Хвороба Крона — хронічне імуноопосередковане гранулематозне запальне захворювання шлунково-кишкового тракту, проявами якого можуть бути спастичний біль в животі, гіпертермія, слабкість, зниження апетиту, утворення виразок на шкірі та слизовій оболонці порожнини рота, діарея або запори. Донині причини розвитку вказаного захворювання залишаються недостатньо зрозумілими, а лікування, що дозволяло би досягти повної ремісії, відсутнє. Національним інститутом охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) у травні 2019 р. представлено рекомендації з лікування дітей, підлітків та дорослих з хворобою Крона. Матеріали представлено на офіційному ресурсі NICE.
Індукція ремісії
Монотерапія
- Запропонувати монотерапію препаратом конвенційних глюкокортикостероїдів (преднізолон, метилпреднізолон чи гідрокортизон внутрішньовенно) для ініціації ремісії у пацієнтів з дебютом захворювання або одиничним загостренням захворювання протягом 12 міс.
- Розглянути можливість ентерального харчування як альтернативи застосуванню препарату глюкокортикостероїдів для ініціації ремісії:
- для дітей, зважаючи на ріст та розвиток організму і потенційні побічні ефекти від застосування глюкокортикостероїдів;
- для підлітків, зважаючи на ріст та розвиток організму.
- Розглянути можливість застосування будесоніду у пацієнтів з дебютом захворювання або одиничним загостренням захворювання протягом 12 міс:
- при наявності одного чи декількох вогнищ патологічного процесу в дистальних відділах клубової кишки, висхідної ободової кишки та ілеоцекальній ділянці та
- якщо застосування конвенційних глюкокортикостероїдів протипоказане або пацієнт відмовляється від прийому згаданих препаратів чи відмічено розвиток побічних ефектів від застосування вказаних лікарських засобів.
Роз’яснити пацієнту, що застосування будесоніду є менш ефективним, але прийом препарату може відрізнятися розвитком меншої кількості побічних реакцій.
- Розглянути можливість застосування натрію аміносаліцилату у пацієнтів з дебютом захворювання або одиничним загостренням захворювання протягом 12 міс, якщо застосування глюкокортикостероїдів протипоказане або пацієнт відмовляється від прийому вказаних препаратів чи відмічено розвиток побічних ефектів від застосування вказаних лікарських засобів. Роз’яснити пацієнту, що натрію аміносаліцилат є менш ефективним, ніж конвенційні глюкокортикостероїди чи будесонід, але прийом препарату може відрізнятися розвитком меншої кількості побічних реакцій, ніж глюкокортикостероїдів.
- Не пропонувати лікування будесонідом чи натрію аміносаліцилатом при тяжкому перебігу захворювання чи загостренні патологічного процесу.
- Не пропонувати азатіоприн, меркаптопурин чи метотрексат як монотерапію для ініціації ремісії.
Додаткова терапія
- Розглянути можливість додаткового призначення азатіоприну чи меркаптопурину на тлі лікування препаратом групи конвенційних глюкокортикостероїдів чи будесонідом для ініціації ремісії хвороби Крона, якщо:
- протягом 12 міс спостерігається два чи більше загострень запального процесу чи
- дозування препарату групи глюкокортикостероїдів не може бути знижене.
- Перед початком призначення азатіоприну чи меркаптопурину оцінити активність тіопуринметилтрансферази. Не пропонувати вказані препарати, якщо активність ферменту недостатня (значно низька чи відсутня). Необхідно знизити дозування азатіоприну чи меркаптопурину, якщо активність тіопуринметилтрансферази на рівні нижніх значень норми, але все ж в межах нормальних показників (відповідно до локальних референтних значень).
- Розглянути можливість додаткового призначення метотрексату на рівні з терапією конвенційним глюкокортикостероїдом чи будесонідом для ініціації ремісії у пацієнтів, у яких відмічається непереносимість азатіоприну чи меркаптопурину або при недостатній активності тіопуринметилтрансферази, якщо:
- протягом 12 міс спостерігається два чи більше загострень запального процесу чи
- дозування препарату групи глюкокортикостероїдів не може бути знижене.
- Необхідно здійснювати моніторинг фармакотерапевтичного впливу азатіоприну, меркаптопурину та метотрексату, а також моніторинг нейтропенії в осіб, які приймають азатіоприн чи меркаптопурин навіть при достатній ферментативній активності тіопуринметилтрансферази.
- Перевірити наявність документально затверджених локальних процедур моніторингу безпеки застосування вказаних препаратів.
Інфліксимаб та адалімумаб
- Інфліксимаб та адалімумаб, відповідно до ліцензійних показань, рекомендовано як варіант лікування дорослих з активним перебігом хвороби Крона при відсутності відповіді на стандартну терапію, в тому числі імуносупресивну та/чи лікування глюкокортикостероїдами, або при непереносимості чи наявності протипоказань до традиційного лікування. Інфліксимаб та адалімумаб рекомендовано призначати як плановий курс терапії до настання необхідності проведення хірургічного втручання (як констатація невдалого терапевтичного лікування) чи в період до 12 міс після початку терапії, зважаючи на те, який термін є коротшим. Після цього пацієнти потребують повторного клінічного обстеження для оцінки того, чи є актуальна терапія клінічно прийнятною.
