Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) розвивається в осіб будь-якого віку після стресової ситуації або події загрозливого чи катастрофічного характеру. Близько 25–30% осіб, які перенесли травматичну подію, можуть зазнати ПТСР.
У дорослих найбільш поширеними симптомами є нав’язливі яскраві сумні спогади (флешбеки), уникання пов’язаних з травмою нагадувань та соціального контакту. Люди з ПТСР часто намагаються викинути з голови спогади, не думати та не говорити про це докладно. З іншого боку, вони можуть надмірно міркувати над питаннями, що заважають їм змиритися з подією: чому це трапилося з ними, як це можна було запобігти або як вони можуть помститися. Їх сон порушується через кошмари, пов’язані з травмою. У дітей, особливо до 8 років, симптоми набувають форми багаторазових переживань досвіду, повторюваних ігор або жахливих снів без усвідомлення змісту.
ПТСР піддається лікуванню навіть в осіб, які багато років тому перенесли травматичну подію, але діагностування цього розладу є складним, оскільки багато пацієнтів уникають говорити про свої проблеми.
У грудні 2018 р. фахівці Національного інституту охорони здоров’я і вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) на своєму офіційному ресурсі опублікували сучасні докази та сформували нові рекомендації щодо виявлення, оцінки та лікування ПТСР у дітей, молоді та дорослих.
Розпізнавання ПТСР
- Пацієнти з ПТСР, включаючи комплексний ПТСР, мають низку симптомів, пов’язаних з функціональними порушеннями:
- повторне переживання;
- уникання;
- надмірне збудження (гіпернастороженість, гнів, дратівливість);
- негативні зміни настрою та мислення;
- емоційне оніміння;
- дисоціація;
- емоційна дисрегуляція;
- міжособистісні труднощі або проблеми у стосунках;
- негативне самосприйняття (відчуття пригніченості, спустошення або обезцінення).
- Травматичні події, які пов’язані з розвитком ПТСР, можуть бути переживаннями чи спостереженнями поодиноких, повторюваних або багаторазових подій, наприклад:
- серйозні аварії;
- фізичне та сексуальне насильство;
- жорстоке поводження, включаючи дитяче або домашнє насильство;
- травма, пов’язана з роботою, включаючи дистанційний вплив;
- травма, пов’язана з серйозними проблемами зі здоров’ям або пологами (наприклад госпіталізація у відділення інтенсивної терапії або смерть новонародженого);
- війна і конфлікт;
- катування.
- При обстеженні на ПТСР необхідно ставити конкретні питання щодо повторного переживання, уникання, надмірного збудження, дисоціації, негативних змін настрою і мислення та пов’язаних функціональних порушень. У пацієнтів із симптомами ПТСР необхідно дізнатися про перенесення однієї або більше травматичних подій, наводячи конкретні приклади.
Проблеми розпізнавання ПТСР у дітей
- Не слід покладатися виключно на батьків або опікунів для отримання інформації, коли є можливість безпосередньо та окремо ставити питання дитині або молодій людині про симптоми ПТСР.
- Якщо дитина перенесла травматичну подію та проходить лікування у відділенні інтенсивної терапії, персонал повинен пояснити батькам або опікунам про нормальні реакції на травму та ризик розвитку ПТСР і коротко описати можливі симптоми (наприклад нічні кошмари, повторювана гра, що має зв’язок з травмою, нав’язливі думки, уникнення ситуацій, які пов’язані з подією, посилення проблемної поведінки, проблеми з концентрацією уваги, гіпернастороженість і проблеми зі сном), та рекомендувати звернутися до сімейного лікаря, якщо симптоми зберігаються протягом 1 міс.
Психологічна терапія для профілактики та лікування ПТСР у дітей та молоді (до 18 років)
Профілактика
- Розглянути проведення активного моніторингу або індивідуальної травмофокусованої когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) протягом 1 міс після травматичної події.
- Розглянути проведення групової травмофокусованої КПТ для дітей та молоді від 7 до 17 років, якщо протягом останнього місяця відбулася подія, що призвела до масштабної спільної травми.
- Групова травмофокусована КПТ для дітей та молоді, які протягом останнього місяця зазнали широкомасштабної загальної травми, повинна:
- базуватися на затверджених рекомендаціях;
- зазвичай тривати від 5 до 15 сеансів;
- надаватися практикуючими фахівцями з регулярною супервізією;
- включати психоосвіту щодо реагування на травму, стратегій управління збудженням і флешбеками та планування безпеки;
- охоплювати формування та обробку травматичних спогадів;
- охоплювати реструктуризацію пов’язаних із травмою значень для особи;
- допомогти подолати уникання.
