Вентилятор-асоційована пневмонія в інтенсивній терапії: рекомендації 2019 року

Клінічні рекомендації з призначення антибіотиків у відділеннях інтенсивної терапії підготовлено вченими з відділення пульмонології та порушень сну Інституту медичних наук Індії, відділення нейротравми клініки Ruby Hall (Індія), Індійського товариства медицини критичних станів, Медантського інституту критичних станів і анестезіології (Індія), відділу інтенсивної терапії, критичних станів та болю відділення анестезіології Татського меморіального госпіталю (Мумбаї, Індія) та ін. Матеріали опубліковано в січні 2019 р. в журналі «Indian Journal of Critical Care Medicine». У першій частині рекомендацій ми приділили увагу негоспітальній пневмонії у відділеннях інтенсивної терапії. У цій частині мова йтиме про вентилятор-асоційовану пневмонію.

Які мікроорганізми найчастіше спричиняють вентилятор-асоційовану та госпітальну пневмонію у відділенні інтенсивної терапії та яка їх антибіотикограма?

Положення 1. Вентилятор-асоційована пневмонія та госпітальна пневмонія найчастіше зумовлені грамнегативними паличками, такими як Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, або грампозитивними коками (Staphylococcus aureus). Більшість з цих патогенів є мультирезистентними. Частота специфічних мультирезистентних патогенів, що викликають вентилятор-асоційовану пневмонію та госпітальну пневмонію, може відрізнятися між госпіталями, популяціями пацієнтів, типом пацієнта інтенсивної терапії та змінюється з часом.

Які фактори ризику розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії, спричиненої мультирезистентними патогенами, у відділенні інтенсивної терапії?

Положення 2. До факторів ризику розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії, спричиненої мультирезистентними патогенами, належать вік >60 років, тривалість штучної вентиляції легень ≥7 днів, попереднє застосування антибіотиків за останні 3 міс, наявність тяжкого сепсису або септичного шоку разом з вентилятор-асоційованою пневмонією, гострий респіраторний дистрес-синдром, що передував розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії, ниркова замісна терапія перед вентилятор-асоційованою пневмонією та терапія системними кортикостероїдами.

Якою повинна бути ініціальна комбінація препаратів при емпіричній антибіотикотерапії вентилятор-асоційованої пневмонії у відділенні інтенсивної терапії?

Положення 3. Застосування монотерапії та комбінованої терапії антибіотиками при вентилятор-асоційованій пневмонії дає подібні результати у пацієнтів, які не є в групі ризику щодо мультирезистентних патогенів. Зазвичай використовуються протимікробні агенти, включаючи піперацилін + тазобактам, цефепім, левофлоксацин, іміпенем та меропенем. Серед них карбапенеми мають вищий шанс клінічного лікування, ніж некарбапенеми. При менеджменті вентилятор-асоційованої пневмонії, спричиненої метицилінрезистентним золотистим стафілококом (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA), глікопептиди та лінезолід мають подібні клінічні ефекти; однак лінезолід може бути пов’язаний з більш високою ймовірністю розвитку тромбоцитопенії і побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту.

Рекомендації

Серед пацієнтів з вентилятор-асоційованою пневмонією, які не є в групі високого ризику щодо мультирезистентних патогенів і перебувають у відділеннях інтенсивної терапії з низькою поширеністю MRSA (<15%) і резистентних грамнегативних організмів (<10%), монотерапія антибіотиком, активним проти як метицилінчутливого золотистого стафілококу (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus — MSSA), так і Pseudomonas, є кращою, ніж комбінована терапія (1A).
Серед пацієнтів з вентилятор-асоційованою пневмонією, які мають високий ризик інфікування мультирезистентним збудником або перебувають у відділенні інтенсивної терапії з високою поширеністю MRSA (>15%) і резистентних грамнегативних організмів (>10%), рекомендується використання агента, активного проти MRSA, і щонайменше двох агентів, активних проти грамнегативних організмів, включаючи P. aeruginosa (3A).
Серед пацієнтів з вентилятор-асоційованою пневмонією, які не є у групі підвищеного ризику інфікування мультирезистентним збудником і перебувають у відділенні інтенсивної терапії з високою поширеністю резистентних грамнегативних організмів (>15%), але з низькою поширеністю MRSA (<10%), рекомендується використання двох агентів, активних проти грамнегативних організмів, що включають P. aeruginosa (3A).
Колістин не рекомендується для рутинного використання у якості емпіричного агента при вентилятор-асоційованій пневмонії. Однак він може бути використаний у відділенні інтенсивної терапії, якщо є висока поширеність резистентних до карбапенему Enterobacteriaceae (>20%) (UPP).
У районах з високою ендемічністю туберкульозу використання лінезоліду може бути обмеженим, але можливим, якщо відсутні відповідні альтернативи (UPP).
Фторхінолони та аміноглікозиди повинні застосовуватися з обережністю як монотерапія при вентилятор-асоційованій пневмонії у регіонах з високою ендемічністю туберкульозу (UPP).
У відділеннях інтенсивної терапії, де відомі розподіл збудника та особливості антибіотикорезистентності, емпіричне лікування повинне бути відповідно розроблене та базуватися на факторах ризику конкретного пацієнта щодо інфікування мультирезистентним збудником (UPP).

