Тяжка форма гострого панкреатиту: діагностика та лікування

Вступ

У більшості пацієнтів гострий панкреатит (ГП) має легкий перебіг. Однак приблизно у 20–30% пацієнтів розвивається його тяжка форма, яка часто супроводжується поліорганною недостатністю і вимагає інтенсивного лікування, супроводжуючись 15% летальністю. Найбільш поширеною класифікацією ГП є класифікація Атланта, переглянута та доповнена у 2012 р. Вона передбачає поділ перебігу ГП на дві фази: ранню та пізню. Тяжкість стану визначається як легкого, середнього та тяжкого ступеня. Легка форма панкреатиту (інтерстиціальний набряковий панкреатит) не супроводжується розвитком органної недостатності, місцевих чи системних ускладнень і зазвичай завершується одужанням впродовж тижня. Панкреатит помірного ступеня тяжкості супроводжується розвитком тимчасової (до 48 год) дисфункції внутрішніх органів, нетривких місцевих ускладнень або загострення супутніх захворювань. І якщо органна недостатність перманентно супроводжує панкреатит впродовж ≥48 год, картина відповідає тяжкій формі захворювання.

Відповідно до оновленої класифікації Атланта 2012 перипанкреатичний набряк розглядають як гострий некротичний випіт і прихований панкреонекроз. Гострий некротичний випіт формується як вогнище рідинних не однакових за об’ємом скупчень впродовж перших 4 тиж і некротичних тканин у паренхімі підшлункової залози і/або товщі тканини підшлункової залози. Прихований панкреонекроз має сформовану капсулу навколо некротично змінених тканин підшлункової залози і/або перипанкреатичній зоні з чітко сформованою капсулою з ознаками запалення. Процес інкапсуляції триває понад 4 тиж від часу розвитку ГП.

Своєчасне виявлення хворих на ГП тяжкої форми є однією з основних проблем сучасної стратегії лікування. Інфікування підшлункової залози, некротичних вогнищ чи парапанкреатичного простору трапляється приблизно у 20–40% пацієнтів з тяжким ГП і асоційоване із посиленням дисфункції внутрішніх органів. Приєднання інфекції значно погіршує прогноз: органна недостатність спричиняється у 35,2% пацієнтів і завершується летальністю у 19,8% із них. У той час як більшість пацієнтів із стерильним панкреатитом не потребують оперативного втручання, хворим з інфікованим панкреонекрозом зазвичай необхідне хірургічне лікування, яке може бути малоінвазивним або традиційним із застосуванням відкритого хірургічного доступу.

Представлені настанови напрацьовано та узгоджено групою міжнародних експертів на підставі міжнародно погоджених рекомендацій і рекомендовано до широкого клінічного впровадження Всесвітнім конгресом з екстреної хірургії, який відбувся 27–30 червня 2018 р. у м. Бертіноро, Італія. Основні розділи у настановах: діагностика, застосування антибіотиків, лікування у відділенні інтенсивної терапії, особливості хірургічного лікування та відкритий живіт. Матеріал надруковано у виданні «Всесвітній журнал невідкладної хірургії» («World Journal of Emergency Surgery») у 2019 р.

Загальні положення

ДІАГНОСТИКА

Визначення. ГП являє собою захворювання, що характеризується гострим запаленням підшлункової залози і гістологічним руйнуванням ацинарних клітин. Діагноз ГП передбачає наявність щонайменше двох із трьох наступних критеріїв: відповідний біль у животі, біохімічні ознаки панкреатиту (показник сироваткової амілази і/або ліпази має перевищувати верхню межу норми в три рази) і характерні ознаки ГП за результатами візуалізації черевної порожнини.

У більшості пацієнтів (80–85%) ГП має легкий перебіг із тенденцією до повного одужання та летальністю <1–3%; однак у близько 20% хворих патологічний процес характеризується перебігом помірного або тяжкого ступеня із високим рівнем смертності — 13–35%.

Критерії ГП

1. Тяжка форма ГП супроводжується розвитком органної недостатності (серцево-судинної, дихальної та/або ниркової) та високою смертністю. Для визначення ступеня тяжкості ГП необхідно використовувати оновлену класифікацію Атланта та  Детерміновану класифікацію ГП (рівень доказовості 1C; табл. 1).
2. Пацієнти з постійною органною недостатністю при інфікованому панкреонекрозі мають найвищий ризик смерті (1С).
3. Пацієнтів з органною недостатністю в обов’язковому порядку госпіталізують до відділення інтенсивної терапії (1С).

Візуалізація

1. При госпіталізації слід провести ультразвукове обстеження для визначення етіології ГП (стану прохідності жовчовивідних шляхів) (1С).
2. За наявності сумнівів у достовірності ультразвукове обстеження показано виконання комп’ютерної томографії (КТ), яка є процедурою вибору, що забезпечує високу імовірність виявлення характерних ознак наявності або відсутності панкреатиту (1С).
3. Усі пацієнти з тяжкою формою ГП повинні бути обстежені з виконанням КТ, посиленої контрастуванням (КТ+К), або магнітно-резонансної томографії (МРТ). Оптимальний час для першої оцінки КТ+К становить 72–96 год з моменту появи симптомів (1C).
4. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) або ендоскопічне ультразвукове дослідження (УЗД) повинні розглядатися у разі підозри на приховані камені загальної жовчної протоки у пацієнтів із панкреатитом невідомої етіології. МРХПГ має чутливість 97,98% і специфічність 84,4% при виявленні холедохолітіазу і дає змогу у більшості випадків уникати необхідності виконання інвазивної холедохоскопії (1C).

