Тяжка форма гострого панкреатиту: хірургічний менеджмент

За результатами систематичного огляду семи рандомізованих контрольованих досліджень із загальною кількість 757 учасників, беззаперечних доказів на користь рутинного виконання ЕРХПГ у всіх без винятку хворих із біліарним панкреатитом не встановлено. Однак у тих пацієнтів, які мали супутній холангіт, рання планова ЕРХПГ асоціюється із значним зниженням госпітальної летальності, а також місцевих та системних ускладнень. Таким чином:

Рутинна ЕРХПГ у хворих гострим біліарним панкреатитом не рекомендована (рівень 1А).
ЕРХПГ доцільна у пацієнтів з гострим біліарним панкреатитом на тлі холангіту (рівень 1B).
Показана ЕРХПГ при гострому біліарному панкреатиті з підтвердженою обструкцією загальної жовчної протоки (рівень 2B).
ЕРХПГ у пацієнтів із підозрою на тяжкий гострий жовчнокам’яний панкреатит без холангіту або обструкції загальної жовчної протоки наразі не може бути рекомендовано (рівень 2B).

Б. Малоінвазивні втручання при парапанкреатичних рідинних утвореннях

1. Клінічне погіршення загального стану хворого і збільшення вираженості наявних ознак або висока імовірність розвитку інфікування підшлункової залози чи осумкованого випоту із формуванням панкреонекрозу є показаннями до виконання черезшкірного чи ендоскопічного дренування відповідної ділянки (рівень 1С).

Зазвичай хірургічне втручання при панкреонекрозі проводять у разі сформованої капсули впродовж 4 тиж після початку захворювання:

постійна пролонгована органна недостатність без ознак інфікованого некрозу;
гастростаз із великим об’ємом випорожнень, обструкція жовчовивідних шляхів або кишечнику некротичними секвестрами;
синдром обструкції панкреатичної протоки;
симптомна або прогресуюча в розмірах псевдокіста.

Впродовж 8 тиж від початку захворювання:

постійний біль і/або дискомфорт у животі.

Показання до хірургічного втручання (рівень 1С):

як стандартний варіант хірургічного втручання при обмеженні показань до малоінвазивних операцій або неможливого їх проведення, а також у разі низької ефективності черезшкірного або/ендоскопічного дренування парапанкреатичних утворень;
у разі розвитку компартмент-синдрому черевної порожнини та вичерпаних терапевтичних заходах, спрямованих на його подолання;
гостра кровотеча та неможливість ендоваскулярного втручання;
розвиток гострої ішемії петель кишок та гангрени жовчного міхура;
кишкова нориця із порожниною парапанкреатичної кісти.

Термін, упродовж якого необхідно провести оперативне втручання

Відтермінування хірургічних втручань у «холодний» період упродовж більш ніж 4 тиж від початку захворювання супроводжується зниженням госпітальної смертності (2B).

Практично у всіх повідомленнях відзначають, що відтермінування оперативного втручання супроводжується значним зниженням летальності. Це зумовлено більш чіткою демаркацією нежиттєздатних тканин підшлункової залози та можливістю виконання оперативного втручання із меншою травматичністю та нижчим ризиком розвитку кровотечі.

Однак у разі розвитку компартмент-синдрому тяжкого ступеня, некрозу або гангрени кишечнику чи інфікованого панкреонекрозу оперативне втручання має розглядатися як вручання за життєвими показниками.

