Клінічні рекомендації з призначення антибіотиків у відділеннях інтенсивної терапії підготовлені вченими з відділення пульмонології та порушень сну Інституту медичних наук Індії, відділення нейротравми клініки Ruby Hall (Індія), Індійського товариства медицини критичних станів, Медантського інституту критичних станів і анестезіології (Індія), відділу інтенсивної терапії, критичних станів та болю відділення анестезіології Татського меморіального госпіталю (Мумбаї, Індія) та ін. Матеріали опубліковано в січні 2019 р. в журналі «Indian Journal of Critical Care Medicine».
Фармакокінетика та фармакодинаміка
Положення 1. Антибіотики, прийом яких залежить від часу, необхідно призначати у дозах, що забезпечують концентрацію препарату, більшу за мінімальну інгібуючу концентрацію, протягом певного періоду між дозами, що зазвичай становить 40–50% міждозового інтервалу для кращої дії. Безперервна інфузія переважає над розширеною інфузією (від 2 до 4 год) для бета-лактамних антибіотиків, що пов’язано з клінічними перевагами, такими як зменшення часу перебування у лікарні, вартість терапії та смертність. Для ванкоміцину безперервна інфузія асоціюється зі зниженою токсичністю і вартістю терапії, але не знижує показник смертності.
Які збудники найчастіше зумовлюють негоспітальну пневмонію у відділенні інтенсивної терапії у всьому світі?
Положення 2. Streptococcus pneumoniae, грамнегативні палички (у тому числі klebsiella, Haemophilus influenzae), атипові організми (Mycoplasma pneumoniae) і віруси (включаючи грип) є частими причинами негоспітальної пневмонії у відділенні інтенсивної терапії. Staphylococcus aureus, Legionella та Mycobacterium tuberculosis рідше зумовлюють виникнення негоспітальної пневмонії у відділенні інтенсивної терапії. Pseudomonas aeruginosa є дуже важливим патогеном, що спричиняє негоспітальну пневмонію у пацієнтів зі структурними захворюваннями легень. Метицилінрезистентний золотистий стафілокок (methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA) і мультирезистентні грамнегативні організми є відносно рідкісними причинами негоспітальної пневмонії в Індії і пов’язані з такими факторами ризику, як структурні захворювання легень та прийом антибіотиків у анамнезі. Анаеробні організми можуть викликати негоспітальну пневмонію або коінфекцію у пацієнтів з факторами ризику аспірації, такими як похилий вік, зміна свідомості, дисфагія, пухлини голови та шиї. S. pneumoniae залишається чутливим до бета-лактамів і макролідів. Haemophilus influenzae володіє хорошою чутливістю до бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамази та фторхінолонів. Останні дослідження показують зростання поширеності Enterobacteriaceae, що продукують розширений спектр β-лактамаз (extended spectrum β-lactamase — ESBL).
Які фактори ризику розвитку негоспітальної пневмонії, спричиненої мультирезистентним збудником, у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 3. Фактори ризику для мультирезистентних організмів включають вік >65 років, прийом антибіотиків за останні 3 міс, високу частоту антибіотикорезистентності у громаді, госпіталізацію на ≥48 год за останні 3 міс, інфузійну терапію вдома, у тому числі прийом антибіотиків, лікування ран вдома, хронічний діаліз в межах 1 міс, наявність члена сім’ї з мультирезистентним патогеном та постійну імуносупресивну терапію.
Рекомендації
- У всіх пацієнтів, яких госпіталізуються з діагнозом негоспітальної пневмонії у відділення інтенсивної терапії, повинна проводитися оцінка факторів ризику інфікування мультирезистентним збудником (2А).
- Антибіотикотерапія повинна призначатися індивідуально для покриття найчастіших збудників з урахуванням факторів ризику, включаючи Pseudomonas, Enterobacteriaceae, що продукують ESBL або MRSA (3A).
Коли потрібно починати антибіотикотерапію у пацієнтів з негоспітальною пневмонією, котрих необхідно госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії?
Положення 4. Ранній початок антибіотикотерапії асоційований зі зниженням загальної смертності серед пацієнтів з негоспітальною пневмонією, включаючи тяжку пневмонію з сепсисом або септичним шоком.
Рекомендації
- Відповідну антибіотикотерапію потрібно починати якомога раніше у пацієнтів з негоспітальною пневмонією, що були госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії, бажано протягом першої години після отримання необхідних мікробіологічних зразків (3A).
Чи повинні пацієнти з негоспітальною пневмонією отримувати емпіричну антибіотикотерапію чи попередню цільову антимікробну терапію?
