Кишечные инфекции у детей: дифференциальный алгоритм и протокол лечения
Профессор Татьяна Крючко, заведующая кафедрой педиатрии № 2 Высшего государственного учебного учреждения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», отметила, что ежегодно регистрируется около 1,7 млн случаев детской диареи во всем мире, каждый год от диареи умирает 525 тыс. детей в возрасте до 5 лет. Согласно статистическим данным, в Украине острые кишечные инфекции занимают второе место после острых респираторных вирусных инфекций, ежегодно регистрируется 50–60 тыс. новых случаев заболевания, а умирает от них 20–30 детей.
Как правило, 70% кишечных инфекций представлено вирусной, 20% — бактериальной этиологией. Этиологическая картина бактерий, вызывающих острую диарею, зависит от географического района. Так, в развивающихся странах более полумиллиона младенцев и детей младшего возраста умирают из-за того, что очень рано переносят инфекцию. Холерный вибрион по-прежнему вызывает эпидемии, но наиболее распространенным бактериальным агентом является Shigella, в Европе — Campylobacter, Salmonella spp., энтеропатогенная кишечная палочка. Важно учитывать зависимость от региона и возраста, однако следует помнить, что ≥2 возбудителей являются причиной кишечных инфекций у 34% детей в возрасте до 2 лет.
Т. Крючко отметила, что бактериальные инфекции могут быть связаны с наличием специфических клинических признаков, особенно лихорадки, боли в животе, крови в стуле и лейкоцитов в кале, тем не менее ни один из этих показателей не является надежным для подтверждения бактериальной этиологии. Кроме того, многие дети с бактериальным энтеритом имеют отрицательные культуры кала и, наоборот, нередко определяют множественные бактериальные и вирусные патогены, что затрудняет выявление причинной роли конкретного микроорганизма.
У большинства детей с типичной клиникой острого гастроэнтерита лабораторное обследование не показано, поскольку оно только удорожает установление диагноза и никак не влияет на основное направление терапии. Однако общий анализ крови, определение электролитов в сыворотке крови, копрограмма могут быть полезны для подтверждения/исключения диагноза и определения тяжести болезни. Лабораторная диагностика может быть оправдана у детей, которым требуется внутривенная гидратация или в случае атипичной клинической картины.
Верификация возбудителя показана пациентам с фоновыми состояниями (например иммунный компромисс, рак, воспалительное заболевание кишечника), пациентам с продолжительной диареей (>7 дней), во время вспышек гастроэнтерита, особенно в учреждениях закрытого типа (детский сад, школа, лагерь), при затруднениях в установлении диагноза (острый гастроэнтерит или колит).
Протокол обследования детей с затяжной диареей включает копрограмму, посевы кала, поиск паразитов и кишечных вирусов. Для некоторых патогенов более важно идентифицировать токсины, чем сами организмы, как, например, в случае энтеротоксигенной кишечной палочки. Световая микроскопия — традиционный метод диагностики кишечных паразитов. Более чувствительные и специфические методы — иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция — используются для выявления простейших в пробах фекалий. Серологические тесты не рекомендуются для установления этиологии инфекционной диареи или кишечной лихорадки, но могут быть рассмотрены для людей с постдиарейным гемолитико-уремическим синдромом.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показаниями к назначению антибактериальной терапии при инвазивных инфекционных диареях являются гемоколит, шигеллез (независимо от возраста), при секреторных инфекционных диареях — холера, паразитарные диареи независимо от возраста ребенка и тяжести заболевания. Антибиотики также рекомендованы при тяжелых и среднетяжелых формах заболевания, детям в возрасте до 3 мес, детям с иммунодефицитными состояниями, находящимися на иммуносупрессивной терапии или длительной кортикостероидной терапии, детям с гемолитическими анемиями, при наличии вторичных бактериальных осложнений.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, при диарее не рекомендовано применять метронидазол, тетрациклин, хлорамфеникол, амоксициллин, сульфаниламиды, нитрофураны системного действия, аминогликозиды, цефалоспорины I–II поколения. Для лечения детей с инфекционными диареями рекомендованы цефалоспорины III поколения. Показано, что цефиксим обладает бактерицидным действием в отношении основных возбудителей острых кишечных инфекций у детей, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (биодоступность 40–50% в сыворотке крови достигается через 4 ч), 50% введенной дозы цефиксима не всасывается и создает высокие концентрации в кишечнике. По мнению докладчика, данный препарат является препаратом выбора у детей с кишечными инфекциями.
Патогенетическая терапия при остром диарейном синдроме
Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, подчеркнула, что диарея является одной из наиболее распространенных педиатрических проблем. В соответствии с данными экспертов ВОЗ, у детей в возрасте младше 5 лет ежегодно отмечается 1,7 млрд эпизодов диареи, что приводит к 124 млн посещений клиник и 9 млн госпитализаций. Смертность от острого гастроэнтерита среди детей во всем мире составляет 15% всех случаев смерти детей, причем >98% этих летальных исходов приходится на развивающиеся страны.