Для визначення ступеня тяжкості ГП рекомендовано користуватися модифікованими рентгенологічними КТ-критеріями, запропонованими E.J. Balthazar у 1990 р. (табл. 2).

Таблиця 2. Модифіковані рентгенологічні КТ-критерії для визначення ступеня тяжкості ГП

Лабораторні показники

1. Граничні значення сироваткової амілази і ліпази, як правило, у три рази вищі верхньої межі норми.
2. Підвищення рівня С-реактивного білка ≥150 мг/л на третій день необхідно розглядати як несприятливий прогностичний фактор при тяжкій формі ГП (2А).
3. Гематокрит >44% — незалежний фактор ризику розвитку некрозу підшлункової залози (1B).
4. Сечовина >20 мг/дл виступає як незалежний предиктор підвищення ризику смерті (2B).
5. Прокальцитонін є найбільш чутливим лабораторним тестом для виявлення інфекції підшлункової залози, і його низькі значення в сироватці крові можуть бути показником високої імовірності розвитку інфікованого некрозу (2А).
6. За відсутності каменів у жовчному міхурі на фоні довготривалого вживання алкоголю слід визначати рівень тригліцеридів і кальцію в сироватці крові для виключення алкогольної етіології ГП. При рівні тригліцеридів у сироватці понад 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл) алкогольна етіологія ГП вважається доведеною (2C).

Ідіопатичний панкреатит, або без підтвердженої етіології

У разі розвитку ідіопатичного панкреатиту необхідно виключити у хворого патологію жовчовивідних шляхів та жовчного міхура для запобігання у майбутньому ризику рецидиву захворювання. З цією метою показано виконання не менше двох трансабдомінальних УЗД-обстежень, а при сумнівних показниках додатково виконати МРХПГ і/або ендоскопічне УЗД-обстеження (2B).

Визначення клінічного стану та прогнозування  ризику розвитку несприятливих подій: роль прогностичних шкал ризику

На сьогодні всі існуючі шкали мають приблизно однакову точність визначення ризику розвитку несприятливих подій у хворого на ГП, а також встановлення ступеня тяжкості захворювання. Однак більшість цих шкал оперували таким показником, як частота смертності, що супроводжувала ГП, і на сьогодні є не актуальними, оскільки смертність від захворювання значно знизилася, натомість зросла частота розвитку ускладнень, що не враховують розроблені шкали для прогнозування розвитку подій.

Проте, позаяк не існує золотого стандарту при виборі прогностичної шкали для прогнозування перебігу тяжкого ГП, найбільш відповідною в аспекті простоти і точності можна вважати шкалу BISAP (Bedside index of severity of acute pancreatitis — приліжковий індекс тяжкості ГП — система клінічної оцінки та прогнозування внутрішньолікарняної смертності при ГП; табл. 3). На сьогодні шкали BISAP та APACHE II можуть вважатися надійними, точними і простими у використанні. Їх застосування в повсякденній клінічній практиці здатне допомогти прогнозувати перебіг ГП, розвиток органної недостатність та ризик смерті (1B).

Примітка. При ≥2 балах за шкалою BISAP хворі мають тяжку форму ГП та високий ризик розвитку органної недостатності й смерті.

Визначення потреби та частоти повторної візуалізації черевної порожнини та підшлункової залози

1. У разі встановленого діагнозу тяжкої форми ГП при першочерговому огляді за рентгенологічними ознаками (КТ-індекс тяжкості ≥3) рекомендовано виконати КТ+К-обстеження впродовж наступних 7–10 днів після попередньо проведеного КТ-обстеження (1C).
2. Додаткові КТ+К-обстеження рекомендовано призначати лише у випадку значного погіршання клінічного стану хворого або відсутності прогресу в лікуванні з необхідністю проведення інвазивного втручання (1C).

Така тактика цілком виправдана, оскільки:

• відсутні переконливі свідчення про користь частого КТ-обстеження у плані виявлення нових вогнищ та причини погіршання стану;
• більшість ускладнень виявляються клінічно або мають лабораторне підтвердження;
• клінічні ознаки покращання загального стану мають перевагу перед КТ-картиною, оскільки регрес останньої значно відстає в часі.

Призначення антибактеріальної терапії

А. Профілактичне призначення антибіотиків

Останні дані показали, що профілактичне призначення антибіотики у пацієнтів з ГП не сприяло зниженню частоти смертності або захворюваності. Тому рутинне без обґрунтування профілактичне застосування антибіотиків не рекомендовано для всіх випадків ГП (1А).