Лікування
- Розглянути проведення індивідуальної травмофокусованої КПТ для дітей від 5 до 6 років з діагнозом ПТСР або клінічно значущими симптомами ПТСР, які зберігаються понад 1 міс після травматичної події.
- Розглянути проведення індивідуальної травмофокусованої КПТ для дітей і молоді від 7 до 17 років з діагнозом ПТСР або клінічно значущими симптомами ПТСР, які зберігаються в період від 1 до 3 міс після травматичної події.
- Слід запропонувати індивідуальну травмофокусовану КПТ дітям та молоді від 7 до 17 років з діагнозом ПТСР або клінічно значущими симптомами ПТСР, які зберігаються понад 3 міс після травматичної події.
- Індивідуальна травмофокусована КПТ для дітей та молоді повинна:
- базуватися на затверджених рекомендаціях;
- зазвичай тривати від 6 до 12 сеансів, однак більше 12 сеансів за наявності клінічних показань, наприклад, якщо вони перенесли множинні травми;
- надаватися практикуючими фахівцями з регулярною супервізією;
- бути адаптованою під вік та рівень розвитку дитини та підлітка;
- залучати батьків або опікунів, якщо це необхідно;
- включати психоосвіту щодо реагування на травму, стратегій управління збудженням і флешбеками та планування безпеки;
- охоплювати формування та обробку травматичних спогадів;
- охоплювати опрацювання емоцій, що пов’язані з травмою, включаючи сором, провину, втрату і гнів;
- охоплювати реструктуризацію пов’язаних із травмою значень для особи;
- допомогти подолати уникання;
- підготувати їх до закінчення лікування;
- при необхідності включити планування мотиваційних сесій, особливо стосовно значних дат (наприклад річниця травматичної події).
- Розглянути застосування десенсибілізації та репроцесуалізації рухом очей (eye movement desensitisation and reprocessing — EMDR) для дітей і молоді від 7 до 17 років з діагнозом ПТСР або клінічно значущими симптомами ПТСР, які зберігаються понад 3 міс після травматичної події, тільки якщо вони не реагують та не беруть участь у травмофокусованій КПТ.
Медикаментозна терапія для дітей і молоді
Не призначати лікарські засоби для профілактики та лікування ПТСР у дітей і молоді до 18 років.
Психологічна терапія для профілактики та лікування ПТСР у дорослих
Профілактика
Розглянути проведення індивідуальної травмофокусованої КПТ дорослим, які мають гострий стресовий розлад або клінічно значущі симптоми ПТСР та перенесли одну або більше травматичних подій протягом останнього місяця. Вона повинна включати:
- терапію когнітивної обробки;
- когнітивну терапію при ПТСР;
- наративну експозиційну терапію;
- пролонговану експозиційну терапію.
Лікування
- Розглянути проведення індивідуальної травмофокусованої КПТ дорослим, які мають гострий стресовий розлад або клінічно значущі симптоми ПТСР, що зберігаються понад 1 міс після травматичної події. Вона повинна включати:
- терапію когнітивної обробки;
- когнітивну терапію при ПТСР;
- наративну експозиційну терапію;
- пролонговану експозиційну терапію.
- Травмофокусована КПТ для дорослих повинна:
- базуватися на затверджених рекомендаціях;
- зазвичай тривати від 8 до 12 сеансів, однак більше 12 сеансів за наявності клінічних показань, наприклад, якщо вони перенесли множинні травми;
- надаватися практикуючими фахівцями з регулярною супервізією;
- включати психоосвіту щодо реагування на травму, стратегій управління збудженням і флешбеками та планування безпеки;
- охоплювати формування та обробку травматичних спогадів;
- охоплювати опрацювання емоцій, що пов’язані з травмою, включаючи сором, провину, втрату і гнів;
- охоплювати реструктуризацію пов’язаних із травмою значень для особи;
- допомогти подолати уникання;
- зосередитися на відновленні адаптивного функціонування, наприклад робота та соціальні відносини;
- підготувати їх до закінчення лікування;
- за необхідності включити планування мотиваційних сесій, особливо стосовно значних дат (наприклад річниця травматичної події).
- Розглянути застосування EMDR для дорослих з діагнозом ПТСР або клінічно значущими симптомами ПТСР, які зберігаються в період від 1 до 3 міс після травми, не пов’язаної з військовими діями, але якщо особа надає перевагу EMDR.
- Розглянути застосування EMDR для дорослих з діагнозом ПТСР або клінічно значущими симптомами ПТСР, які зберігаються понад 3 міс після травми, не пов’язаної з військовими діями.