Коли необхідно призначити антипсевдомонадні препарати при вентилятор-асоційованій пневмонії у відділенні інтенсивної терапії?

Положення 4. Попереднє застосування антибіотиків (найбільш послідовна асоціація), довготривала штучна вентиляція легень і наявність хронічного обструктивного захворювання легень визначені як фактори ризику інфікування мультирезистентною P. aeruginosa.

Рекомендації

Емпіричне лікування з ефективністю проти Pseudomonas має призначатися, якщо існують фактори ризику щодо інфікування мультирезистентною псевдомонадною інфекцією (2А).
У відділенні інтенсивної терапії, де резистентність грамнегативного ізоляту низька (<10% грамнегативного ізоляту, що є стійким до агента, який входить до монотерапії) і у пацієнтів немає факторів ризику антимікробної резистентності, може бути призначений один антипсевдомонадний антибіотик (3А).
У відділенні інтенсивної терапії, де резистентність грамнегативного ізоляту висока (>10% грамнегативного ізоляту, що є стійким до агента, який входить до монотерапії, чи ці дані невідомі), необхідно призначати два антипсевдомонадні антибіотики різних класів (3А).

Якою має бути тривалість антибіотикотерапії при вентилятор-асоційованій/госпітальній пневмонії?

Положення 5. Короткотривалі курси антибіотикотерапії при вентилятор-асоційованій пневмонії пов’язані з суттєво більшою кількістю днів без антибіотиків без явної різниці у тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії чи лікарні, частоти рецидивів вентилятор-асоційованої пневмонії та смертності. Короткі курси лікування асоційовані з підвищенням частоти рецидивів вентилятор-асоційованої пневмонії, що викликана неферментуючими грамнегативними бацилами (non-fermenting gram-negative bacilli — NF-GNB).

Рекомендації

Короткий курс (7–8 днів) антибіотикотерапії необхідно використовувати у разі вентилятор-асоційованої пневмонії з хорошою клінічною відповіддю на лікування (1А).
Більшу тривалість (14 днів) антибіотикотерапії слід розглядати у випадку вентилятор-асоційованої пневмонії, викликаної неферментуючими грамнегативними бацилами або пов’язану з важким імунодефіцитом, структурним захворюванням легень (хронічне обструктивне захворювання легень, бронхоектази, інтерстиціальна хвороба легенів), емпіємою, абсцесом легень, некротизуючою пневмонією і невідповідним препаратом, підібраним для початкової антибактеріальної терапії (3А).

Коли і який препарат необхідно додати проти анаеробного збудника при вентилятор-асоційованій пневмонії?

Положення 6. Частота анаеробних інфекцій — збудників вентилятор-асоційованої пневмонії становить від 2 до 7%. Фактори ризику розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії, спричиненої анаеробами: порушена свідомість, аспіраційний пневмоніт і велика кількість балів за спрощеною шкалою оцінки гострих фізіологічних розладів (simplified acute physiology score — SAPS).