- Вищевказане лікування розпочинати з більш економічно доступного препарату, беручи до уваги витрати на введення препарату, необхідне дозування та вартість однієї дози препарату. Зазначене може бути необхідним для окремих пацієнтів через різницю у способах введення та графіках лікування.
- Перед початком терапії інфліксимабом та адалімумабом варто обговорити варіанти:
- монотерапія одним із препаратів чи
- комбінована терапія (інфліксимаб чи адалімумаб у поєднанні з імунодепресантом).
Попередити пацієнта про невизначеність стосовно порівняльної ефективності та віддалених побічних ефектів монотерапії та комбінованого лікування.
- Інфліксимаб відповідно до ліцензійних показань рекомендовано як варіант терапії пацієнтів з хворобою Крона, що супроводжується активним утворенням фістул та відсутністю відповіді на застосування традиційної терапії, включаючи антибактеріальні препарати, дренування та імуносупресивне лікування, чи за наявності непереносимості чи протипоказань до традиційної терапії. Інфліксимаб рекомендовано призначати як плановий курс терапії до настання необхідності проведення хірургічного втручання (як констатація невдалого терапевтичного лікування) чи в період до 12 міс після початку терапії, зважаючи на те, який термін є коротшим. У подальшому пацієнти потребують повторного клінічного обстеження для оцінки того, чи є актуальна терапія клінічно прийнятною.
- Лікування інфліксимабом та адалімумабом слід продовжувати лише в тому випадку, якщо все ще присутні явні ознаки активного патологічного процесу. Вказане визначається клінічною симптоматикою, біологічними маркерами та додатковими дослідженнями, включаючи за можливості ендоскопію. Необхідно обговорити ризики і переваги продовження лікування з пацієнтами та розглянути можливість відмови від лікування для всіх пацієнтів, у котрих спостерігається стабільна клінічна ремісія. Пацієнтам з тривалим лікуванням інфліксимабом та адалімумабом необхідні регулярні клінічні обстеження, але не рідше 1 разу на 12 міс для оцінки того, чи є актуальна терапія клінічно прийнятною. Для пацієнтів з рецидивом захворювання після проведеної терапії доцільно відновити курс лікування.
- Інфліксимаб відповідно до ліцензійних показань рекомендовано для лікування пацієнтів віком 6–17 років з тяжким активним перебігом хвороби Крона за відсутності відповіді на застосування традиційної терапії, включаючи кортикостероїди, імуномодулятори та терапевтичне харчування, непереносимості або наявності протипоказань до традиційної терапії. Необхідність продовження лікування варто переглядати не рідше 1 разу кожні 12 міс.
- Тяжкий активний перебіг хвороби Крона визначається як тяжкий загальний стан, що супроводжується одним чи декількома симптомами, такими як втрата маси тіла, лихоманка, виражений біль в животі та діарея, як правило, не рідше 3–4 разів на добу щодня. У пацієнтів з тяжким активним перебігом хвороби Крона може спостерігатися поява нових фістул або розвиток позакишкових проявів. Вказане визначення зазвичай відповідає індексу активності хвороби Крона на рівні ≥300 або показникам індексу Харві — Бредшоу ≥8–9.
- Застосовуючи індекс активності хвороби Крона чи індекс Харві — Бредшоу, варто враховувати будь-які фізичні чи сенсорні труднощі у спілкуванні, що могли вплинути на визначення стану, та вносити доречні корективи.
- Лікування інфліксимабом та адалімумабом має проводити клініцист із досвідом застосування препаратів цієї групи та лікування пацієнтів з хворобою Крона.
Устекінумаб та ведолізумаб
- -22. Застосування устекінумабу та ведолізумабу рекомендовано в лікуванні пацієнтів з хворобою Крона середнього ступеня тяжкості та тяжкої активної форми після попередньо проведеного курсу терапії.
Пролонгація періоду ремісії у пацієнтів з хворобою Крона
- Обговорити з пацієнтами із хворобою Крона та особами, що здійснюють догляд (залежно від обставин), можливості контролю патологічного процесу в період ремісії, включаючи як лікування, так і його відсутність. Необхідно акцентувати увагу на таких питаннях, як ризики загострення запалення (на тлі медикаментозної терапії та за її відсутності) та потенційних побічних ефектів медикаментозної терапії.
- Запропонувати пацієнтам проведення колоноскопічного дослідження відповідно до рекомендацій щодо профілактики розвитку колоректального раку: для дорослих осіб з неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона чи аденомами.
Спостереження в період ремісії для осіб, які відмовилися від підтримувальної терапії
- У випадку, якщо пацієнт не бажає продовжувати підтримувальне лікування:
- обговорити та узгодити план наступних дій та клінічних спостережень;
- впевнитися, що пацієнт знає про симптоми, які свідчать про рецидив патологічного процесу та виникнення яких свідчить про необхідність термінової консультації з лікарем (непередбачувана втрата маси тіла, біль в животі, діарея, незадовільний загальний стан здоров’я);
- обговорити важливість відмови від паління.