О. Белоусова напомнила, что согласно трактовке ВОЗ, диареей считают ≥3 эпизода послабления стула (неоформленный или жидкий стул) по сравнению с предыдущим 24-часовым периодом, при этом эпизодом считается послабление стула в течение ≥1 дня, а его окончанием — по крайней мере 2 дня после его нормализации. Следует помнить, что частый, но оформленный стул и неоформленный, «пастообразный» стул у детей, находящихся на грудном вскармливании, диареей ни в коем случае не считается.
Традиционно определение типов диареи основывается не на этиологии развития, а на продолжительности симптомов, однако правомочность употребления терминов «стойкая», «хроническая», «продолжительная» диарея периодически оспаривается теми или иными авторами. Выделяют острую (≥7 дней), продолжительную или затяжную (>7, но <14 дней) и хроническую или стойкую (>14 дней) диарею. Любой из этих типов диареи требует пристального внимания врача.
О. Белоусова отметила, что каждый врач, приступающий к обследованию пациента с диареей, должен помнить о необходимости решения нескольких задач. В частности, следует определить тип диареи — хроническая (чаще всего имеет неинфекционную природу, вызвана органическим или функциональным заболеванием) или острая (требует исключения инфекционного происхождения, определения вирусной или бактериальной природы происхождения). Диарея, обусловленная органическим заболеванием, может отмечаться в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только днем, является отличительным признаком функционального происхождения. Следует также определить, есть ли непосредственная угроза для жизни больного, не является ли эта диарея отражением острой хирургической патологии (острые хирургические заболевания брюшной полости, такие как дивертикулез, аппендицит, аднексит, панкреатит, могут сопровождаться диареей). Важно и выявление наличия и степени выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих неотложной терапии.
Согласно рекомендациям Европейского общества педиатрических гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition — ESPGHAN), анализы крови и кала для определения инфекционных организмов не являются необходимыми при легкой и среднетяжелой формах острой водянистой диареи у пациентов, поскольку лечение в любом случае будет проводиться на основании клинических проявлений. В рекомендациях ВОЗ указано, что при остром гастроэнтерите и колите поддержание адекватного внутрисосудистого объема и коррекция жидкостных и электролитных нарушений более приоритетны, чем выявление возбудителя.
Показаниями к госпитализации при инфекционной диарее у детей являются:
- невозможность обеспечить надлежащий уход на дому;
- недостаточный эффект от амбулаторного лечения в течение 48 ч;
- отсутствие эффекта от оральной регидратации;
- эпидемиологические показания;
- лихорадка >38 ˚С для детей в возрасте <3 мес или >39 ˚С — для детей в возрасте 3–36 мес;
- видимая кровь в кале;
- упорная (повторная) рвота;
- клиника обезвоживания;
- выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
- ранний возраст пациента (<2–6 мес или <8 кг массы тела);
- недостаточность функции органов;
- отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания);
- изменение психического состояния;
- клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики.
Младенцев или детей ясельного возраста необходимо направить на обследование в случае, когда возраст ребенка <2 мес, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (например сахарного диабета или почечной недостаточности), при стойкой рвоте, диарее с большим объемом стула (≥8 эпизодов в сутки), а также, когда члены семьи сообщают о наличии у ребенка симптомов тяжелой дегидратации. Во всех этих случаях, согласно международным рекомендациям, ребенок подлежит немедленной госпитализации, в остальных (если нет ни одного из вышеперечисленных симптомов) — возможно проведение телефонной консультации.
При остром диарейном синдроме ВОЗ считает абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий — оральной регидратации и диетотерапии (применение добавок цинка (10–20 мг/сут в течение 10–14 дней, оптимально — 6 нед), уменьшающих продолжительность диареи на 25% и объем кала — на 30%). В соответствии с консенсусом ESPGHAN (2014) у детей данная терапия дополняется применением энтеросорбентов (диосмектит), пробиотиков (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB), рацекадотрила.
О. Белоусова отметила, что в 2019 г. вышли совместные рекомендации ESPGHAN и Европейского общества педиатрических инфекционных болезней (European Society for Paediatric Infectious Diseases — ESPID), в которых указано, что основным методом лечения является пероральная регидратация гипоосмолярными растворами. Продолжительность диарей может уменьшить терапия с применением Lactobacillus rhamnosus GG или Saccharomyces boulardii, целесообразно назначение диосмектита, рацекадотрила и препаратов цинка (в странах с дефицитом этого микроэлемента). Антибактериальные препараты не показаны, поскольку они увеличивают продолжительность диареи. Так, в соответствии с рекомендациями ESPGHAN, ведение пациентов с водянистой диареей без применения антибиотиков вполне оправдано, а назначение антибактериальной терапии по поводу сопутствующей бактериальной инфекции не влияет на сроки купирования гастроэнтерита. Антибактериальная терапия может быть показана только в тяжелых случаях шигеллеза, сальмонеллеза, а также при инфекции, вызванной Campylobacter. Следует помнить, что при остром диарейном синдроме у детей ни в коем случае не следует назначать противорвотные, противодиарейные средства, препараты висмута, активированный уголь, пребиотики, нифуроксазид.