Положення 5. Раннє призначення цілеспрямованої антибактеріальної терапії у пацієнтів з тяжкою негоспітальною пневмонією базується на визначенні антигену в сечі та асоціюється з вищою частотою рецидивів без будь-якого позитивного впливу на смертність згідно з проспективними рандомізованими дослідженнями. Ретроспективні дослідження показали зниження смертності зі звуженням антибіотикотерапії, що ґрунтується на результатах з культур респіраторних зразків, культур крові, а також визначення антигенів Legionella та пневмококу у сечі.
Рекомендації
- Емпірична терапія, що є ефективною проти найчастіших етіологічних збудників, повинна починатися при надходженні у відділення інтенсивної терапії у разі тяжкої негоспітальної пневмонії (2А).
- Дослідження, що включають культурування респіраторних зразків (мокротиння, ендотрахеальний аспірат), крові, визначення антигенів пневмококів та Legionella у сечі, може бути проведене для призначення більш точної терапії. Бронхоскопічний бронхоальвеолярний лаваж або забір зразків мокротиння із легень «методом захищеної щіточки», або метод полімеразної ланцюгової реакції для пневмонії вірусної етіології можуть бути проведені для мікробіологічної діагностики на основі конкретного випадку (3А).
Чи комбінована емпірична антибіотикотерапія має переваги над монотерапією у пацієнтів з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 6. Емпірична комбінована терапія охоплює патогени, що найчастіше є причиною негоспітальної пневмонії, покращуючи виживаність без істотного зростання резистентності мікроорганізмів.
Рекомендації
- Пацієнти з негоспітальною пневмонією, яких необхідно госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії, повинні спочатку отримати комбінацію емпіричних антимікробних агентів, ефективних проти найчастіших збудників (2А).
Якою має бути бажана комбінована терапія у пацієнтів з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 7. Для пацієнтів з тяжкою негоспітальною пневмонією, які потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, без факторів ризику інфекції, спричиненої Pseudomonas aeruginosa, комбінація бета-лактамних антибіотиків з макролідами є кращою, ніж бета-лактами з фторхінолонами, в аспекті зниження смертності та зменшення тривалості перебування у лікарні.
Рекомендації
- Для пацієнтів із негоспітальною пневмонією, які потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, непсевдомонадні бета-лактами (цефотаксим, цефтріаксон чи амоксицилін з клавулановою кислотою) плюс макролід (азитроміцин чи кларитроміцин) мають бути препаратами вибору для пацієнтів без факторів ризику інфекції, викликаної Pseudomonas aeruginosa (1А).
- Для пацієнтів з алергією на пеніцилін можуть бути використані респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин чи ципрофлоксацин) та азтреонам (3А).
- Якщо не можна застосувати макроліди, можна призначити фторхінолони, якщо немає клінічної підозри на туберкульоз, після відправлення мокротиння або ендотрахеального аспірату для визначення кислотостійких бактерій і проведення специфічних тестів (3A).
Коли потрібно додати антипсевдомонадний антибіотик у пацієнтів з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії? Які антибіотики є кращими у протидії Pseudomonas aeruginosa?
Положення 8. Для пацієнтів з тяжкою негоспітальною пневмонією, котрих необхідно госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії, фактори ризику інфікування Pseudomonas aeruginosa включають хронічне легеневе захворювання (хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма, бронхоектази), часте системне застосування кортикостероїдів, попередню антибактеріальну терапію, похилий вік, імунодефіцитні стани, ентеральне зондове харчування, цереброваскулярні або кардіоваскулярні захворювання. Антибіотикотерапія в анамнезі є фактором ризику розвитку мультирезистентної псевдомонадної інфекції.
Рекомендації
- Якщо P. aeruginosa є етіологічною причиною пневмонії, необхідно застосовувати антипневмококовий, антипсевдомонадний антибіотик (такий як цефтазидим, цефоперазон, піперацилін + тазобактам, цефоперазон + сульбактам, іміпенем, меропенем чи цефепім) (2А).
- Комбінована терапія повинна розглядатися з додаванням аміноглікозидів або антипсевдомонадних фторхінолонів (наприклад ципрофлоксацин) (3А).
Коли слід додавати антибіотик з активністю проти MRSA до емпіричної терапії?
Положення 9. Факторами ризику розвитку інфекції, спричиненої MRSA, у пацієнтів з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії є: тісний контакт із носієм MRSA або хворим на грип; ув’язнені; професійні спортсмени; новобранці в армії; чоловіки, що займаються сексом з чоловіками; ін’єкційні наркомани; люди, що регулярно користуються сауною, та ті, що недавно застосовували антибіотики. Пневмонію, зумовлену MRSA, слід підозрювати у пацієнтів, що перенесли грип чи в попередньо здорових молодих пацієнтів, за умови наявності кавернозної чи некротизуючої пневмонії у поєднанні зі збільшенням плеврального випоту, масивним кровохарканням, нейтропенією чи еритематозним висипом. Ванкоміцин, тейкопланін, лінезолід і тигециклін є ефективними антибіотиками проти MRSA.