Підтримувальна терапія для пацієнтів з хворобою Крона
- Як монотерапію для підтримки ремісії рекомендовано обирати азатіоприн чи меркаптопурин при попередньому застосуванні їх із конвенційними глюкокортикостероїдами чи будесонідом для індукції ремісії.
- Розглянути можливість застосування азатіоприну чи меркаптопурину у пацієнтів, які раніше не приймали вказані препарати (особливо у пацієнтів з несприятливими прогностичними факторами, такими як ранній вік початку захворювання, наявність періанальних уражень, застосування глюкокортикостероїдів в дебюті захворювання та тяжкий перебіг початку захворювання).
- Розглянути можливість призначення метотрексату для підтримки ремісії лише у пацієнтів:
- яким було необхідно призначення метотрексату для ініціації ремісії чи
- у яких призначення азатіоприну чи меркаптопурину для підтримки ремісії супроводжувалося непереносимістю згаданих препаратів або
- у яких наявні протипоказання до застосування азатіоприну чи меркаптопурину (наприклад недостатня активність тіопуринметилтрансферази чи епізоди панкреатиту в анамнезі).
- Не призначати конвенційні глюкокортикостероїди чи будесонід для підтримання ремісії.
Підтримання періоду ремісії у пацієнтів з хворобою Крона після оперативного втручання
- Для підтримки періоду ремісії у пацієнтів з ілеоколітом, у котрих протягом останніх 3 міс було проведено повну макроскопічну резекцію (хірургічне видалення ділянок з макроскопічно діагностованими ураженнями), слід розглянути можливість застосування азатіоприну у поєднанні з метронідазолом протягом 3 міс.
- Рекомендовано призначення монотерапії азатіоприном для пацієнтів з непереносимістю метронідазолу.
- Необхідно проводити моніторинг ефектів азатіоприну та метронідазолу, а також скринінг нейтропенії у пацієнтів, які приймають азатіоприн навіть при нормальних рівнях активності тіопуринметилтрансферази.
- Не пропонувати біопрепарати для підтримки періоду ремісії після проведення повної макроскопічної резекції у пацієнтів з ілеоколітом.
- Не пропонувати будесонід для підтримки періоду ремісії після проведення повної макроскопічної резекції у пацієнтів з ілеоколітом.
Хірургічне лікування
Хвороба Крона з ураженням дистальних відділів клубової кишки
- Розглянути можливість хірургічного лікування як альтернативу медикаментозній терапії на ранніх стадіях захворювання у пацієнтів з формою хвороби Крона, обмеженою дистальним відділом клубової кишки, враховуючи наступне:
- переваги та ризики медикаментозного та хірургічного лікування;
- ризик рецидиву після операції;
- індивідуальні переконання чи особисті рішення.
- Розглянути можливість хірургічного втручання на ранніх стадіях захворювання, а також до чи в ранній пубертатний період для дітей та підлітків, у котрих патологічний процес обмежений дистальним відділом клубової кишки, враховуючи наступне:
- відмічається порушення росту та розвитку, незважаючи на оптимальний курс медикаментозної терапії, та/або
- рефрактерний перебіг захворювання.
Стриктури
- Розглянути можливість балонної дилатації, особливо у пацієнтів з одиничними, короткими, прямими та доступними для колоноскопії стриктурами.
- Обговорити переваги та ризики балонної дилатації та хірургічних втручань з приводу стриктур з пацієнтом, особами, які здійснюють догляд за ним, хірургом та гастроентерологом.
- Оцінюючи варіанти можливого лікування, слід враховувати наступні фактори:
- чи є призначене медикаментозне лікування оптимальним;
- кількість, періодичність, об’єм попередніх резекцій та потенціал подібних втручань;
- наслідки синдрому короткої кишки;
- переконання пацієнта та міркування про подальший спосіб життя.
- Впевнитися у доступності абдомінального хірургічного втручання у разі невдалого результату балонної дилатації чи за необхідності усунення ускладнень.
Моніторинг остеопенії та оцінка ризику розвитку переломів
Хвороба Крона є причиною вторинного остеопорозу.
- Не рекомендовано регулярний моніторинг змін мінеральної щільності кісток у дітей та підлітків.
- Розглянути можливість моніторингу змін мінеральної щільності кісток у дітей та підлітків з такими факторами ризику, як низький індекс маси тіла, травматичні переломи, а також повторне чи тривале застосування глюкокортикостероїдів.
Планування сім’ї та вагітність
- Обговорити можливий вплив патологічного процесу при хворобі Крона на перебіг вагітності, включаючи потенційні ризики та переваги терапевтичного лікування, а також можливі наслідки хвороби Крона на зміни фертильності.
- Забезпечити ефективну комунікацію та обмін інформацією між фахівцями первинної ланки, акушером-гінекологом та гастроентерологом протягом періоду медичного спостереження за вагітною з хворобою Крона.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- National Institute for Health and Care Excellence (2019) Crohn’s disease: management. NICE guideline [NG129].
Наталія Савельєва-Кулик