Рекомендації

Емпіричний режим антибіотикотерапії при вентилятор-асоційованій пневмонії не повинен включати препарати проти анаеробних бактерій у рутинній практиці (2А).
При наявності факторів ризику розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії, викликаної анаеробними збудниками, кліндаміцин та метронідазол мають бути додані до емпіричного режиму антибіотикотерапії, якщо вона не включає карбапенеми (меропенем чи іміпенем) чи піперацилін + тазобактам (UPP).
При наявності факторів ризику розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії, викликаної анаеробними збудниками, до емпіричного режиму необхідно додати антибіотики з активністю проти анаеробних патогенів (2В).

Коли призначати атипові агенти при вентилятор-асоційованій пневмонії і який агент краще обрати?

Положення 7. Частота атипових бактерій як збудників вентилятор-асоційованої пневмонії низька (від 5 до 7,5%). Фактори ризику розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії, зумовленої Legionella, є колонізація легіонел у водопостачанні лікарні, тривале застосування кортикостероїдів, цитотоксична хіміотерапія, старший вік, хронічна ниркова недостатність, попереднє застосування антибіотиків, гранулоцитопенія і низька оцінка за шкалою ком Глазго.

Рекомендації

Емпіричний режим антибіотикотерапії вентилятор-асоційованої пневмонії рутинно не повинен включати препарати проти атипових організмів (2А).
При наявності факторів ризику розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії, викликаної атиповими бактеріальними патогенами, необхідно додати препарати проти них до емпіричного режиму (2В).
Препаратами, що мають активність проти атипових збудників при комбінованому режимі антибіотикотерапії, є фторхінолони (левофлоксацин чи моксифлоксацин) чи макроліди (азитроміцин чи кларитроміцин) (UPP).

Чи можна використовувати рівень прокальцитоніну в сироватці крові при деескалації антибіотикотерапії у хворих на вентилятор-асоційовану пневмонію?

Положення 8. Застосування прокальцитоніну для припинення антибіотикотерапії у пацієнтів з вентилятор-асоційованою пневмонією ефективно знижує експозицію антибіотиків без підвищення рівня смертності чи невдач лікування.

Рекомендації

Сироватковий прокальцитонін може бути використаний для припинення застосування антибіотиків у пацієнтів з вентилятор-асоційованою пневмонією за умови, що очікувана тривалість терапії становить 7–8 діб (1B).
Рівні сироваткового прокальцитоніну (разом з клінічною відповіддю) слід використовувати для деескалації антибіотикотерапії при вентилятор-асоційованій пневмонії у специфічних клінічних умовах (імунокомпроментовані пацієнти у тяжкому стані, наявність резистентних патогенів — неферментуючих грамнегативних бацил, початкова невідповідна терапія) (3A).

Які існують підходи до терапії пацієнта з вентилятор-асоційованою пневмонією, що не відповідає на лікування?

Положення 9. Повторна оцінка через 48–72 год після початкового встановлення діагнозу вентилятор-асоційованої пневмонії є найбільш оптимальною. До тих пір зазвичай уже є доступними перші результати мікробіологічних досліджень і згідно з ними можна зробити модифікацію лікування. Оцінка відповіді на лікування має базуватися на клінічних, лабораторних, рентгенологічних та мікробіологічних результатах. Фактори, що пов’язані з невдачею у лікуванні: пов’язані з пацієнтом (похилий вік, імуносупресія, хронічне захворювання легень, потреба у штучній вентиляції легень), бактеріальні (резистентний патоген, опортуністичні патогени), терапевтичні (застосування невідповідних антибіотиків, віддалений початок антибіотикотерапії, недостатня тривалість терапії, субоптимальне дозування, неадекватна локальна концентрація препарату), ускладнення вентилятор-асоційованої пневмонії (абсцес легені, емпієма), інші нелегеневі інфекції чи неінфекційна симуляція пневмонії.

Рекомендації

У разі вентилятор-асоційованої пневмонії, що не відповідає на лікування, повинні бути оцінені інші стани, такі як неінфекційна симуляція пневмонії, пневмонія, зумовлена неочікуваним чи резистентним патогеном, наявність позалегеневих ділянок інфекції, наявність ускладнень пневмонії, а терапевтичні та діагностичні тести мають бути спрямовані на оцінку більш імовірної причини (2A).

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Khilnani G.C., Zirpe K., Hadda V. et al. (2019) Guidelines for Antibiotic Prescription in Intensive Care Unit. Indian J. Crit. Care Med., 23(1): 1–63.

Юлія Кудряшова