Рекомендації
- Усі пацієнти, що надходять у відділення інтенсивної терапії з позагоспітальною пневмонією, повинні бути оцінені на наявність факторів ризику, пов’язаних з MRSA (3A).
- Якщо підозрюється MRSA, до лікування слід емпірично додати ванкоміцин (1A) або тейкопланін (2А). Лінезолід необхідно застосовувати у випадку непереносимості ванкоміцину, наявності ванкоміцинрезистентного Staphylococcus aureus (vancomycin-resistant Staphylococcus aureus — VRSA ) чи у пацієнтів з нирковою недостатністю (1A).
Коли необхідно додати препарат проти анаеробних збудників до емпіричної антибіотикотерапії у пацієнтів з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 10. Фактори ризику розвитку аспіраційної пневмонії у хворих з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії включають дисфагію, порушену свідомість, кому, аспірацію, що була кимось засвідчена, гнилісні виділення, наявність абсцесу легень, емпієму чи некротизуючу пневмонію.
Рекомендації
- Емпірична антибіотикотерапія з охопленням анаеробних мікроорганізмів необхідна при лікуванні негоспітальної пневмонії за наявності клінічних факторів ризику аспірації чи абсцесу легень, емпієми або некротизуючої пневмонії (2А).
Який антибіотик слід вибрати при анаеробній інфекції у пацієнтів з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 11. Зазвичай емпірична антибіотикотерапія негоспітальної пневмонії у пацієнтів відділення інтенсивної терапії включає такі препарати, як ампіцилін + сульбактам, амоксицилін з клавулановою кислотою, піперацилін + тазобактам і карбапенеми, що відмінно справляються з анаеробами. Кліндаміцин і моксифлоксацин є ефективними у випадку аспірації та абсцесу легень, спричинених анаеробами. Абсцес легень та некротизуюча пневмонія потребують пролонгованого лікування від 4 до 6 тиж.
Рекомендації
- Пацієнтам з негоспітальною пневмонією та ризиком анаеробної інфекції повинні призначатися антибіотики з анаеробною активністю, такі як амоксицилін + клавуланова кислота, кліндаміцин чи моксифлоксацин (1А).
- Можна використовувати піперацилін + тазобактам або карбапенеми для емпіричної терапії негоспітальної пневмонії проти анаеробів, якщо інші не зазначені (3A).
- Тривалість лікування повинна бути індивідуальною відповідно до клінічної відповіді і тяжкості захворювання (3A).
Яка оптимальна тривалість антибіотикотерапії у пацієнтів з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 12. Для пацієнтів із негоспітальною пневмонією існують обмежені докази щодо тривалості лікування, без значного зниження рівня смертності за 7 днів антимікробної терапії при неускладнених випадках. Проте негоспітальна пневмонія, спричинена грамнегативними бактеріями, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. aureus-бактеріємією і L. pneumophila, вимагає продовженого лікування. Некротизуюча пневмонія, абсцес легені, емпієма або позалегеневі інфекційні ускладнення, такі як менінгіт або інфекційний ендокардит, також потребують більшої тривалості лікування.
Рекомендації
- Пацієнти, яких необхідно госпіталізувати у реанімацію, повинні отримувати антибіотики протягом 7–10 днів (2А).
- Пацієнтів з негоспітальною пневмонією, викликаною Pseudomonas, або з аспіраційною пневмонією слід лікувати протягом 14 днів (3А).
- Некротизуюча пневмонія, викликана грамнегативними паличками, MRSA чи анаеробними збудниками, потребує лікування протягом 14–21 дня (3A).
- Тривалість лікування повинна бути індивідуалізованою відповідно до збудника, клінічної відповіді, тяжкості захворювання та наявності ускладнень (3А).
Чи потрібно використовувати показник прокальцитоніну при визначенні тривалості антибіотикотерапії у пацієнтів з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії?
Положення 13. Для деескалації антибіотикотерапії можна використовувати сироватковий рівень прокальцитоніну, що ніяк не підвищує рівень смертності чи частоту рецидивів.
Рекомендації
- Рівні прокальцитоніну в крові можна використовувати разом з клінічними судженнями про деескалацію антибіотиків у пацієнтів з негоспітальною пневмонією у відділенні інтенсивної терапії, які отримували лікування протягом 5–7 днів (1А).
Зверніть увагу на другу частину клінічних рекомендацій: вентилятор-асоційована пневмонія у в інтенсивній терапії.
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
- Khilnani G.C., Zirpe K., Hadda V. et al. (2019) Guidelines for Antibiotic Prescription in Intensive Care Unit. Indian J. Crit. Care Med., 23(1): 1–63.
Юлія Кудряшова