Острые кишечные инфекции у детей: особенности диетотерапии и лечения
Елена Няньковская, профессор кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого, обратила внимание на то, что в Европе каждый ребенок в возрасте до 3 лет переносил хотя бы 1–2 эпизода острой диареи в год. Самой частой причиной острого гастроэнтерита является ротавирус, наиболее распространенным бактериальным агентом — Campylobacter или Salmonella spp. (в зависимости от страны). При наличии ротавирусной инфекции до 81% детей нуждаются в госпитализации.
Е. Няньковская напомнила, что для вирусной диареи характерно наличие респираторных симптомов и рвоты, а для бактериальной — высокая температура тела (>40 ˚С), кровь в кале, боль в животе, поражение центральной нервной системы.
Говоря о диетотерапии, докладчик обратила внимание на то, что у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании, следует его продолжить, сократив объем на 1–2 кормления. При искусственном вскармливании кормление также следует продолжить, уменьшив объем на 1–2 кормления, а также перевести ребенка на безлактозные смеси на 2 нед. Показано, что безлактозные смеси при острых кишечных инфекциях уменьшают длительность диареи приблизительно на 18 ч. Данные Кокрейновского обзора свидетельствуют о том, что безлактозная диета уменьшает длительность диареи и рвоты, снижает потребность в регидратационной терапии. У детей старшего возраста из рациона питания следует исключить жирную, жареную еду, молочные продукты (обязательно!), им показана безлактозная/низколактозная диета, легкие нежирные овощные блюда (например тертые яблоки, морковный суп).
При острых кишечных инфекциях рекомендована оральная регидратация (только в крайних случаях возможно внутривенное введение жидкости). В качестве дополнительной терапии могут применяться пробиотики, содержащие штаммы с доказанной эффективностью. Согласно рекомендациям ESPGHAN, это могут быть Lactobacillus rhamnosus GG или Saccharomyces boulardii. В частности показано, что применение симбиотика, содержащего в своем составе Lactobacillus rhamnosus GG, снижает среднюю частоту испражнений уже на второй день приема и уменьшает длительность диареи на 4 дня.
Ротавирусная инфекция в практике семейного врача
Профессор Светлана Доан, проректор по научно-педагогической работе и последипломному образованию Киевского медицинского университета, отметила, что в этиологической структуре острых кишечных инфекций 27–30% занимает ротавирусная инфекция, являющаяся причиной нозокомиальных инфекций (особенно у детей раннего возраста) и важным фактором формирования соматической патологии (дисбактериоз, хронический энтероколит, гепатит, панкреатит). Согласно данным официальной статистики, в Украине отмечается тенденция к повышению заболеваемости ротавирусной инфекцией, особенно среди старших возрастных групп (14–17 лет).
С. Доан обратила внимание на то, что ротавирус поражает зрелые энтероциты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (патологический процесс, вызванный ротавирусной инфекцией, касается поверхностных структур слизистой оболочки). При правильно проведенном лечении возможно восстановление слизистой оболочки.
Известно, что ротавирус вызывает острый гастроэнтерит, при диагностике которого важно учитывать изменение консистенции испражнений, а не их кратность. До сих пор не установлено, почему белок NSP4, являющийся одним из важных факторов возникновения диареи, проявляет такую выраженную токсичность у детей. Экспериментально доказано, что введение белка NSP4 вызывает патологические изменения именно у новорожденных, при этом не влияет на взрослых. Поэтому, по мнению докладчика, проблема ротавирусной инфекции крайне важна для новорожденных, поскольку они имеют еще не сформировавшийся биоценоз, а их иммунная система находится в состоянии физиологической депрессии.
Согласно международным рекомендациям, первой помощью при вирусной диарее является оральное пополнение жидкости (поить ребенка следует многократно маленькими дозами). Антибиотики не рекомендованы, их назначение возможно только при наличии клинических показаний. Пробиотические препараты могут быть предложены для уменьшения тяжести и длительности симптомов у иммунокомпетентных взрослых и детей с инфекционной или антибиотикоассоциированной диареей (слабой, средней тяжести).
С. Доан отметила, что результаты метаанализа проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности применения пробиотиков, содержащих Bacillus clausii, являющихся эффективным терапевтическим средством при острой детской диарее с хорошим профилем безопасности.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
Марина Колесник,
фото автора