- EMDR для дорослих повинна:
- базуватися на затверджених рекомендаціях;
- зазвичай тривати від 8 до 12 сеансів, однак більше 12 сеансів за наявності клінічних показань, наприклад, якщо вони перенесли множинні травми;
- надаватися практикуючими фахівцями з регулярною супервізією;
- включати психоосвіту щодо реагування на травму, стратегій управління стресогенними спогадами та подіями, виявлення та опрацювання цільових спогадів (часто візуальних образів) та формувати альтернативні позитивні уявлення про себе;
- використовувати повторну двосторонню стимуляцію в сеансі (зазвичай із рухами очей) для конкретних цільових спогадів, поки вони не перестануть турбувати;
- включати навчання методам самозаспокоєння та методам управління спогадами, щоб використовувати це під час і між сеансами.
- Розглянути проведення підтримувальної комп’ютеризованої травмофокусованої КПТ для дорослих з діагнозом ПТСР або клінічно значущими симптомами ПТСР, які зберігаються понад 3 міс після травматичної події, якщо вони віддають перевагу очній травмофокусованій КПТ або EMDR, до тих пір, поки:
- вони не мають тяжких симптомів ПТСР, зокрема симптомів дисоціації, та
- вони не піддаються ризику заподіяння шкоди собі чи іншим.
- Підтримувальна комп’ютеризована травмофокусована КПТ для дорослих повинна:
- базуватися на затверджених рекомендаціях;
- зазвичай тривати від 8 до 10 сеансів;
- включати формування та обробку травматичних спогадів; опрацювання емоцій, що пов’язані з травмою, реструктуризацію асоційованих із травмою значень для особи; допомогу подолати уникання; та відновлення адаптивного функціонування (наприклад робота та соціальні відносини);
- включати рекомендації та підтримку практикуючими фахівцями, щоб спонукати пацієнтів завершити терапію, дати зворотний зв’язок з домашніми завданнями та проаналізувати прогрес і результати.
- Розглянути проведення КПТ, спрямованої на специфічні симптоми (порушення сну або гнів) для дорослих із діагнозом ПТСР або клінічно важливими симптомами ПТСР, які зберігаються понад 3 міс після травматичної події, якщо пацієнт:
- не може або не бажає брати участь у травмофокусованій інтервенції або;
- має залишкові симптоми після травмофокусованої інтервенції.
Медикаментозна терапія для дорослих
- Не призначати лікарські засоби, включаючи бензодіазепіни, для запобігання ПТСР у дорослих.
- Розглянути призначення венлафаксину або селективного інгібітору зворотного захоплення серотоніну, такого як сертралін, для дорослих з діагнозом ПТСР, якщо пацієнт надає перевагу медикаментозній терапії. Регулярно переглядати призначене лікування.
- Розглянути призначення антипсихотичних препаратів, таких як рисперидон, як доповнення до психотерапії для лікування дорослих з діагнозом ПТСР, якщо:
- вони мають симптоми та поведінку, що призводять до інвалідності, наприклад тяжке надмірне збудження і психотичні симптоми, та
- їхні симптоми не реагують на інші лікарські засоби або психологічні методи лікування.
Антипсихотичне лікування повинно призначатися та регулярно переглядатися спеціалістами.
Медична допомога пацієнтам з ПТСР та додатковими потребами
- У пацієнтів з ПТСР та депресією:
- як правило, спочатку лікують ПТСР, тому що вираженість депресії часто зменшується при успішному лікуванні ПТСР, але
- рекомендовано розглянути лікування спочатку депресії, якщо вона тяжка та може ускладнити психологічне лікування ПТСР, або існує ризик того, що особа заподіє шкоду собі або іншим.
- Не виключати пацієнтів з ПТСР з лікування коморбідного зловживання наркотиків або алкоголю.
- Для пацієнтів з додатковими потребами, у тому числі з комплексним ПТСР, рекомендовано:
- збільшити тривалість або кількість сеансів терапії відповідно до потреб пацієнта для розвитку довірливих стосунків з ним;
- врахувати безпеку та стабільність особистих обставин пацієнта (наприклад їх житлову ситуацію) та виявити, як це може вплинути на участь у лікуванні та успіх терапії;
- допомогти пацієнту впоратися з будь-якими проблемами, що можуть стати перешкодою для залучення до травмофокусованої терапії, наприклад зловживання наркотичними речовинами, дисоціація, емоційна дисрегуляція, міжособистісні труднощі або негативне самосприйняття;
- планувати будь-яку постійну підтримку, у якій виникне потреба у пацієнта після закінчення лікування, наприклад, щоб стримувати розвиток остаточних симптомів ПТСР чи супутніх захворювань.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2018) Post-traumatic stress disorder. NICE guidelines [NG116], Dec. 5.
Катерина Давіденко
