно приймати разом з жінкою, враховуючи її вподобання.
4. Оскільки антигіпертензивні препарати можуть проникати в грудне молоко, необхідно:
   • розглянути можливість контролювати АТ у немовлят, особливо тих, хто народився в результаті передчасних пологів та має симптоми зниження АТ протягом перших кількох тижнів;
   • при виписці додому рекомендувати спостерігати за дитиною з приводу сонливості, млявості, блідості, похолодіння кінцівок, зниження апетиту.
5. Рекомендувати застосовувати еналаприл для лікування артеріальної гіпертензії у жінок після пологів з відповідним моніторингом показників функції нирок та калію в сироватці крові.
6. У жінок африканського та карибського походження, які мають артеріальну гіпертензію після пологів, розглянути застосування:
   • ніфедипіну або
   • амлодипіну (якщо раніше не використовували для контролю АТ).
7. У жінок з артеріальною гіпертензією після пологів, якщо АТ не контролюється одним лікарським засобом, розглянути використання комбінації ніфедипіну (або амлодипіну) з еналаприлом. Якщо ця комбінація неефективна або не переноситься, розглянути:
   • додавання атенололу або лабеталолу до комбінованого лікування або
   • заміну одного з лікарських препаратів, що застосовується з атенололом або лабеталолом.
8. При лікуванні антигіпертензивними препаратами в післяпологовий період за можливості застосовувати лікарські засоби, які необхідно приймати 1 раз на добу.
9. За можливості уникати застосування діуретиків або блокаторів ангіотензинових рецепторів для лікування артеріальної гіпертензії у породіль, які годують грудьми або зціджують молоко.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guidelines [NG133], June 25.

Катерина Давіденко