Хірургічна стратегія

При інфікованому панкреонекрозі черезшкірне дренування розглядається як перша і більш безпечна стратегія лікування, яка здатна відтермінувати хірургічне втручання до більш сприятливого часу, а подекуди позбавити хворого необхідності її виконання, оскільки здатна усунути інфікування у 25–60% пацієнтів (рівень 1А).
Мінімально інвазивні хірургічні стратегії, такі як трансгастральна ендоскопічна некрозектомія або лапароскопічна ретроперитонеальна некректомія (ретроперитонеальний відеоасистований дебридмент), значно зменшує кількість післяопераційних парапанкреатичних утворень, однак потребує частішого їх виконання (рівень 1В).
Існуюча летальність при відкритих оперативних втручаннях порівняно із малоінвазивними та ендоскопічними втручаннями є недостатньо доведеною (рівень 1B).
В окремих випадках, де є сформований осумкований панкреонекроз або обструкція панкреатичної протоки, одноетапна трансгастральна панкреатонекректомія є операцією вибору (рівень 2С).
Мультидисциплінарна група експертів повинна виробити індивідуальний план хірургічного лікування з урахуванням патоморфологічних та візуалізуючих даних хворого (рівень 2С).

Показання до холецистектомії

1. Лапароскопічна холецистектомія показана, якщо стан хворого на гострий біліарний панкреатит визначається як стабільно легкий (рівень 1А).

2. Коли ЕРХПГ і сфінктеротомія під час гострої фази зумовили зниження ризику рецидиву панкреатиту, холецистектомія рекомендована з метою зниження ризику розвитку інших ускладнень (рівень 1В).

3. При гострому жовчнокам’яному панкреатиті та наявного парапанкреатичного випоту в заочеревинному просторі холецистектомію необхідно відкласти до часу повного видалення рідинних утворень або їх осумкування та припинення гострого запального процесу (рівень 2С).

Відкритий живіт при гострому панкреатиті та показання до його застосування

Насамперед обґрунтування використання «відкритого живота» у хворих на тяжкий гострий панкреатит зумовлено можливістю потенційного забезпечення зниження негативного впливу на перебіг захворювання внутрішньочеревного тиску/компартмент-синдрому, підвищення ефективності дренування асцитичної рідини, забезпечення потенційної можливості для промивання парапанкреатичного простору та виконання в разі потреби релапаротомії для огляду та хірургічного втручання.

Показання

У хворих на тяжкий гострий панкреатит, які не реагують на консервативне лікування, хірургічна декомпресія із формуванням відкритого живота має застосовуватися для ефективного лікування абдомінального синдрому (рівень 2С).
Ми радимо лікарям обережно проводити заходи інтенсивного лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту і регулярно вимірювати внутрішньочеревний тиск для зниження ризику розвитку компартмент-синдрому (рівень 1С).
У разі якщо зниження внутрішньочеревного тиску та проявів компартмент-синдрому можливо досягнути іншими діями, ніж формуванням відкритого живота, — цього треба уникати (рівень 1C).
Не рекомендується використовувати відкритий живіт після санаційної некректомії при гострому тяжкому панкреатиті, якщо наявний компартмент-синдром цього не вимагає (рівень 1C).
Ставити за мету виконання ранньої некректомії в разі, якщо неможливо уникнути формування відкритого живота для лікування компартмент-синдрому або вісцеральної ішемії (рівень 1А).

Терапія хворих із сформованим відкритим животом

Рекомендовано широко застосовувати терапію негативним тиском при формуванні відкритого живота (рівень 1В).
Лапаростому для проведення терапії негативним тиском бажано зменшити шляхом поодиноких фасціальних швів (рівень 2В).
Повторний огляд черевної порожнини у хворого із сформованим відкритим животом має проводитися не раніше ніж за 24–48 год від попереднього огляду, а також слід максимально скоротити сам час огляду в разі розвитку гемодинамічної нестабільності пацієнта (рівень 1С).
Стратегія формування відкритого живота при лікуванні хворих на гострий панкреатит повинна передбачати раннє фасціальне/або абдомінальне закриття черевної порожнини. За критерії закриття лапаростоми необхідно брати: стабільний стан хворого, відсутня необхідність поточного огляду черевної порожнини, відсутні некротичні вогнища, вогнища хронічного бактеріального інфікування, стабільний стан кишечнику та відсутність компартмент-синдрому (рівень 1B).

Читайте також матеріал про діагностику та лікування при тяжкій формі гострого панкреатиту.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A. et al. (2019) 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg., 14: 27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0. eCollection 2019.

Олександр Осадчий