Б. Інфікований панкреонекроз

1. Призначення антибіотиків виправдане і рекомендується для лікування інфекційних ускладнень у хворих на ГП! Однак ситуація ускладнюється в разі наявного супутнього загального інфікування або проявів неспецифічного запального процесу, спричиненого розвитком ГП, що ускладнює прийняття рішення про призначення антибактеріальної терапії (2А).
2. Визначення рівня прокальцитоніну в сироватці крові може бути корисним для прогнозування ризику розвитку інфікованого панкреонекрозу (1B).
3. Тонкоголкова аспірація із КТ-контролем могла би значно підвищити рівень діагностики (фарбування за Грамом та чутливість флори), однак її рутинне використання в повсякденній практиці обмежено через значну кількість хибнонегативних результатів (1B).

В. Вибір антибіотика

1. У пацієнтів з інфікованим некрозом підшлункової залози слід використовувати антибіотики, які мають здатність проникати у її тканини та накопичуватися (1B).
2. У пацієнтів з інфікованим панкреонекрозом спектр дії емпіричної антибіотикотерапії повинен охоплювати аеробні та анаеробні штами бактерій, а також грамнегативні й грампозитивні мікроорганізми. Рутинне профілактичне застосування антифунгіцидних препаратів не рекомендується. Наявність у пацієнтів із ГП грибкової інфекції роду Candida лише вказує на підвищений ризик смертності (1B).

Відділення інтенсивної терапії та питання, які потребують вирішення

1. Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії?
2. Коли необхідно проводити інтенсивне лікування та які рідини слід використовувати? Яка оптимальна швидкість інфузії рідини та її контроль? Вибір ліків для лікування хворих у стані шоку.
3. Підхід до контролю болю та вибір знеболювального засобу.
4. Показання до застосування штучної вентиляції легень (ШВЛ).
5. Профілактика розвитку компартмент-синдрому та роль медикаментозної терапії (габексату мезилат та аналоги соматостатину).
6. Ентеральне харчування.

Рекомендації

1. Необхідно налагодити постійний моніторинг за хворим на ГП, виконуючи контроль функції життєво важливих органів, та застосувати інфузійну терапію. У разі сталого розвитку органної дисфункції із розвитком органної недостатності хворий потребує лікування у відділенні інтенсивної терапії (1С).
2. Рання інфузійна терапія необхідна для забезпечення адекватної тканинної перфузії та профілактики порушення гемодинаміки. Слід дотримуватися статусу рідинного балансу, уникаючи стану гіперволемії. Кращою інфузійною рідиною є ізотонічні розчини кристалоїдів (1В).
3. Необхідно проводити адекватне і добре контрольоване знеболення. Даних щодо вибору анальгетиків на сьогодні немає, однак нестероїдні протизапальні препарати необхідно призначати з обережністю у хворих із нирковою дисфункцією. Слід по можливості забезпечити проведення контрольованої хворим анальгезії. Епідуральна анальгезія може застосовуватися як самостійно, так і в комплексі з внутрішньовенним знеболенням. Гідроморфон має пріоритет у призначенні перед морфіном та фентанілом у пацієнтів, яким не налагоджена ШВЛ (1С).
4. ШВЛ показана при розвитку клінічних ознак гіпоксії: тахіпное, задишки при відповідних терапевтичних заходах та інсуфляції О₂. Інтубація необхідна в разі, якщо інші методи допоміжного дихання не дозволяють забезпечити дренування мокротиння із трахеї. При цьому варто налагодити профілактику пошкодження легень (1C).
5.  Пропонується обмеження седації, рідин і вазоактивних препаратів для досягнення реанімаційних цілей при більш низьких нормальних межах. Глибокий седативний ефект і параліч можуть бути необхідні для обмеження внутрішньочеревної гіпертензії, якщо всі інші неоперативні методи лікування, включаючи черезшкірне дренування внутрішньочеревної рідини, є недостатніми, перш ніж виконувати хірургічну декомпресію черевної порожнини (1B).
6. З метою профілактики розвитку компартмент-синдрому необхідно обмежити до мінімального ефективного рівня інфузійну терапію, рівень седації та застосування вазоактивних препаратів. Глибока седація та застосування релаксантів виправдані лише в разі, якщо всі інші заходи профілактики розвитку внутрішньочеревної гіпертензії виявилися неефективними, включно із лапароцентезом, перш ніж ставити питання про хірургічну декомпресію (1B).
7. Специфічних лікарських засобів, які винятково застосовують при ГП, не існує, а лікування передбачає органну підтримку на фоні налагодженого обов’язкового ентерального харчування. Застосування інгібіторів протеолітичних ферментів не виправдане (1A).
8. Налагодження ентерального харчування є виправданим та доцільним і запобігає розвитку транслокації кишкової флори та інфікуванню і недостатності кишкового травлення. Слід уникати одночасного призначення парентерального харчування, однак у разі необхідності забезпечення енергетичних та білкових потреб частково може розглядатися. Для ентерального харчування шлунок та кишечник можуть мати однакове значення, однак кишечник — гірший варіант (1А).

Продовження читайте у наступних публікаціях.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A. et al. (2019) 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg., 14: 27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0. eCollection 2019.

Олександр Осадчий